CT引导脊柱内镜治疗高度脱垂型腰椎间盘突出症的对照研究

宗 毅，冉 兵，王 建，陈 榕，付 敏，杨 俊，温新院，钟 琼，陈新荣，刘 勇，邓 欣，吴 韵，魏 俊

（1.赣南医学院2019级硕士研究生；2.赣南医学院第一附属医院疼痛科；3.赣南医学院疼痛医学研究所；4.赣州市疼痛医学工程技术研究中心；5.赣南医学院2018级硕士研究生；6.赣南医学院2020级硕士研究生，江西 赣州 341000）

高度脱垂型腰椎间盘突出症（Highly migrate lumbar disc herniation，HLDH）指突出的椎间盘向头端或尾端移位超过上位椎弓根下缘3 mm或下位椎弓根中点以下［1-2］。脱垂游离的椎间盘组织难以自行吸收，且对相应神经根造成广泛压迫，手术完全取出是治疗该疾病的关键［3］。脊柱内镜技术因其具有创伤小、靶向减压精准、康复快的特点已广泛应用于腰椎间盘突出症的治疗［4］。但HLDH因椎间盘组织移位距离大、游离和碎裂组织多，术中对工作通道位置放置要求高，传统影像学介导下脊柱内镜（Percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）治疗HLDH仍有难处［5-6］。CT导航辅助外科手术近年来被逐渐应用，其优点在于可在术中适时提供横断位解剖图像，为精准手术提供了便利，目前少量研究应用CT-PELD治疗LDH［7］的报道，但尚无研究评估CT-PELD治疗HLDH的报道。本研究拟通过比较CT-PELD与传统后路开放手术（Open discectomy，OD）治疗HLDH的疗效与安全性，评估CTPELD技术治疗HLDH的优劣性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年8月至2019年12月因腰腿痛就诊于医院脊柱外科门诊或疼痛科门诊（两者门诊量相当），且最终诊断为高度脱垂型腰椎间盘突出症患者88例为研究对象，于疼痛科住院的HLDH患者行CT-PELD手术（CT-PELD组），脊柱外科住院HLDH患者行OD手术（OD组）。其中CTPELD组47例，男31例，女16例，平均年龄（49.34±13.40）岁，平均病程（10.34±31.74）个月，脱垂节段：L2/3 1例、L3/4 5例、L4/5 27例、L5/1 14例，向上脱垂9例，向下脱垂38例；OD组41例，男21例，女20例，平均年龄（47.70±9.83）岁，平均病程（9.00±23.18）个月，脱垂节段：L2/3 1例、L4/5 22例、L5/1 18例，向上脱垂7例，向下脱垂34例。两组患者术前一般资料和NRS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过本院伦理委员会批准并获患者知情同意。

1.2 纳入标准存在明显的腰痛伴下肢放射痛，伴相应节段神经损伤症状（神经支配区域肌力或浅感觉下降），且患者有手术要求者；由我院疼痛科、骨科、影像科各1位副高及以上职称医师应用椎间盘脱垂Lee分型标准确诊高度脱垂椎间盘突出患者。

1.3 排除标准合并有腰椎不稳、腰椎滑脱、腰椎骨性狭窄、马尾神经损伤等脊柱疾病者；有脊柱手术史者；合并神经、内分泌、代谢性疾病或其他可能累及脊柱的疾病者，比如肿瘤、结核等；有多节段腰椎间盘突出症患者；有其他手术禁忌证者。

