飞行人员体检头颅核磁共振特点及航空医学鉴定

马梦雨，刘红巾

空军特色医学中心 医学鉴定科，北京 100142

世界各国招收军事飞行人员时除德国外均未进行广泛头颅核磁筛查[1]。为了评估我国军事飞行人员先天或后天颅脑影像及健康状况，本文客观分析了我中心近10年364例体检飞行人员的头颅核磁结果，并提出临床处理和航空医学鉴定建议。

资料与方法

1 资料 选取2011年4月- 2021年4月空军特色医学中心收住的364例体检飞行人员，均为男性，年龄22～46岁(平均30.9岁)。其中飞行员359名、空中机械师2名、空中领航员1名、空中通信员1名、空中指挥引导师1名。飞行机种包括歼击机、轰炸机、运输机和直升机。飞行时间120～3 800 h(平均1 153 h)。

2 航空医学检查项目 1)实验室检查：血常规、尿常规+尿沉渣、便常规+便隐血、血沉、生化全套、手感八项(乙肝五项+丙肝+艾滋病+梅毒)、肿瘤全套、甲状腺功能七项。2)超声检查项目：腹部(肝胆胰脾肾)、甲状腺超声、心脏超声。3)放射检查项目(胸片检查)。4)特诊检查项目：心电图、平板运动实验(40岁以上或心电图有ST-T改变需检查)。5)各科体检：外科、内科、神经精神科、眼科、耳鼻喉科、口腔科。

3 头颅MRI、MRV、MRA检查 常规头颅MRI平扫(T1WI、T2WI、T2Flair和DWI)、磁共振动脉血管成像(3D-TOF-MRA)和磁敏感加权成像(SWI)，对于可疑病灶进一步行MRI增强检查。T1WI FLAIR序 列：TR 2 250 ms，TE 9.1 ms，FOV 24 cm × 24 cm，层厚5 mm；T2WI FSE序列：TR 4 800 ms，TE 109.9 ms，FOV 24 cm × 24 cm，层厚5 mm；液体衰减反转恢复序列(FLAIR)：TR 8 400 ms，TE 155 ms，FOV 24 cm × 24 cm，层厚5 mm；DWI序列：TR 4 925 ms，TE 81.8 ms，FOV 2 cm × 24 cm，层厚5 mm，b值取0和800 s/mm2；磁敏感加权(SWI)序列：TR 78.3 ms，TE 50.0 ms，FOV 21 cm × 21 cm，层厚3 mm；3D-TOF-MRA序列：TR 29.0 ms，FOV 22 cm × 22 cm，层厚1.2 mm。

4 分析指标 1)飞行人员头颅核磁检查结果：根据MRI检查以及临床表现分为正常组、影像异常但无临床和航空医学意义组、影像异常但临床和航空医学意义不明确组、影像异常且临床和航空医学意义明确组。2)医学鉴定：按照我军现行的飞行人员体格检查标准，参考北约数据库中空军医学鉴定标准、特许指南、美国民航医学鉴定标准及德国空军航空医学鉴定经验等，同时借鉴国际航空临床医学界“1%法则”进行[2-3]。

结 果

1 颅脑核磁检查情况 正常组302例(83.0%)，影像异常但无临床和航空医学意义组4例(1.1%)，影像异常但临床和航空医学意义不明确组32例(8.8%)，影像异常且临床和航空医学意义明确组26例(7.1%)。见表1。

表1 364例飞行人员体检颅脑核磁结果Tab.1 Craniocerebral MR results of physical examination of 364 aircrew

2 影像异常但无临床和航空医学意义者详情及航空医学鉴定 其中脉络膜囊肿2例，1例位于侧脑室后角，直径约0.7 cm；1例位于右侧颞叶内侧，大小约0.8 cm × 0.7 cm。2例均不需治疗，随访，改装高性能战机合格。皮质钙化2例，额部大脑镰处1例，结合CT扫描为钙化灶，大小0.5 cm ×0.6 cm，随访，改装高性能战机合格；1例结合CT示右枕叶钙化，直径约0.2 cm，随访，改装高性能战机合格。

