C3椎板切除与改良Y型骨板固定颈椎单开门术后活动度及曲度的对比研究

刘 通，周育巧，许 强，赖仲宏，陈 宇，朱文清，赖金良，陈金财，姬广林

（1.赣南医学院2019级硕士研究生；2.赣南医学院2018级硕士研究生；3.赣南医学院第一附属医院骨科，江西 赣州 341000）

颈椎后路单开门椎管扩大成形术由于其操作安全、脊髓减压彻底和远期疗效满意，常被用作多节段脊髓型颈椎病（Multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM）的有效治疗方法［1］。通过扩大后方的椎管，并利用颈椎生理曲度形成的“弓弦效应”使脊髓向后漂移，间接的避免了前方的致压物，同时可直接切除脊髓后方肥厚或骨化的黄韧带。但也出现了一些术后并发症如颈椎活动度（Cervical spine range of motion，CROM）降低、颈椎后凸畸形、C5神经根麻痹和轴性症状（Axial symptoms，AS）［2-4］。目前普遍认为颈后路术后曲度及活动度的丢失是由于后路手术致颈椎后韧带-肌肉复合体损伤所引起。因此有学者提出切除C3椎板并保留C2～C3之间的韧带肌肉复合体的单开门术式能更好地维持术后CROM及生理曲度，减少术后AS的发生［5-6］。单开门术有丝线悬吊法、锚定法、微型钛板以及改良Y型纳米骨板固定法，以羟基磷灰石为主的改良Y型纳米骨板因其具有良好生物相容性、骨传导性、成骨诱导性及生物力学特性而被大多数脊柱外科医师所接受［7］。国内已有文献报道了改良Y型纳米骨板应用于颈后路单开门椎板成形的良好临床效果［8］。为此，本研究将C3椎板切除、C4～C6或C4～C7颈后路单开门改良版Y型纳米骨板固定椎板成形术与传统C3～C6或C3～C7单开门术治疗MSCM的术后神经症状改善情况、颈椎曲度以及活动度等相关指标进行观察对比分析，并探讨其临床意义。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料选取2015年9月至2019年9月因MCSM入院手术治疗的患者进行研究，69例患者均获得完整随访，其中男36例、女33例，平均年龄（58.9±11.9）岁，该研究将接受C3椎板切除、C4～C6或C4～C7单开门并应用改良Y型纳米骨板固定的病例设为A组，将接受C3～C6或C3～C7改良Y型纳米骨板固定的病例设为B组。A组33例，男19例、女14例，平均年龄（58.6±10.4）岁，C3～C6节段23例，C3～C7节段10例，随访时间（37.1±12.3）月。B组36例，男21例、女15例，平均年龄（58.8±10.9）岁，C3～C6节段22例，C3～C7节段14例，随访时间（35.1±11.6）月。两组开门材料均为改良Y型纳米骨板（中国，四川，纳艾康）（图1B）。纳入标准：①有明确的颈脊髓功能障碍所致的症状及体征；②影像学检查确诊MCSM［累及节段≥3个的颈椎间盘突出（Cervical disc herniation，CDH）、后纵韧带骨化（Ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）或颈椎椎管狭窄（Cervical spinal stenosis，CSS），且其中包含C3节段的病变］；③无颈部手术史；④随访时间≥12个月；⑤术者均来自同一医疗团队。排除标准：①影像学资料显示术前仅单个或2个节段的脊髓受压；②合并颈椎骨折、肿瘤、感染等；③术前诊断有颈椎后凸畸形或不稳；④依从性差者或伴有精神疾病，不能按时完成随访；⑤合并有影响术后效果评定的疾病者（如多发性骨折、骨质疏松、较为严重的心肺功能障碍等）。