1.4 术前准备入选患者术前均完善腰椎MRI等影像学及其他各类检查，明确诊断及确定手术节段，术前完善相关知识宣教、模拟手术训练及交待术后注意事项。

1.5 手术方法患者术中采用俯卧位，腹部垫枕，暴露腰部术野，生命体征监测，常规消毒、铺巾。

1.5.1 CT-PELD组CT扫描目标椎间盘，根据椎间盘节段、个体局部解剖空间、突出物位置及与神经根关系，确定手术入路［椎间孔入路（图1）、椎弓根上缘入路（图2）、椎板间隙入路（图3）、椎板入路（图4）或双通道入路（图5）］，设计最佳穿刺点、穿刺角度及深度，对侧设计椎间盘造影术穿刺入路。经椎间孔入路（图1）手术通道设计需考虑椎管内远端脱垂椎间盘组织取出可能性，大多需套管内环锯切除部分上关节突腹侧骨质。向下脱垂严重病例，必要时可去除少部分椎弓根上缘，经椎弓根上缘入路达到更下层目标摘除可能（图2）；如椎间孔入路条件不佳，应尽可能考虑椎板间入路，经椎板间入路依据椎间盘脱垂位置与神经根及硬膜囊的关系考虑神经根腋下入路（图3）或肩上入路，如入路安全间隙狭小，可考虑去除黄韧带和部分椎板进入椎管，或经椎板入路（图4），必要时亦可以考虑双通道入路（图5）。1%利多卡因局麻，分别取12#*150 mm穿刺针沿设计路线穿刺达目标点，CT扫描确定无误后，椎间盘造影可注射碘海醇＋亚甲蓝混合液（8∶2）2～3 mL，显示椎间盘破损区域及脱垂椎间盘组织（图1d、图2c、图3d、图4e）。放置导丝，刀片切开皮肤7 mm，沿导丝分别置入1～5级扩张管及工作套管，CT扫描证实工作通道位置（图1c、图2b、图3b、图3c、图4c、图4e、图5c、图5d、图5e）。内镜下摘除脱垂及盘内破损严重椎间盘组织，射频止血，注意远端脱垂组织取出，如不确定，可在手术结束前，再次CT扫描确定远端是否存在残留脱垂组织，如有，可根据CT指引位置取出，术后拔出工作通道，局部缝合，敷料覆盖，CT扫描确认手术效果（图1e、图2d、图3e、图4f、图5f），患者送返病房。必要时术后1周内行MRI检查明确手术影像效果。

图1 经椎间孔入路

图2 经椎弓根上缘入路

图3 经椎板间隙入路

图4 经椎板入路

图5 经双通道入路

1.5.2 OD组以相应棘突为中心，取腰椎后正中入路切口长约5 cm，纵行逐层切开，显露棘突、椎板和关节突，确认责任椎间盘节段椎板间隙，行椎板开窗、咬除黄韧带，暴露椎管，牵开、保护硬膜囊及神经根，显露椎间盘致压突出物，尖刀切开突出物外层组织，用髓核钳取干净突出物及椎间盘内游离髓核，探查神经根管通畅，无狭窄、压迫，充分止血；反复生理盐水冲洗术口，切口内置引流管1根，缝合切口各层，术毕。术后腰部保护，局部功能锻炼指导。

1.6 评价指标应用数字模拟评分（Numerical rating scale，NRS）评估两组患者术前、术后1周、术后3月、术后6月、术后12月和末次随访疼痛情况。术后12月改良MacNab疗效评定标准评估两组患者术后整体优良率，优良率=（优例数＋良例数）/总例数×100%。记录两组围手术期相关并发症及术后复发率等。

1.7 统计学方法采用SPSS 21.0软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间两两比较采用t检验，组内比较采用重复测量方差分析，率的比较采用四格表卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术情况CT-PELD组患者腰椎间盘脱垂方向及手术入路选择见表1，脱垂椎间盘节段与手术入路关系见表2。CT-PELD组内镜下发现脱垂突出物为多块组织的发生率为74.47%（35/47），CT-PELD组术后即刻CT扫描证明脱垂突出物均清除干净。CT-PELD组和OD组末次随访时间分别为（20.83±9.36）月、（22.90±8.56）月。CT-PELD组与OD组 手 术 时 间 分 别 为（119.79±28.71）min、（87.39±16.63）min，住院天数分别为（11.53±4.59）天、（15.59±6.48）天，住院费用分别为（23 573.08±6 771.64）元、（12 915.16±5 824.4）元，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 CT-PELD组患者脱垂方向与手术入路关系/n=47，例

表2 CT-PELD组椎间盘节段、脱垂方向与手术入路关系/n=47，例

表3 CT-PELD组和OD组手术相关信息/±s

表3 CT-PELD组和OD组手术相关信息/±s

组别CT-PELD组OD组t P末次随访时间/月20.83±9.36 22.90±8.56 1.078＞0.05手术时间/min 119.79±28.71 87.39±16.63 5.417＜0.000 1住院天数/天11.53±4.59 15.59±6.48 3.375＜0.000 1住院费用/元23 573.08±6 771.64 12 915.16±5 824.45 6.772＜0.000 1

2.2 两组术后NRS评分比较两组患者术后各时间段的NRS评分均较术前减低，差异有统计学意义（P＜0.01），术后1周OD组患者疼痛NRS评分高于CT-PELD组，差异有统计学意义（P＜0.01），而两组术后3月、术后6月、术后12月及末次随访疼痛NRS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（图6）。