3 影像异常但临床和航空医学意义不明确者详情及航空医学鉴定 1)脑白质高信号(white matter hyperintensity，WMH) 26例(含报告缺血灶5例)，为点状或小斑片状。其中WMH累及双侧额叶17例(65.4%)，放射冠区3例(11.5%)，其余累及右颞叶、右枕叶、前纵裂池共6例(23.1%)，均为歼击机飞行员，均无高血压、糖尿病、代谢综合征等脑血管病危险因素，均不需治疗，改装高性能战机飞行合格。2)蛛网膜囊肿(arachnoid cyst，AC) 5例，均不需治疗。其中枕大池2例(1.3 cm ×2.4 cm × 1.3 cm、3.2 cm × 2.4 cm × 1.6 cm)，改装高性能战机飞行合格；左侧枕叶1例(1.2 cm × 0.8 cm)、右侧枕叶1例(0.4 cm × 0.4 cm × 0.4 cm)，改装高性能战斗机合格；左颞极1例(3.2 cm × 0.95 cm ×2.0 cm)，体检和3个月后复查均发现界限性脑电图(睡眠期双侧后头部偶发慢波及不典型尖慢波)，原机种歼-7飞行不合格，已改无人机。3)空蝶鞍(empty sella，ES) 1例，视野检查未见异常，促肾上腺皮质激素、甲状腺功能、生长激素、性激素6项基本正常，动态脑电图正常。不需治疗，改装高性能战机合格。

4 影像异常且临床和航空医学意义明确者详情及航空医学鉴定 1)动脉瘤(cerebral aneurysm，CA)3例，1例直升机飞行员，病灶位于左侧颈内动脉海绵窦段与前膝段交界区(0.3 cm × 0.3 cm)，暂时飞行不合格，地面观察；1例歼击机飞行员，病灶位于右侧颈内动脉床突旁段(0.2 cm × 0.2 cm)，脑电图检查正常，暂时飞行不合格，地面观察；1例双座高性能战斗机飞行员，左侧颈内动脉C6段突起(0.35 cm × 0.22 cm)，辅助检查脑电图皆正常，已降机种改为米-171。2)海绵状血管瘤(cerebral cavernous angioma，CCA) 3例，其中1名歼击机飞行员，病灶位于左侧枕叶(1.0 cm × 0.4 cm)，已降机种为轰炸机；1例运输机通信员，脑干内见小圆形长T1、T2信号，直径约0.4 cm，暂时飞行不合格，地面观察；1例轰炸机飞行员，病灶位于右枕叶(1.0 cm × 0.9 cm)，患者对手术有顾虑，未接受手术治疗，暂时飞行不合格。3)烟雾病(moyamoya disease，MMD) 1例，运输机飞行员，此前无任何神经系统体征或症状，在体检排查头颅MRI和MRA中诊断。该例核磁示：右侧额叶脑梗死病灶，双侧颈内动脉C7段狭窄，管壁欠光整，双侧大脑前、中动脉未见明确显示；大脑前、中动脉供血区见多发粗细不等小血管影。经颅彩色多普勒超声检测(transcranial color-coded duplex sonography，TCCD)提示右侧大脑中动脉血流速度明显减低，右侧大脑中动脉近端和远端均探及数条形态和速度不同的血流信号，右侧颈内动脉终末段狭窄，左侧大脑后动脉血流速度增快。诊断MMD，行保守治疗，暂时飞行不合格，仍在观察。4)静脉瘤(venous angiomas，VA) 1 例，该飞行员平日无任何症状，改装高性能战机体检时行头颅核磁检查发现右小脑半球VA，头颅MRA正常，DSA检查排除其他血管异常，飞行合格。5)垂体病变4例，1例歼击机飞行员，垂体内结节(约7 mm)，垂体上方良性囊性病变(约5 mm)，伴有雌二醇、睾酮水平轻度升高，不需治疗，改装高性能战机合格；1例歼击机飞行员，Rathke囊肿，大小约7.5 cm × 7.0 cm × 6.0 cm，不需手术，飞行合格，定期复查；1例教-8飞行员，垂体右侧半见类圆形长T1、T2信号结节影，边界清，直径约0.4 cm，伴有泌乳素轻度增高，不需治疗，飞行合格，定期复查；1例歼击机飞行员，垂体结节，大小约1.5 cm × 0.5 cm，伴雌二醇、泌乳素升高，同时伴有严重寻常型银屑病，现已因皮肤病报停飞。6)鼻旁窦囊肿(cyst in nasal sinus，CNS)或炎症14例，其中累及上颌窦11例(78.6%)，筛窦3例(21.4%)。1例左侧上颌窦囊肿，3.0 cm ×2.4 cm；1例右侧上颌窦囊肿，直径2.6 cm；1例左侧筛窦囊肿，1.1 cm × 1.0 cm；三者均为歼击机飞行员，均给予手术治疗，暂时飞行不合格，地面观察期未满。其余11例均不需治疗，飞行合格。

