军事飞行人员高血压病带药飞行的探讨

夏 泉，缪冬梅，华翠娥，杨 翔，饶 凡，崔益伟，施斌斌，周春蕾

1东部战区空军医院 心内科，江苏南京 210002；2 东部战区空军医院 空勤科，江苏南京 210002；3 94940部队，江西九江 332102；4 73602部队，江苏南京 211100

原发性高血压是飞行人员常见病[1-4]。此前研究发现飞行人员高血压病患病率达7.10%[5-6]。高血压病还是飞行人员停学停飞的常见原因之一[7-9]。目前实行的1996年颁布的《中国人民解放军飞行人员体格检查标准》(以下简称96标)，对飞行人员高血压病的诊断仍沿用早期的分期标准，没有考虑高血压病分级和危险因素在高血压预后危险分层中的作用，也未针对药物治疗、飞行机种及飞行人员类别等做出具体规定。为保障飞行安全，保留有经验飞行员，提高飞行部队作战能力，必须解决高血压病飞行人员在药物治疗下安全放飞这一课题。本研究对住院的28例带药飞行高血压病飞行人员进行临床跟踪观察，旨在探索带药飞行的安全性和可行性。

资料与方法

1 资料 选取2010 - 2018年在东部战区空军医院住院的高血压病飞行人员，诊断标准依据2010年中国高血压防治指南[10]。纳入标准：按照指南明确诊断的原发性高血压飞行人员。排除标准：继发性高血压，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能不全，肝功能不全，肾功能不全，脑血管意外，因部队整编改制和人员变动而失访，因各种原因送上级医院停飞，改善生活方式后血压达标而无须应用降压药物，血压控制后因各种原因一直未参加飞行。

2 诊断及治疗 按指南诊断高血压病并进行心血管风险分层；所有患者自诊断之日起按指南进行治疗：嘱改善生活方式，对低危和中危心血管风险患者分别监测血压3个月和1个月，如血压未达正常范围即给予降压药物。对高危和很高危患者立即给予降压药物。按照指南制定飞行人员高血压病个体化药物治疗方案：药物首选血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)(培哚普利)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞 剂(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)(缬沙坦)和利尿剂(氢氯噻嗪)，如有禁忌或不能有效控制达目标血压时，联合或单独应用长效钙离子拮抗剂(calcium channel blocker，CCB)(苯磺酸氨氯地平)。所有人员在血压控制达正常范围、地面观察3～6个月后返院复查。

3 临床生理学检查 用药3～6个月后行下述检查。1)神经系统：有无头痛、头昏、嗜睡或睡眠障碍等；2)视力(远视力、近视力和暗适应)、听觉(纯音测听)、前庭功能(电动转椅)以及眼底检测；3)心血管系统：有无心慌、胸闷等，动态心电图和动态血压监测心率、心律、血压以及昼夜节律等；4)皮肤和变态反应情况；5)生理学指标：血尿便常规、尿微量蛋白、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、同型半胱氨酸和甲状腺功能五项，腹部超声、甲状腺超声、心电图、心脏二维超、活动平板试验、颈动脉椎动脉彩超、立位耐力试验。

4 飞行能力评估 临床生理学检查无异常者进行以下评估：1)通过飞行模拟器训练、空中适应性跟训飞行，记录训练和跟训飞行中的主诉：有无头昏头痛、胸闷心慌、嗜睡等不适；2)机组其他成员反映：飞行中有无面色苍白、出汗，有无交流、思维、注意力、敏捷性和空中适应不良等；3)航医观察：飞行前后血压、心率等；4)飞行员经低压舱模拟座舱高度3000 m，行书写试验及计算试验：观察暴露前和暴露后1 min、3 min、4 min和5 min时用30 s倒序书写1～100内数字并进行1～100内的加减法运算。观察每阶段有无出现书写零乱、数字遗漏、计算错误。在实际执行中，飞行员暴露前后书写一致，无零乱、无遗漏、计算无错误则判为计算及书写试验正常。

5 航空医学鉴定 飞行人员经改善生活方式和应用降压药后3～6个月，监测血压正常，临床生理学检查和飞行能力评估合格，综合机种、空中职务、个人飞行愿望以及单位任务需要等因素进行航空医学鉴定。