图6 两组术前、术后不同时间点NRS评分比较

2.3 两组术后优良率比较术后12月改良MacNab疗效，CT-PELD组：优38例、良5例、可4例，OD组：优22例、良14例、可5例，两组优、良比例比较，差异有统计学意义（χ²=8.27，P=0.016）；CTPELD组、OD组疗效优良率分别为91.5%、87.8%，差异无统计学意义（χ²=0.324，P=0.569）（图7）。

图7 改良MacNab疗效评分组间对比

2.4 手术相关并发症及不良反应比较CT-PELD组2例患者分别于术后半月、11月复发，2例再次行CT-PELD后症状均缓解；1例患者术前足背伸肌力Ⅱ级，术后足背伸肌力稍改善，但仍影响行走。OD组术后2例复发，其中1例再次行OD手术后疼痛缓解，1例反复臀部疼痛伴右下肢轻度疼痛不适，未予处理；2例患者术后出现脑脊液漏，术后予以补液、卧床休息等对症处理后好转；1例患者术后第4天手术伤口感染，经抗感染治疗后痊愈。两组并发症及复发与否，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

LDH是临床上引起腰腿痛的常见原因，HLDH由于脱垂突出物大，对神经根压迫程度重且致压范围广，常引起较重的临床症状，严重时可伴发“马尾综合征”，对于HLDH且症状典型患者目前大多建议手术治疗［1-2］。传统开放手术虽然疗效满意，但由于HLDH患者突出物向头端或尾端游离范围远，对神经根致压范围广，为有效解除神经根受压，术中为暴露突出物远端术野，常需切除大范围椎板、甚至部分小关节，容易带来脊椎稳定性降低［8］。

随着经皮脊柱内镜技术的广泛应用，部分学者开始尝试应用PELD治疗HLDH，但大多存在样本量少，术式单一，与传统开放手术无对比研究［9-11］等问题。部分研究对于PELD是否可有效治疗HLDH仍存在争议［5-6］，内镜下有限的术野及镜下器械相对局限的作用范围、椎体后缘关节突以及椎弓根的骨性组织阻挡、出口神经根和伴随血管的安全性、突出物在椎管内向头端或尾端高度脱垂、突出物为多块游离组织等因素均会造成疗效和安全性的下降。如果充分发挥CT引导下内镜技术在手术入路精准设计、预判优势；术中工作通道精确引导到位；术中依据工作通道开口与脱垂突出物位置关系明确镜下操作重点；手术结束前，CT扫描明确是否存在远端残存突出物，如有，可针对性镜下处理，避免突出物残留影响疗效，理论上CT-PELD对治疗HLDH有疗效和安全性保障。

本研究结果显示，CT-PELD组和OD组患者术后NRS评分均较术前均降低（P＜0.01），疼痛症状明显缓解，2组对比，OD组术后1周疼痛NRS评分明显高于CT-PELD组（P＜0.01），术后3月、术后6月、术后12月及末次随访疼痛NRS评分无明显差异（P＞0.05）。术后12月CT-PELD组疗效优良率为91.5%，高于OD组的87.8%，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。除术后1周NRS评分CT-PELD组较OD组明显改善，反映CT-PELD组微创优势，其他观察期NRS评分、疗效和复发率差异无统计学意义，说明CT-PELD在治疗HLDH具备局麻、微创优势的同时，可以达到常规开放手术同样效果，但CT-PELD组 疗 效 优 占80.85%（38/47）较OD组53.66%（22/41）高，差异有统计学意义（P＜0.05），说明CT-PELD在患者症状改善方面效果更佳。两组手术相关并发症与文献报道无特殊，OD组出现硬膜囊破裂和感染病例，说明HLDH患者手术的复杂性。OD组住院费用及手术时间均较CT-PELD组更低（P＜0.01），但住院天数更长（P＜0.05），反映OD组常规手术在费用和手术成熟度上的优势，但毕竟非微创手术，患者恢复更慢。

