中国首例完全局部麻醉且无镇静下极简式经导管主动脉瓣置换术

陈阳，王墨扬，牛冠男，宋光远，张洪亮，叶蕴青，周政，赵振燕，赵跃武，谢慕蓉，罗彤，滕思勇，刘庆荣，赵杰，马宁，吴永健

经导管主动脉瓣置换（TAVR）开展近20 年以来，早期遵循与外科手术类似的复杂流程，比如手术操作在杂交手术室或外科手术室，全身麻醉（全麻）与气管插管后经食道超声心动图和X 线引导进行，需要建立动脉和中心静脉等多条有创通路进行血流动力学监测，并应用血管活性药物维持循环；以双侧股动脉切开或经皮穿刺入路；需要经静脉系统植入临时起搏器辅助瓣膜置入；术后转入重症监护室拔除气管插管，等待患者清醒病情稳定后，再转入普通病房进行功能恢复，因此住院时间一般较长。随着TAVR 技术的飞速发展，极简式TAVR 理念应运而生，简化TAVR 操作流程包括导管室内局部麻醉（局麻）加镇静，不导尿，左肘正中静脉留置针行静脉输液；右股静脉植入临时起搏电极或左心室导丝直接起搏；动脉超声引导穿刺及ProGlide 预埋；右桡动脉作为辅入路；术后即刻经胸超声心动图评估。然而，目前国内尚无报道完全局麻且无镇静的清醒状态下极简式TAVR 操作。

1 临床资料

患者男性，82 岁，活动后胸闷加重2 个月，于2021 年4 月30 日入住中国医学科学院阜外医院。患者近2 个月来胸闷、气促，与活动有关，多于行走时、上楼时及情绪变化时出现，每次持续数分钟后可缓解。体格检查：体温36.0℃，脉搏85 次/min，呼吸12 次/min，血压88/52 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率85 次/min，心律齐，主动脉瓣听诊区可闻及3/6 级喷射性杂音；双下肢无水肿。入院诊断:主动脉瓣重度狭窄、三尖瓣重度关闭不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病、NYHA 心功能Ⅲ级、高脂血症、肺动脉高压。入院心电图为窦性心律，ST-T 改变。超声心动图：主动脉瓣瓣口面积为0.38 cm2，瓣口峰值流速5.0 m/s，平均跨瓣压差66 mmHg，左心室舒张末期内径48 mm，左心室射血分数45%，三尖瓣大量反流，肺动脉压力57 mmHg。实验室检查：白细胞计数4.67×109/L，血红蛋白144 g/L，血小板计数180×109/L，血肌酐104.96 μmol/L，钾离子4.55 mmol/L，N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）5 987 ng/L。冠状动脉CT 评估冠状动脉三支未见明显狭窄。3Mensio 软件评估主动脉根部解剖：功能性二叶瓣，左右瓣叶交界融合，融合区团块状钙化；三个瓣叶钙化均匀，左侧冠状动脉瓣钙化延伸至左心室流出道；三个瓣叶增厚，呈风湿样改变；冠状动脉开口高度可（左侧：13.8 mm，右侧：22.2 mm），左侧冠状动脉开口水平可见明显瓣叶结构，且左侧冠状动脉瓣叶明显增厚钙化，考虑到左右融合区存在团块状钙化，不易被置入的瓣膜扩张开，因此冠状动脉闭塞风险不大，注意术中球囊预扩张进一步明确冠状动脉闭塞风险；瓣环长短径分别为24.8 mm×32.6 mm，周长为90.1 mm，面积为624.2 mm2；其他测量参数见图1，多平面测量参数及全主动脉评估见图2。患者高龄，拒绝外科手术，外科手术风险美国胸外科医师协会（STS）评分为2.891 %；主动脉瓣膜解剖适合行TAVR；纠正重度主动脉瓣狭窄后的预期寿命超过1 年，符合TAVR 适应证，无手术禁忌证，因此决定行TAVR。

