高孕激素下促排卵方案在卵巢正常反应人群中的应用效果评价

张怡，王婧，尹太郎，杨菁

(武汉大学人民医院生殖医学中心/湖北省辅助生殖与胚胎发育医学临床研究中心，武汉 430060)

辅助生殖促排卵方案的选择是临床医生进行助孕治疗时面临的关键问题。制定合适的促排卵方案，在获得高质量胚胎的同时降低治疗费用和采卵并发症的发生一直是生殖领域探讨的热点问题。

黄体期短效长方案，又称促性腺激素激动剂(GnRH-a)方案，是经典的促排卵方案，通常作为卵巢正常反应人群的首选[1]。但对于具备全胚冷冻指征例如有生育力保存、囊胚活检需求的患者而言，GnRH-a长方案成本效益并不高。高孕激素下促排卵(progestin-primed ovarian stimulation，PPOS)方案由国内学者匡延平教授提出，是一种在早卵泡期持续使用高水平孕激素抑制内源性LH峰结合Gn促排的新策略[2]。对于具有全胚冷冻需求的患者而言，PPOS方案与黄体期短效长方案相比成本更低、用药时间更短、操作更灵活。但目前关于这两种方案在卵巢正常反应人群中的应用效果比较的数据较少。

本研究拟通过比较卵巢正常反应人群使用PPOS方案和黄体期短效长方案临床结局的差异，探讨PPOS方案在卵巢正常反应人群中的临床应用价值，为促排卵用药方案的选择提供参考。

资料与方法

一、研究对象

纳入2019年1月至2020年12月在武汉大学人民医院接受IVF助孕治疗且采用黄体期短效长方案或PPOS方案促排的卵巢正常反应患者为研究对象。为排除男性因素对胚胎发育结局的影响，仅纳入行IVF受精的周期。纳入标准：IVF助孕第一周期，女方年龄<35岁，抗苗勒管激素(AMH)介于1.0～4.0 ng/ml，基础窦卵泡计数(AFC)7～14个，FSH<10 U/L，获卵数5～20个。

根据所使用促排方案不同分为PPOS组(128个周期)和长方案组(377个周期)。

二、研究方法

1.促排卵方案：(1)PPOS方案：于月经第3日开始口服醋酸甲羟孕酮片(MPA，辉瑞，意大利)10 mg/d直至HCG日，同时根据患者基础条件及卵泡发育情况肌注注射用尿促性素(乐宝得，安徽新力药业)125～300 U/d[3]；(2)长方案：于黄体中期注射短效GnRH-a(达必佳，辉凌，瑞士)0.1 mg/d降调10～14 d，达降调标准后给予注射用重组人促卵泡激素(果纳芬，默克，瑞士)125～300 U/d。当双侧卵巢出现1个卵泡直径≥20 mm或3个及以上卵泡直径≥18 mm时，肌注人绒毛膜促性腺激素(HCG，珠海丽珠)8 000～10 000 U诱发排卵，36 h后取卵。

2.IVF与胚胎培养：(1)IVF：使用短时授精法进行IVF授精，具体做法为取卵后38～40 h进行精卵共孵育，控制加精浓度为5 000～10 000条/卵子，4～6 h后去除颗粒细胞观察第二极体排出情况；(2)胚胎观察：授精后16～18 h观察原核形成情况，正常受精卵可见2个原核。采卵后第3日及第5日和第6日分别观察胚胎和囊胚发育情况[4]。胚胎观察分别评估卵裂球数目、细胞碎片程度及卵裂球对称性。1级：卵裂球8～10个，卵裂球大小均匀且碎片≤10%；2级：卵裂球数8～10个，卵裂球大小均匀或轻度不均且碎片<25%；3级：卵裂球大小严重不均且碎片<50%，或卵裂球无大小严重不均、碎片25%～50%；4级：碎片≥50%[5]。囊胚评级依据Gardner标准[6]，优质囊胚的标准定义为3期及3期以上、内细胞团(ICM)及滋养层(TE)细胞均为B级及以上者。

3.观察指标：(1)患者基本资料：包括年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、不孕年限、不孕类型、基础性激素水平(bE2、bLH、bFSH)、AMH水平及AFC等；(2) 促排卵情况：主要包括HCG日性激素水平(E2、LH)、HCG日≥14 mm卵泡数、用药剂量、用药天数及获卵数等；(3)受精及胚胎发育情况：包括正常受精率、多PN受精率、2PN卵裂率、优胚率、囊胚形成率以及优质囊胚率等。