国内外专家一直在致力于探索PELD技术治疗HLDH。LEE等早期研究报道，PELD经椎间孔入路治疗HLDH患者，手术疗效不佳发生率（21.1%）比近端脱垂患者更高［1］，建议此类患者行开放手术，主要存在问题是远端游离突出物去除困难。本研究统计，脱垂突出物为多块组织发生率为74.47%（35/47），大多数HLDH患者不可能靠钳夹突出物根部组织将远端突出物完全清除，且常见远端突出物包含较为致密组织（图3f）。要有效解除HLDH病因，除不断提高内镜下操作经验，针对远端游离突出物，镜下利用弯曲髓核钳和拉钩等特殊器械外［12］，工作通道放置合理是保障手术成功的前提，它能保证游离突出物在内镜下有效视野内和器械有效作用范围内。

随着PELD技术水平提高，各研究团队针对HLDH特殊性，对内镜工作通道入路进行了不断改良。对于向下脱垂的HLDH，有人采用经椎弓根上缘入路或经椎弓根入路。经椎弓根上缘入路工作通道加大头倾角度，经打磨上关节突基底部、椎弓根的上缘和内侧缘进入椎管［12-14］，YING JW等对比椎间孔入路研究发现经椎弓根入路远端游离物清除更加彻底［13］；经椎弓根入路利用磨钻或环锯在椎弓根处打一工作通道进入椎管，可以较椎弓根上缘入路进入更下位置，但存在影响后期椎弓根稳定性可能［15-16］。针对向上脱垂HLDH，椎间孔入路工作通道如向头端翘，存在出口神经根挤压可能，有研究团队行椎板间入路或椎板入路可以直接接近游离突出物远端［17-19］，其中椎板入路可避免黄韧带切除，但需骨动力钻头磨除椎板。对于椎间盘层面突出不严重，而远端突出物到下位椎体下缘的腰4/5 HLDH，有少量病例研究从腰5/骶1椎板间隙入路［20］。如椎间盘层面突出也严重患者，为避免单通道术野和处理范围的局限性，有研究报道了双通道入路技术［21-22］。以上研究均为单一技术方案报道，各技术入路各有优缺点，适应范围有差异，尤其临床HLDH患者突出节段、相应骨性解剖结构差异及上下脱垂距离不同，如何在保持微创优势同时，更有效解决问题，应该个体化设计手术入路等方案。CHOI KC等［23］探讨了不同类型HLDH手术方案研究，治疗139例脱垂型DH患者（其中向上HLDH 32例，向下HLDH 13例），疗效优良率为90.6%，认为PELD治疗HLDH如选择合适的通道入路方向和技术策略，可以有良好效果。WU CHRISTOPHER等［24］通过L1～L5节段经椎间孔入路，L4/5、L5/S1节段运用椎板间入路，治疗58例HLDH患者，术后5年随访，疗效优良率为91.3%（53/58），均达到较高治疗效果，但CHOI KC及WU CHRISTOPHER团队分别报道了10例（n=139例）、2例（n=58例）患者术后有突出物残留，说明了HLDH治疗的复杂性［23-24］，PELD对该病的治疗仍需不断完善。

本研究充分发挥CT引导及完善PELD技术体系下优势，在手术入路设计中考虑突出物脱垂方向、距离，与周围骨性结构和神经血管位置关系。预判神经耐受安全性、器械去除致压物可能性及最大程度保留生理结构完整性和稳定性，个体化设计合理入路（表1、表2）；术中反复CT扫描确保工作通道精确引导到位；术中椎间盘造影，注射亚甲蓝尽可能使远端突出物显影，同时依据CT显示工作通道开口与脱垂突出物位置关系，明确镜下操作方向和目标；手术结束前，CT扫描明确是否存在远端残存突出物，避免突出物残留影响疗效。文献报道，PELD治疗HLDH优良率在78.9%～91.4%［5，23-25］，本研究优良率为91.5%，且术后未发现突出物残留，并发症与文献报道相比无特殊，说明CT-PELD技术的优势。另本研究有一半多病例选择了保留黄韧带下经椎板间隙入路（24/47），经后路对游离突出物能更有效去除，尤其适合L4/5、L5/S1患者，这与WU CHRISTOPHER等［24］研究结果相同。

本研究为单中心研究，病例数不多，且没有中、长期的影像对比研究，后期将进一步增大样本量，有机会行多中心研究，并完善中、长期的影像对比进行稳定性评估。

与常规开放手术比较，在合理、个体化设计手术入路基础上，CT-PELD治疗HLDH虽费用更高、手术时间更长。但具有微创优势，能达到常规开放手术同等治疗效果，且安全性较好，值得临床进一步研究、推广。