1.2 手术方法两组患者均采用气管插管全麻，取俯卧位后Mayfield头架固定头部（图1A），同时调整头架使其颈部屈曲。消毒、铺巾后，选用颈后正中入路，以C2棘突为解剖标记后，分别确认C3～C7棘突后，切开皮肤、皮下及筋膜层，A组C3椎板采用Shiraishi法［5］显露，先用高速磨钻将C3棘突从中间劈开，从棘突两侧根部切除C3棘突，骨膜下缓慢剥离直至完全显露出两侧C3椎板，术中注意保护颈半棘肌在C2棘突上的肌止，最后用咬骨钳潜行咬除C3椎板及C2～C3椎间的黄韧带；C4～C6或C4～C7依次行椎板单开门固定成形，内植物为改良Y型纳米骨板。B组按传统Hirabayashi法［9］剥离暴露，C3～C6或C3～C7椎板行单开门椎管扩大成形，即高速磨钻备好门轴及开门侧骨槽，翻转椎板后用改良Y型纳米骨板固定成形，一端用螺钉将骨板固定于侧块后，另一端Y型开口卡压在开门椎板中并用2枚螺钉固定。完成后彻底冲洗伤口，置1枚引流管，逐层缝合。术后两组常规应用抗生素预防感染（24 h后停用），并予补液、止痛、护胃等对症支持处理。两组换药1次/2日，待引流量＜30 mL·（24 h）-1后将引流管拔除，患者可佩戴颈托尽早下地活动并进行影像学检查，术后7～10 d行颈部肌肉功能锻炼，术后颈托固定4 w。

图1 术前准备及植入材料

1.3 手术相关指标观察分别记录两组患者的手术时间、术中失血量、术后引流量和住院天数。

1.4 颈椎活动度及曲度的指标观察分别于术前、术后6个月、术后1年及末次随访采用X线检查测量CROM、颈椎生理曲度，CROM为颈椎侧位片上C2和C7椎体后缘过屈连线的夹角α与过伸夹角β之和。颈椎生理曲度分别用C2～C7椎体Cobb角、颈椎曲度指数（Cervical curvature index，CCI）、颈椎曲度丢失（Loss of cervical spine curvature，LCL）表示（图2）。CCI为C2和C7椎体后下缘的连线（C线），C3～C6各椎体后下缘到A线的垂线依次记作c1、c2、c3、c4，CCI等于c1～c4之和与C值的百分比［CCI=（c1＋c2＋c3＋c4）/C×100%］，CCI是唯一用比值反映颈椎曲度的方法；颈椎曲度丢失值（LCL）＝（术前C2～C7Cobb角）－（末次随访C2～C7Cobb角）。

图2 手术前后影像学比较

1.5 术后并发症观察分别于术后3个月观察AS、C5神经根麻痹、术后切口感染及术后螺钉松动发生情况。AS是指术后颈部或肩胛上区域周围出现疼痛、僵硬或酸胀；C5神经根麻痹定义为C5神经所支配的肱二头肌和三角肌术后出现肌力的下降。

1.6 神经功能恢复情况评价分别于术前、术后6个月及末次随访统计颈背部视觉模拟评分（VAS）、日本骨科协会评分（mJOA），并计算其改善率=（术后mJOA－术前mJOA）/（17－术前mJOA）×100%。

1.7 统计学方法采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内手术前后对比使用配对样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较两组患者性别、年龄、病变累及节段、病因和随访时间等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组手术相关指标比较两组术后引流量、住院天数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但A组手术时间和术中失血量多于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组手术相关指标比较

2.3 颈椎活动度及曲度的指标比较A组术后6个月、术后1年及末次随访的颈椎活动度及CCI均大于B组（P＜0.05），且两组组内术后6个月、术后1年及末次随访CROM及CCI逐渐降低（P＜0.05）；A组术后1年和末次随访的C2～C7Cobb角均大于B组（P＜0.05），而术后6个月差异无统计学意义（P=0.05）；两组组内术后6个月、术后1年C2～C7Cobb角呈下降趋势（P＜0.05），而末次随访和术后1年的C2～C7Cobb角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组活动度丢失值、LCL及CCI丢失率均小于B组（P＜0.05）（表3）。

表3 两组术前、术后颈椎活动度及曲度的指标观察

2.4 两组术后并发症发生率比较两组C5神经根麻痹、术后切口感染、术后螺钉松动比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；而轴性症状发生率，A组低于B组（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者术后并发症比较

2.5 两组术后神经功能恢复指标比较两组术后6个月、1年mJOA评分和mJOA改善率差异无统计学意义（P＞0.05），两组内术后6个月、术后1年mJOA评分逐渐上升（P＜0.05）（表5）。