三、统计学分析

结 果

一、两种促排卵方案患者基本资料比较

两组患者平均年龄、BMI、不孕年限、不孕类型构成及基础性激素水平等均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

表1 两种促排卵方案患者基本资料比较[(-±s)，%]

二、两种促排卵方案促排情况比较

两组患者促排情况比较，PPOS组HCG日E2水平、≥14 mm卵泡数及平均获卵数均显著低于长方案组，Gn用药时间显著短于长方案组，OHSS发生率亦显著低于长方案组(P均<0.01)(表2)。

表2 两种促排卵方案促排情况比较[(-±s)，%]

三、两种促排卵方案受精及胚胎发育情况比较

两组实验室结局比较，受精率、优胚率及囊胚形成率等各指标均未见统计学差异(P均>0.05)(表3)。

表3 两种促排卵方案实验室数据比较(%)

讨 论

PPOS的理论基础在于高水平孕激素可以负反馈抑制垂体LH分泌，避免出现早发性LH峰。近年来这一理论在临床上得到越来越多的认可，并衍生出黄体期促排卵方案、卵泡期和黄体期双重刺激方案、卵泡期高孕激素促排卵方案(即PPOS)等多种方案[7-8]。PPOS方案最初主要用于卵巢低反应(POR)患者的治疗，多项研究表明，PPOS方案可以有效减少早发LH峰和提前排卵，可获得理想的促排卵效果，且胚胎质量和临床结局接近甚至优于其它传统方案，为POR患者提供了一种新的治疗策略[9-11]。近年来，由于PPOS方案用药灵活、经济成本低、效果不逊于传统促排方案等优点，也被用于卵巢高反应和正常反应人群的促排卵治疗。在卵巢高反应人群中，其与拮抗剂方案存在相似性(抑制早发LH峰，全胚冷冻策略)。根据现有文献报道，二者促排所获卵子的受精及胚胎发育潜能无显著差别，但PPOS方案有助于降低轻、中度OHSS的发生率[12-13]。在本研究中，对于卵巢功能正常患者的第一周期而言，PPOS方案在不增加周期取消率的情况下亦降低了OHSS发生率，与高反应人群中的结论一致。

关于PPOS方案在卵巢正常反应人群中的研究数据有限，分析其主要原因为这一部分人群在制定促排卵方案时优先考虑适合新鲜周期移植的方案。然而对于具有全胚冷冻指征(手术、生育力保存、囊胚活检)的患者而言，PPOS方案不失为一种可选方案。Xi等[14]的一项随机对照研究发现，对于卵巢功能正常患者的第一周期，采用PPOS方案促排卵可获得与卵泡期长效长方案相当的获卵数及可利用胚胎数；郭丽娜等[15]也曾报道，对于卵巢正常反应的人群，第一周期行长方案促排卵未获成功妊娠者，第二周期采用PPOS方案可获得理想的临床结局，PPOS方案平均获卵数及可利用胚胎数与长方案相比无显著差异，但平均优胚数显著高于长方案组[(3.63±1.97) vs.(2.79±1.65)，P<0.05]。在本研究中，PPOS方案组HCG日E2水平、≥14 mm卵泡数及平均获卵数均显著低于长方案组，与上述结果存在差异。可能与所纳入的研究人群差异有关，但两组的IVF受精率、优胚率、囊胚形成率及优质囊胚率无统计学差异，提示PPOS方案对卵子的受精和胚胎发育潜能影响并不显著。此外，虽然PPOS组Gn用药时间较长方案组相比显著缩短[(9.48±1.10)d vs.(10.82±1.90)d，P<0.01]，但由于促排时使用了MPA导致子宫内膜过早暴露于孕激素中造成胚胎与内膜发育不同步，不适宜在新鲜周期进行胚胎移植，需要对胚胎进行冷冻后行冻融胚胎移植(FET)，在一定程度上延长了患者的治疗时间和达活产时间。

本研究尚存在一些缺陷，首先本研究为回顾性研究，尽管纳入患者时已排除男性因素(精子质量)对胚胎发育的影响，但不排除其他混杂因素的存在；其次，研究的观察指标为促排卵及胚胎发育情况，并未追踪至冻胚妊娠结局，无法评估对胚胎持续发育的影响。因此，关于PPOS方案在卵巢正常反应人群中的使用效果仍需要大样本前瞻性研究加以验证。

综上所述，本研究为PPOS方案在卵巢正常反应人群中的使用提供了参考数据，对于具备全胚冷冻指征或传统促排方案效果不理想的患者而言，可将其做为一种备选方案。