图1 患者主动脉根部CT 评估

图2 患者CT 多平面测量及全主动脉评估

手术当天，病房护士提前行左肘正中静脉留置针作为补充液体通路；患者送达介入导管室后，省去经颈内静脉穿刺行中心静脉置管、经食道超声心动图检查、术前导尿和麻醉师全麻及气管插管或喉罩通气等过程；经过消毒及铺单，50 mg 利多卡因局麻后，穿刺右桡动脉作为辅入路，立即检测鞘管内动脉压力；400 mg 利多卡因局麻后,血管超声引导精准穿刺右股总动脉，两把ProGlide 预埋处理后，作为主入路，置入20 F 长导引鞘管（戈尔公司，美国），立即动脉给予肝素5 000 单位；经右股静脉入路，将漂浮电极送入右心室心尖，临时起搏器调整至120 次/min 并测试患者的耐受性。主入路和静脉起搏器入路建立过程中，密切关注患者的血压和心率等生命体征无明显异常，患者也无明显不适。经右桡动脉送角度猪尾导管于右冠窦，采用右窦中心投照体位（右2°，足8°）行主动脉根部造影；AL2 导管配合直头超滑导丝进行跨瓣；交换为头端塑形好的Landerquist 超硬导丝，采用23 mm NUMED-Ⅱ球囊对狭窄钙化的主动脉瓣进行预扩张，同时造影显示球囊完全封闭主动脉瓣，几乎无反流；根据术前CT 瓣上结构测量及术中球囊预扩张效果，采取“down-size”策略，选择国产26 型号Venus A 瓣膜（杭州启明公司），通过输送系统完成过弓和跨瓣；Venus A 瓣膜精准定位于瓣环水平,在临时起搏器控制心室快速起搏下完成瓣膜释放；由于本例患者原瓣叶的融合钙化严重，人工瓣膜释放过程中瓣架展开困难，比预定位置上移，同时由于人工瓣架与钙化的瓣叶之间难以完全贴合，导致超声以及根部造影均显示置入瓣膜存在中量瓣周漏，因此该例采用“瓣中瓣”技术置入另外一个26型号Venus A 瓣膜，第二个瓣膜的初始位置和释放后位置更低，能够进一步增加对钙化瓣叶的径向支撑力，此时瓣架的形态仍然展开欠佳，为获得更大的瓣口面积和考虑远期瓣膜的耐久性，采用23 mm NUMED-Ⅱ球囊对置入的瓣膜进一步后扩张；最后造影显示新置入的瓣膜位置理想，少量瓣周反流，跨瓣压差由术前30 mmHg 下降至4 mmHg；即刻经胸超声心动图评估主动脉瓣位置入生物瓣峰值流速为2.0 m/s，平均跨瓣压差为16 mmHg，少中量瓣周反流，左心室射血分数为45%；评估患者心率为67 次/min，且心电图较术前无明显异常，故即刻拔出临时起搏导线。整个手术过程仅采用局麻，无任何镇静剂使用，患者全程清醒，配合良好，手术时间仅1 h。在球囊扩张主动脉瓣及瓣膜释放过程中，血压和心率等生命体征与既往全麻相比无明显异常，患者在此期间略感心慌及无力，约1～2 min，随后恢复（图3）。术后患者平卧24 h 即下床活动，进行康复训练；采用阿司匹林100 mg（qd）和氯吡格雷75 mg（qd）行双联抗血小板治疗，术后4 天顺利出院。

图3 患者经导管主动脉瓣置换术及围术期操作

2 讨论

随着国内外TAVR 技术的蓬勃发展[1-3]，欧美国家TAVR 数量已经超过外科主动脉瓣置换术[4]，因此极简式TAVR 理念应运而生，国外极简式TAVR 意味在导管室内完成的经股动脉TAVR 代替杂交手术室内TAVR，其安全性已得到证实[5-6]。本团队进一步简化导管室内TAVR 操作流程：局麻加镇静（取代全麻+气管插管或喉罩通气）；术前不导尿；左肘正中静脉留置针（取代颈内静脉的中心静脉置管）行静脉输液；右股静脉植入临时起搏电极（180 次/min 起搏测试患者耐受程度）或左心室导丝直接起搏[7]；右股动脉（动脉超声引导穿刺，两把ProGlide 预埋）作为主入路；右桡动脉（取代左股动脉）作为辅入路；术后即刻经胸超声心动图评估（取代经食道超声心动图）。

目前国产Venus A 瓣膜已成功用于症状性重度主动脉瓣狭窄患者[8-9]，但国内尚无报道完全局麻且无镇静的清醒状态下TAVR 操作，本例患者首次尝试完全局麻且无镇静下行极简式TAVR，获得成功。术前充分评估患者耐受性、解剖难度[10]、操作风险和麻醉意愿，对适合的患者，采用完全局麻、无镇静方式完成极简式TAVR 操作，患者全程意识清醒，大大提高TAVR 操作效率，极度压缩TAVR术前及术后麻醉时长，患者更加舒适，术后恢复更加迅速，使得TAVR 真正简化似冠状动脉介入治疗，极大促进TAVR 技术向冠状动脉化方向发展。然而，对于一些术中无法配合、过于紧张和躁动、严重心力衰竭、急诊抢救和术前评估解剖极度复杂的TAVR 患者，不适宜采用完全局麻且无镇静的术式，此类患者应该联合麻醉师选择全麻或局麻配合镇静的麻醉方式更加安全可行。完全局麻且无镇静下极简式TAVR 术式的安全性和有效性有望在今后大样本队列中得到进一步验证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突