讨 论

脑部脉络膜囊是指在胎儿发育时期形成原始脉络膜丛时发生障碍，导致脉络膜裂内形成囊肿，临床上不常见[4]。德国空军航空医学研究所于2004年报道招飞体检时MRI发现的11例颅内囊肿，归为非病理改变，如核磁无增强、脑电图无异常、无进展则飞行合格[1]。建议脉络膜囊肿飞行合格。

WMH表现为磁共振T2加权或液体衰减反转恢复脉冲序列上双侧侧脑室周围或皮质下白质多发的点状、斑片状或融合性高信号。在FLAIR上根据Fazekas量表产生WMH的两种评分，为深部白质高信号和脑室周围高信号，均分别根据FLAIR图像将病变分为4级[5]。研究显示航空环境低压造成的脑白质损伤是通过进入脑循环的微栓子产生，在低压环境下，人体内的氮气会释放入血形成氮气性气泡，通过直接压迫、堵塞小动脉或与血液蛋白结合等方式造成组织损伤。根据笔者研究和综述文献提出的鉴定建议[6]：1)点状的深部WMH和平滑的帽状脑室周围高信号，无高血压、糖尿病、代谢综合征等脑血管病危险因素，头颅MRA正常，飞行合格；2)融合的深部WMH和不规则的月晕状脑室周围高信号，无高血压、糖尿病、代谢综合征等脑血管病危险因素，头颅MRA正常，结合其他检查排除腔隙性脑梗死和其他器质性疾病后，飞行合格(限轰炸机、运输机、直升机、无人机飞行人员)，每年复查。歼击机飞行员个别评定。本组26例WMH均为第一种情况，飞行合格。

AC是一种良性占位性病变，分为原发性和继发性，原发性囊肿是由于蛛网膜分裂和复制紊乱形成的充满脑脊液的非联通囊性结构，继发性囊肿较少见，出现于创伤、手术、感染或颅内出血后[7]。德国空军航空医学研究所于2004年报道招飞体检时MRI发现的27名AC者，颞部占81.5%，均为单侧受累，左侧多于右侧[1]。笔者曾报道飞行人员蛛网膜囊肿9例，颞部6例，左颞、右颞各3例；另3例分别在额部、外侧裂池、小脑[3]。2013年德国空军航空医学研究所总结33名AC军事飞行员及综述AC文献时未发现癫痫病例[8]。有普通人群研究显示AC与癫痫无显著相关性[9]。AC位置与痫性放电部位无相关性。也有研究指出AC可能诱发局灶性癫痫[10]。但最近发布于国际癫痫杂志的一项美国的研究专门针对AC与癫痫之间是否存在相关性对1 157名20岁以上社区居民进行调研，发现两者之间无相关性[11]。所以，即使皮质有受压的AC，如果无局灶性癫痫病史合并EGG异常，无明显进展，也可以申请单座特许飞行医学鉴定。鉴定建议：AC飞行人员有症状者，结合症状、并发症或伴发疾病个体化鉴定，定期随访；无症状者，后颅窝AC各类飞行人员合格，定期随访；其他位置AC，EEG、神经心理学测试无异常及颅脑MRI随访无进展则各类飞行人员飞行合格，定期随访；上述3项检查随访提示明显进展者飞行不合格。本组AC飞行人员除1例脑电图持续异常改换机种外，均改装高性能战机合格。AC患者需每年复查核磁。