6 随访 对经航空医学鉴定飞行合格的参加飞行的人员进行严密随访观察。1)航医完成部分：地面生活和飞行中有无不适主诉；监测血压(每天早晚各1次、飞行前后各1次)；重点关注飞行适应性、操作能力和飞行耐力是否良好。2)医院完成部分：每4～8周航医与医院医生(笔者)进行1次全面沟通，如遇执行任务、飞行疲劳时血压有波动随时沟通，进行降压药物剂量调整及生活方式调整的指导。正常情况下每半年返院进行临床生理学检查。随访结束时间为2019年12月。

结 果

1 一般情况 共纳入患高血压飞行人员28例，均为男性，年龄31 ~ 54岁，平均43.2岁，飞行时间900 ~ 9 000 h，平均3 712.5 h；其中飞行员13例，机组成员15例。机种分别为直升机5例，轰炸机10例，运输机13例。服药前血压130 ~ 176/95 ~ 114 mmHg，平均148.07/103.89 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。其中吸烟18例，空腹血糖受损5例，肥胖5例，血脂异常6例，同型半胱氨酸升高3例；合并糖尿病1例。28例心血管发病风险分层，中危15例，高危4例，很高危9例。见表1。

表1 不同分级高血压病飞行人员心血管风险分层Tab.1 Cardiovascular disease-related risk stratification among pilots with hypertension of different grades

2 治疗情况 在改善生活方式基础上加用降压药物。服药后血压均控制在140/90 mmHg以内，平均129.32/78.18 mmHg。危险因素的控制情况：18例吸烟者全部戒烟，血糖、血脂和同型半胱氨酸异常者均控制达正常范围，5例肥胖者中3例体质量恢复正常，2例体质量下降但仍超重。糖尿病患者经控制饮食适度锻炼后血糖控制在正常范围。应用ACEI(培哚普利)产生严重干咳不良反应3例，停服改用ARB或CCB后症状消失。28例飞行人员降压药物应用情况和13例飞行员应用药物种类及机种分布分别见表2、表3。

表2 不同分级高血压病飞行人员降压药应用情况Tab.2 BP-lowing medication taken by pilots with hypertension of different grades

表3 13例飞行员服用降压药种类和机种分布Tab.3 Types of BP-lowering medication and aircraft of 13 pilots

3 航空医学鉴定及随访情况 28例中，用药3～6个月后地面观察均无不适。查体未见阳性体征。动态血压和动态心电图未见异常，临床生理学检查均在正常范围；继续地面观察3个月，上述临床生理学均无异常，且飞行愿望强烈，遂进行飞行能力评估。经模拟器训练或空中跟训飞行30 h，患者均无不适主诉，机上其他成员及航医均诉其飞行适应性好。飞行员低压舱计算试验及书写试验均正常。28例均给予飞行合格。2019年12月结束随访，共计随访飞行时间100～3000 h，飞行耐力均良好；其中11例(6名飞行员、5名机组成员)已达飞行最高年限(55岁)而自然停飞。

讨 论

原发性高血压为常见慢性心身疾病，是一种以体循环动脉血压持续升高为特征的临床综合征。目前治疗高血压病的主要药物：1)利尿剂；2)β受体阻滞剂；3)钙离子拮抗剂；4)血管紧张素转化酶抑制剂；5)血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂[10-11]。中国高血压防治指南指出，降压治疗药物应用应遵循以下4项原则，即小剂量开始、优先选择长效制剂、联合用药及个体化[11-12]。对于飞行人员这个特殊群体，选择药物时还应满足以下条件：不影响飞行人员认知能力和飞行耐力，不良反应少，服用简便，并有足够的地面观察时间。上述几类降压药物中，利尿剂作用平稳、安全，大剂量使用时会造成电解质平衡紊乱、血糖与血黏度增加等不良反应，故应用时注意小剂量使用，并严密监测电解质血糖等[12-13]。β受体阻滞剂有抑制心功能、引起运动耐力下降等不良反应，从而导致飞行耐力下降，因而尽量避免选择这类药物[14-15]。ACEI和ARB类对心输出量、心率等影响较小，对高肾素的高血压患者疗效较好[16-17]。CCB在民航飞行员中可以使用，但由于其选择性阻滞钙离子经电位依赖性通道跨膜内流，可影响血管张力和心肌收缩力，降低心血管反射能力[18]。因此，在药物治疗上首选ACEI、ARB和小剂量利尿剂，血压控制差时，或因ACEI出现刺激性干咳/因药物禁忌(如痛风等)限制利尿剂的使用时，可结合机种和空中职务考虑单独或联合使用长效二氢吡啶类CCB如苯磺酸氨氯地平，它对心肌收缩力和心血管反射能力的影响相对较弱。

