两次法多层螺旋CT后处理诊断肋骨骨折在司法鉴定中的运用

刘少强，郭少华，卢绍辉，颜峰平，王 俊，张 娣，陈 惠，张 乐

（1.赣南医学院第一附属医院CT-MR室；2.赣南医学院司法鉴定中心，江西 赣州 341000）

肋骨骨折的诊断是司法鉴定中的一个棘手难题。司法鉴定一要诊断肋骨骨折的数量，二要诊断肋骨骨折是否与案件相关。一次CT检查诊断急性肋骨骨折，即便是规范、高水平的CT后处理技术也存在较高的漏误诊率。如果骨折周围出现明显骨痂时，骨折的CT征像更确切。笔者运用两次CT检查后处理进行对照诊断急性肋骨骨折，诊断准确率可达100%，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年1月至2020年5月的32例胸部外伤的患者为研究对象，男19例，女13例，年龄34～82岁，平均（56.3±16.2）岁，外伤后出现胸痛及局部压痛。

1.2 CT扫描方法与参数

1.2.1 扫描设备与准备采用GE VCT或GE Revolution CT扫描仪。患者仰卧位，扫描前严格训练患者屏气，扫描范围自锁骨上至肋弓下。

1.2.2 扫描参数管电压120 kV，管电流250～350 mA，扫描层厚与层间距均为5 mm，X线球管旋转时间为0.35 s/周与0.28 s/周，准直器宽度为64 mm×0.625 mm与256 mm×0.625 mm。FOV 36 cm×36 cm。1.2.3所有患者均在外伤后数小时内、外伤后20～30天进行两次CT扫描。

1.3 图像后处理及数据分析将原始数据重建为层厚及层距均为0.625 mm的图像，传至GE AW4.6工作站。每例患者的两次扫描采用完全相同的方法行骨性胸廓VR成像、单侧肋骨VR、MIP成像、每根肋骨薄层MPR成像，发现病变后对局部进行放大重建，并标明肋骨的位置。并由两位诊断经验丰富的主治医师或以上职称诊断医师对两次扫描逐根肋骨后处理图像进行对比。

2 结果

根据患者外伤后20～30天复查，所有骨折处有高密度新鲜骨痂形成，对有新骨痂的肋骨，进行外伤首次CT检查回顾性后处理，两次检查结果进行对比。32例患者共发现急性肋骨骨折194根230处，最少的1根1处，最多的21根26处，平均每例6.06根7.19处骨折。发生前肋的骨折最多114处，其次是腋肋73处，最少的是后肋43处。所有骨折中，完全性肋骨骨折97处，其中横形骨折62处、斜形骨折28、粉碎形骨折4处、螺旋形骨折2处、嵌入形骨折1处。不完全性肋骨骨折133处，其形态表现有：皮质皱褶72处、皮质骨裂47处、扭曲形骨折8处、外侧皮质弧度消失3处、挤压形骨折2处、纵行骨裂1处。与复查CT对比，首次CT完全性骨折没有漏误诊现象。不完全性肋骨骨折中，首次CT漏诊19处，漏诊占不全骨折的14.3%、占所有骨折的8.26%。漏诊有：皮质皱褶6处、皮质骨裂8处、皮质弧度消失3处、挤压形骨折2处；首次CT不能确定急性骨折21处，占15.8%，同时排除了假像11处，占8.3%。总共51处（占不全骨折的38.3%、所有骨折的22.1%）是在两次CT后处理确定或排除的（典型图片见图1～图3）。

图1 患者女，57岁，外伤后共有9处肋骨骨折

图2 ，患者男，58岁

图3 患者女，48岁

3 讨论

与临床诊断不同，在肋骨骨折的司法鉴定、伤残鉴定中要求确定肋骨骨折的数目及骨折的时间，骨折的数目是伤残级别与量刑的根据［1］，错误的诊断结果会造成司法不公。

肋骨是骨性胸廓的重要部分，后肋圆钝，骨皮质较厚，前肋薄扁，骨皮质菲薄。肋骨的这种解剖学特点决定了肋骨骨折的发生率高、骨折形态多样性、影像诊断肋骨骨折的不确定性。

肋骨骨折发生的几率比较高，尤其是老年患者，骨质疏松后肋骨更脆、骨皮质更薄，轻微外伤、剧烈咳嗽或喷嚏都可能发生肋骨骨折。肋骨骨折分完全性骨折与不完全性骨折。完全性肋骨骨折包括横形、斜形、螺旋形、粉碎形、嵌入形骨折等，X线平片及普通CT扫描比较容易诊断，尤其是骨折错位时。在所有骨折中，大部分为不完全性骨折，占57.8%，这些骨折X线平片大多漏诊［2］。不完全性肋骨骨折与其他部位骨折不同，形态具多样性与不确定性，包括皮质骨裂、皮质皱褶、纵行骨裂、外侧皮质弧度消失、挤压形骨折等表现。部分不全性骨折急性期骨折线模糊或没有骨折线存在，普通CT容易漏误诊，合理的CT后处理也存在一定漏诊现象，本组病例中有19例回顾性后处理依然不能显示骨折征象。然而所有骨折的愈合过程中均会出现骨痂形成，在骨折周围形成骨痂后，局部的高密度会让骨折显示更清晰、更明显。在外伤20～30天骨痂形成达到非常明显状态，复查CT既有利于骨折的显示，也可以排除再次外伤所致的骨折。在本组病例中，按课题组设定的重建方式进行后处理、两次对照，首次CT后处理不能显示骨折19处、不能确定急性骨折21处、排除了假像11处，总共有51处（占所有骨折的22%）是在两次CT后处理确定或排除的，这个结果还是在合理扫描、正常的后处理基础上获得的。没有后处理、后处理方法不合理的病例，漏误诊率更高，与相关报道有明显差距［3-6］，差距大的原因是报道中少有进行复查对比。

两次法多层螺旋CT后处理利用骨折周围骨痂形成来确诊急性骨折的存在，并排除陈旧性骨折、伪影等假像，合理的后处理方法、合理的复查时间能使肋骨骨折的确诊率达100%，为司法公正提供影像证据。