经侧裂入路开颅血肿清除术治疗基底节区脑出血疗效观察

陈东甫

（河南省长垣市人民医院神经外科 长垣 453400）

高血压基底节区脑出血（Hypertensive Basal Ganglia Hemorrhage, HBGH） 为临床常见脑血管疾病，具有发病急骤、病情重、致残率高等特点，患者临床多表现为恶心、呕吐、昏迷等症状，严重者会出现脉搏减慢、呼吸障碍、中枢性衰竭等，严重危及患者生命安全[1～2]。骨瓣开颅颞中回入路手术为临床针对HBGH 患者的常用治疗手段，可有效清除血肿，但对机体产生创伤较大，术后易引发肺部感染、癫痫、脑疝等并发症，影响预后。近年来，随医疗技术不断发展，显微技术已逐步应用于临床神经外科开颅手术中， 显微镜下经侧裂入路开颅血肿清除术（Craniotomy to Clean Hematoma, CCH） 具有创伤小、准确性高等优势[3]。本研究旨在探究显微镜下经侧裂入路CCH 治疗HBGH 的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018 年6 月～2020 年5 月我院收治的100 例HBGH 患者，按手术方案不同分为A 组和B 组，各50 例。A 组女21 例，男29 例；年龄44～77 岁，平均（60.48±5.26）岁；病程1～5 h，平均（3.29±0.67）h；身体质量指数19.3～27.4 kg/m2，平均身体质量指数（22.46±1.13）kg/m2。B 组男28 例，女22 例；年龄43～77 岁，平均（61.08±5.21）岁；病程1～5 h，平均（3.35±0.61）h；身体质量指数18.9～27.6 kg/m2，平均身体质量指数（22.73±1.04）kg/m2。两组基线资料（年龄、性别、病程、身体质量指数）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 纳入排除标准（1）纳入标准：经MRI、头颅CT、DSA 等检查确诊为HBGH；符合手术指征；患者家属知情本研究，签署知情同意书。（2）排除标准：伴呼吸衰竭；有精神疾病史；患颅内肿瘤；合并严重器质性疾病、血液系统疾病；双侧瞳孔散大。

1.3 手术方法两组均行气管插管全麻，术后即刻及术后12 h 复查CT，了解血肿清除情况及再出血情况，并予以常规抗感染、脱水降颅压、维持水电解质平衡、营养支持等综合处理。

1.3.1 A 组接受显微镜下经侧裂入路CCH 治疗。颞骨处钻孔，以铣刀作直径3～5 cm 骨瓣，悬吊硬脑膜，并予以125 ml 20%甘露醇注射液（国药准字H51022149）静滴；切开硬脑膜（十字型），在显微镜辅助下将基底池打开，释放脑脊液，松解蛛网膜（外侧裂中上部），将血管分离；打开侧裂池，显露大脑中动脉及下方岛叶前外侧，切开岛叶皮层1.0～1.5 cm（要求选择无血管区），将血肿吸出（多角度实施）；电凝止血，同时以生理盐水冲洗，分层关颅，引流管放置于硬膜外。

1.3.2 B 组接受骨瓣开颅颞中回入路手术治疗。作10～15 cm 额颞切口（马蹄形），骨瓣9 cm×10 cm，经颞中回入路，确认血肿腔，清除血肿原则同A组，减张修补缝合，常规留置引流管。

1.4 观察指标（1）围术期指标：手术时长、住院时长、术中失血量、术后昏迷结束时间。（2）血肿清除率。（3）术后3 个月以日常生活能力评估疗效，Ⅴ级：植物生存；Ⅳ级：意识清楚，但需长期卧床；Ⅲ级：可拄拐行走；Ⅱ级：可独立生活；Ⅰ级：日常生活完全恢复。（4）术后并发症发生率，包括消化道出血、肺部感染、癫痫、脑疝、术后再出血。

1.5 统计学分析采用软件SPSS22.0 分析数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，等级资料进行Ridit 分析，采用U检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标对比与B 组对比，A 组术后昏迷结束时间、手术时长、住院时长较短，术中失血量较少（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标对比（ ±s）

表1 两组围术期指标对比（ ±s）

组别 n 手术时长（min）术后昏迷结束时间（h）A 组B 组住院时长（d）术中失血量（ml）50 50 tP 105.62±23.77 142.83±27.62 7.221＜0.001 17.81±4.62 24.37±5.06 6.770＜0.001 94.82±20.56 276.54±45.15 25.901＜0.001 6.12±2.56 8.94±2.65 5.412＜0.001

2.2 两组血肿清除率对比A 组血肿清除48 例，血肿清除率为96.00%（48/50）；B 组血肿清除40例，血肿清除率为80.00%（40/50）。与B 组比较，A组血肿清除率明显更高（χ2=6.061，P=0.014）。

2.3 两组疗效对比A 组疗效优于B 组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组疗效对比[例（%）]

2.4 两组并发症发生率对比与B 组对比，A 组术后并发症总发生率较低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生率对比[例（%）]

3 讨论

HBGH 为临床常见神经外科疾病，多是由于情绪激动、过度体力劳动、脑力劳动及其他因素导致血压剧烈升高，造成脑血管发生破裂出血所致，其中以豆纹动脉破裂最为多见[4～5]。HBGH 发病凶险且急骤，发病20～30 min 即会形成血肿，严重者可造成死亡[6]。因此，临床应采取积极有效措施，以控制病情进展。

临床针对HBGH 患者多以骨瓣开颅颞中回入路手术治疗，该术式可于直视下将血肿清除，但医源性损伤相对较大，易对机体正常脑组织产生一定程度的损伤，进而易引发癫痫等后遗症发生。与骨瓣开颅颞中回入路手术治疗HBGH 相比，显微镜下经侧裂入路CCH 具有以下几点优势：（1） 外侧裂入路，经脑组织自然间隙进至血肿腔，与其中心区域更接近，利于缩短术中操作路径，加之显微镜放大功能，可使术野更加清晰，更利于术者操作，进一步缩短手术时长[7]；（2）利用显微镜放大功能，术野更加清晰，更利于清除血肿，且更易找出出血责任血管，更利于精准止血，减少术后并发症发生；（3）通过脑组织自然间隙进入血肿腔，加之显微镜辅助，可有效避免对传导纤维束及颞叶产生损伤，减少脑压板对脑组织长时间牵拉，进而有效避免加重脑组织损伤及神经功能损伤，减少医源性损伤，更利于患者术后快速恢复[8～9]。本研究结果显示，与B 组对比，A 组术后昏迷结束时间、手术时长、住院时长较短，术中失血量较少，血肿清除率明显更高（P＜0.05）；A 组疗效优于B 组（P＜0.05）；与B 组对比，A 组术后并发症总发生率较低（P＜0.05）。可见显微镜下经侧裂入路CCH 治疗HBGH 在缩短手术时长方面更具优势，且更能有效清除血肿，减少术中失血量，降低并发症发生风险，更利于患者术后身体恢复，提高疗效。但行显微镜下经侧裂入路CCH 时仍需注意该术式操作相对复杂，对施术者技术要求较高。此外，该术式不适用于血肿量＞70 ml、颅内压严重升高者，因上述类型患者外侧裂分离较困难，易对脑组织在成牵拉性损伤，应严格掌握适应证。

综上所述，显微镜下经侧裂入路CCH 治疗HBGH 能有效提高手术疗效，具有出血少、手术时长短、术后恢复快、血肿清除率高、并发症少等优势，值得临床推广。