表5 两组mJOA评分、mJOA改善率比较

3 讨论

颈后路单开门椎管扩大椎板成形术于1978年被日本学者HIRABAYASHI等［9］首次提出以来，在临床实践中逐渐得到广泛应用，目前已成为治疗MSCW的常用术式［6］。早期单开门椎管扩大成形术往往使用钢丝或缝线将椎板悬吊固定于门轴侧的关节囊，这种固定常常导致门轴侧有微动，因此常出现门轴侧断裂和术后“再关门”现象，同时缝线或钢丝对关节囊及周围组织、神经产生刺激，导致关节囊瘢痕挛缩，都可导致AS及CROM降低［10］。微型钛板虽为刚性固定，但后期的随访发现：金属内固定物长期留置体内易触发免疫炎症反应，加速局部骨质疏松，隐匿性地增加螺钉松动等风险［11-12］。针对以上风险，以羟基磷灰石为主的改良版Y型纳米骨板因其具有良好生物相容性、骨传导性、成骨诱导性及生物力学特性而被大多数脊柱外科医师所接受［7］。

针对术后曲度及活动度的丢失，目前多数学者认为是由于后路手术致颈椎后韧带-肌肉复合体损伤所引起［13-15］。颈椎后韧带-肌肉复合体主要由棘突、棘上韧带、棘间韧带及颈后伸肌群组成，MIYAMOTO S等［14］首次通过小鼠动物模型说明保留韧带-肌肉复合体在维持颈椎稳定和预防后凸畸形的重要性。颈半棘肌起于上胸椎横突，大部分肌止位于C2棘突，是颈部动态稳定器的关键结构。传统的单开门椎板成形术由于术野显露完整、方便操作等问题，术中需剥离部分或全部的颈半棘肌及其于C2棘突上肌止，这一点无疑破坏了颈椎后韧带-肌肉复合体完整性，容易导致术后出现颈椎曲度改变、颈部肌肉萎缩、CROM下降甚至颈椎后凸畸形等，亦是AS发生的主要原因。随着研究的深入，国内学者提出潜行切除C3椎板并保留C2～C3之间的韧带肌肉复合体（包括颈半棘肌于C2棘突上的肌止），然后对其他节段常规椎板成形，认为此改良术较传统开门术对颈椎稳定性的影响小，术后随访AS发生率也较传统明显降低［16-18］。随后，LEE H D等［15］进一步研究证实C3椎板切除术联合椎板成形术可有效防止相邻椎间骨融合，实现更好的术后CROM。近期的研究也强调了椎板成形术中椎板部分保留的重要性，并报道了颈椎椎板修复的程度影响着术后颈椎的曲度［18］。WIGGINS G C等［19］研究发现，椎板成形术后73%的患者出现不同程度的颈椎活动受限。一项5年以上的随访发现术后颈椎前凸平均下降7%［20］。

本研究通过两组患者对比，结果提示两种术式术后的神经功能恢复均可得到满意的效果，C3椎板切除的单开门椎管扩大成形术虽然增加了手术时间及术中出血量，但在维持患者术后颈椎活动度及曲度方面上较传统单开门术式有明显优势。并发症方面，两组患者术后的C5神经根麻痹、术后切口感染、术后螺钉松动等比较，差异均无统计学意义，而术后AS的发生差异率提示改良C3椎板切除组较传统单开门组低，这一点可能与患者的颈部活动度维持有关。分析其具体原因，传统单开门术开门后的C3椎板与C2棘突的距离缩小，掀起的C3椎板对附着于C2棘突肌肉韧带组织的摩擦和刺激易发生撞击及融合，导致颈部两侧肌肉力量不平衡，从而降低了CROM，而C3椎板的切除恰可避免此情况的发生［17］；此外，传统单开门术损伤了后方肌肉-韧带复合体中颈半棘肌的肌止，正常的颈椎后伸机制、颈椎平衡系统受到破坏，导致患者术后颈椎生理前凸的进一步丢失、CROM下降等问题相继出现［6］。我们本次研究的改良C3椎板切除术因其保留了颈半棘肌在C2棘突上肌止的完整性，颈椎的平衡系统得以维持，与此同时，术后要求患者早期进行颈部肌群的屈伸功能锻炼，避免了肌肉粘连和萎缩等问题的发生，进而减少了术后AS的发生率。

综上，C3椎板切除、C4～C6或C4～C7颈后路单开门改良版Y型纳米骨板固定椎板成形术不仅可以改善患者神经功能，而且可以更好地维持术后患者颈椎活动度及曲度。较传统手术而言，更加有效的保护了颈椎的稳定性，降低了术后AS的发生，同时维持了患者术后的颈椎活动度及曲度，这一点对颈椎后凸畸形亦起到了预防作用。但本研究尚存在术后随访时间不一、样本量小、无大样本多中心前瞻性随机对照研究等不足，上述结论仍需进一步证实。