为保障飞行安全，飞行人员高血压病患者带药飞行至少要满足以下条件：首先是在必需的地面观察时间无明显影响飞行的不良反应发生，其次是血压得到有效控制。由于目前96标规定飞行人员在服用降压药物期间不得参加飞行，因此国内军事飞行人员高血压病带药飞行报道不多[19-20]。但仍有学者发现低性能双座机飞行人员应用苯磺酸氨氯地平治疗可有效控制血压，且减少血压变异性，抑制左心室重构、保护心功能[21-22]。美国空军特许飞行指南准许服用氢氯噻嗪、ACEI或ARB参加飞行[23-24]。我国民航飞行员体检标准规定服用相关降压药可以飞行合格[25]。

我们观察了28例飞行人员在改善生活方式的基础上合理选用降压药，飞行能力评估良好，遂在严密随访下参加飞行。其中最长随访飞行时间达3000 h，飞行耐力均良好。其中带药飞行的13名飞行员，机种涉及轰炸机、运输机、直升机。我们的研究证明在严格的临床生理学检测和飞行能力评估后，上述机型飞行人员带ACEI/ARB、利尿剂及CCB等降压药飞行安全、可行。

笔者认为飞行人员高血压病带药飞行的航空医学鉴定，要依据高血压病分级、有无靶器官损害及伴随的临床疾患、治疗效果、临床生理学及多系统检测，并在飞行能力评估的基础上，结合飞行机种、空中职务、飞行任务和飞行欲望等综合考虑。对于低性能飞机飞行人员，无临床症状，无靶器官损害及伴随的临床疾患，在积极控制危险因素和改善生活方式的基础上，首选ACEI、ARB和利尿剂控制血压，必要时可联合CCB协助降压，经3 ~ 6个月地面观察，无药物不良反应，临床生理学监测无异常，飞行能力评估良好，给予飞行合格。对高性能飞机的飞行员，由于我们缺乏载人离心机等专业设施，不能明确服药对高正加速度(+Gz)耐力的影响，是否可带药飞行有待进一步研究。

高血压作为一种慢性心身疾病，基层航空军医在疾病的管理中起重要作用。笔者认为只有空勤科医师与航空军医紧密联系，发挥各自的优势，才能更好地健全飞行人员健康管理。本研究中飞行人员飞行合格回部队后的密切观察随访由航空军医完成，具体观察随访内容：地面生活及飞行中有无不适主诉；监测血压(每天早晚各1次，飞行前后各1次)；重点关注飞行适应性、操作能力及飞行耐力是否良好。一般4 ~ 8周航医和笔者有一次全面汇报和沟通，平时有任何不适或血压波动则随时电话及微信沟通、指导，必要时降压药物作适度调整，如夏季气候温暖血压偏低时适度减少降压药物剂量，冬季天气寒冷血压升高时适度增加降压药物剂量，执行任务、飞行疲劳时临时血压有波动随时指导剂量调整，并相应给予生活方式的指导。航空军医与飞行人员共同生活，对飞行人员疾病的观察和随访具有天然的优势。空勤科医师与航空军医紧密“手拉手”，无缝隙地共同科学管理飞行人员疾病及生活方式，对更好地保障飞行安全、提高部队战斗力有重要的意义。

综上，我们的研究及随访佐证了ACEI、ARB和利尿剂对高血压病飞行人员飞行的安全性，同时也探索了CCB在运输机、轰炸机和直升机飞行员中应用的安全性，对于保存空中力量、最大化发挥飞行人员的效能具有重要意义。