ES按其发病原因分为原发性和继发性，原发性空蝶鞍(primary empty sella，PES)是指非鞍内手术、放射治疗或垂体梗死引起的ES，最常见的原因为鞍隔先天变异缺损。继发性空蝶鞍(secondary empty sella，SES)常因垂体腺瘤治疗(手术、放疗、药物)后垂体萎缩或自发性消退引起。飞行人员如出现头痛、视野障碍、复视及与激素水平变化有关的临床症状，须行头颅CT/MRI检查明确有无垂体或蝶鞍病变，并从内分泌、神经、视功能等角度进行评估，如均正常、无进展，飞行合格[6]。

CA主要是由脑动脉壁受到较大压力后膨出引起，是造成蛛网膜下腔出血的主要原因，其破裂引起的蛛网膜下腔出血病死率非常高。大多数直径＜5 mm的未破裂动脉瘤通常不接受治疗，因为此类患者预防性修复的破裂风险通常会超过较低的自然破裂风险(平均5年破裂风险＜2%)[12]。国际未破裂动脉瘤研究(ISUIA-2)显示，未破裂的前循环动脉瘤(≤ 7 mm)年破裂发生率为0，该数据提示 ≤ 7 mm的未破裂颅内动脉瘤的手术破裂风险远高于自然破裂的风险，因此对其不建议行任何干预措施[13]。Jackson[14]报道1例48岁的空中机械师19年中发生2次剧烈头痛，检查发现前交通动脉有2～3 mm的动脉瘤。综述相关文献，尸检和研究显示人群中未破裂脑动脉瘤发生率约5%，前交通动脉瘤发生率是后交通动脉瘤的5～6倍，有先天、感染、创伤等原因。前交通动脉瘤10 mm以下时，每年破裂发生率低于0.05%；10 mm以上时，每年破裂发生率为1%。前交通动脉瘤7 mm以下时，几乎无破裂风险。该患者年龄小于50岁，前交通动脉瘤小于7 mm，治疗不能使其获益。综合资料，认为该患者头痛与动脉瘤无关，且动脉瘤大小和位置提示基本无破裂可能性，予无限制特许飞行。结合《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识(2013)》提出的动脉瘤鉴定建议如下[15]：颅内CA飞行不合格，下列情况个别评定。1)颈内动脉海绵窦段单发非夹层CA，形态规则，无出血史、高血压史、家族史，无长期吸烟、酗酒等危险因素，无神经系统症状，24 h长程脑电图检查无异常，心理评估无异常，地面观察不少于6个月无进行性增大或形态改变，若最大直径 ≤ 3 mm，飞行合格(限双座)，每半年到1年复查；若最大径＞3 mm且 ≤ 5 mm，飞行合格(限轰炸机、运输机、直升机、无人机飞行人员)，每年复查。2)颅内CA，无出血史、高血压史、家族史，无长期吸烟、酗酒等危险因素，无神经系统症状，经血管内介入治疗处理后，地面观察不少于1年，DSA-3D全脑血管造影检查无复发，无神经功能缺损，24 h长程脑电图检查正常，心理评估无异常，飞行合格(限轰炸机、运输机、直升机、无人机飞行人员)，每年复查。本组1例直升机飞行员，CA大小为0.3 cm，有望恢复飞行；1例歼击机飞行员，CA大小为0.2 cm，有望恢复双座飞行。

CCA临床表现因部位而异，可以癫痫、病灶出血、神经功能障碍和头痛为主要临床表现。CCA最常见的出血类型是病灶内反复少量出血及病灶内或周围慢性渗血，但很少进入蛛网膜下腔，致死者少见。一般主张对无症状偶然发现的CCA进行观察，尤其是位于功能区、深部区域、脑干区域的CCA或有多个无症状CCA的情况。对于孤立性无症状的CCA，如果处于非功能区且手术易到达的部位，可考虑手术切除。对于有症状或既往出血后的深部CCA可考虑手术切除；对于有癫痫发作的CCA患者，在不确定CCA致痫的情况下，应考虑早期手术切除[16]。目前主要方式是开颅手术和伽马刀。对于仅靠观察不能下飞行结论的CCA飞行员，如果能尽量避免放射性脑损伤，建议伽马刀治疗。对于CCA，具体鉴定建议如下：1)歼击机飞行员不合格；2)其他飞行人员合格，经手术处理后地面观察1年无复发，无明显神经功能缺损可合格，每年复查。如不需手术处理，地面观察6个月无不适，无明显神经功能缺损可申请特许飞行医学鉴定，如合格每年复查。本组1例歼击机飞行员，CCA位于左侧枕叶(1.0 cm × 0.4 cm)，不需手术，已随访观察半年，后返院病情无变化，降机种为轰炸机。

MMD是以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发特征性颅底异常血管网形成的脑血管疾病。单纯内科药物治疗主要应用于无手术指征(症状较轻或不能耐受手术)及需要对症治疗(如头痛、癫痫)的MMD患者[17]。本次体检发现MMD飞行员尚未达到手术指征，给予保守治疗，暂时飞行不合格，拟停飞。对于MMD，建议飞行不合格。

Hara[18]提出在VA、动静脉畸形、CCA、毛细血管扩张中，VA发生出血的可能性只有0.15%，几乎未见致命性或持久脑损害。其报道了1例42岁的飞行员左额叶1个长径1 cm的静脉瘤，神经系统及脑电图正常，数个月后给予特许飞行合格。7年后在静脉瘤附近发现1个7 mm的陈旧缺血灶，与静脉瘤有关，但该飞行员从未出现任何不适，无症状、体征，不伴致出血发生的其他病征(如海绵状血管瘤或高血压等)，再出血或癫痫可能性很小，予特许飞行合格。要求每年复查头颅磁共振，随时报告不适。脑静脉瘤预后较乐观，对飞行影响较小，保守治疗和观察较为明智，经颅治疗的风险较静脉瘤持续存在的风险大。所以VA患者如发生脑出血，要注意寻找伴发出血的原因。一旦出现出血或癫痫，需针对VA伴发疾病进行积极的外科治疗，对于反复出血的脑VA，经过术前全面评估方可考虑手术。VA患者应排查其他血管畸形。排除后，各类别飞行人员合格，每年复查。

一旦发现垂体瘤，应从内分泌、神经、视功能等角度进行评估。治疗应根据垂体瘤的性质、大小、功能影响进行选择。泌乳素瘤，通常选择药物治疗或临床观察。其他类型的功能性垂体瘤，手术治疗是首选，飞行人员可选择微创手术经蝶窦对肿瘤进行选择性摘除。参考外军指南并结合我军经验，对于非歼击机飞行人员，如垂体瘤未引起内分泌、视功能等异常，可以考虑放飞，每年复查；如有进展，另行治疗。有临床表现的垂体瘤，经蝶窦手术、放射或药物治疗后，经过适当的观察期，恢复好且无并发症、药物不良反应者可以考虑放飞。对歼击机飞行员个别评定。本组均为歼击机飞行员，除1例垂体结节歼击机飞行员因皮肤病报停飞外，其余3例均飞行合格，定期返院复查。

飞行人员的CNS参考徐先荣等[19]的分类，航空医学鉴定应遵循以下原则：1)Ⅰb类黏膜囊肿可直接下飞行合格结论；2)保守治疗炎症消退，经低压舱检查鼻窦气压功能和耳气压功能均正常者可下飞行合格结论；3)手术伤及窦口暂时飞行不合格，地面观察1～3个月；4)观察期满无症状、伤口愈合好、无并发症，可飞行合格，但Ⅱ类CNS必须行低压舱检查 (Ⅰa类酌情，即疑有窦口手术创伤者做低压舱，否则可不做)；5)反复治疗和观察难以恢复、时间超过1年以上，做永久停飞处理。此外，在决定飞行结论时也应将飞行机种、飞行职务和飞行经验作为参考因素，飞行学员较飞行人员有更严格的要求。本组除3例手术治疗仍在观察期外，其余均符合飞行要求，飞行合格。

头颅MRI检查获得的大量新信息引导了对飞行人员高度个性化评估的方向，从而提高了飞行安全性。现代医院高新技术的不断出现有利于普通人群和飞行人员的疾病诊治，但也给航空医学鉴定带来了一些挑战。一方面，高分辨率影像技术获得的某些对普通患者没有临床意义的结果还难以肯定其航空医学意义，如MRI发现的无症状颅内小异常信号等；另一方面，对于头痛、头晕、晕厥等功能性疾病，即使采用高新技术手段，也难以找到确诊的客观依据[20]。