中西医药物干预对子宫内膜容受性及IVF助孕结局的影响

戴芳芳，郑波，郭钰英，田密苏，李星，吕芳杰，霍志欣，郭影，程书清

(邢台不孕不育专科医院，邢台 054001)

众所周知，胚胎质量和子宫内膜容受性(ER)是影响妊娠结局的重要因素。有报道，在导致IVF-ET植入失败的原因中，ER因素约占三分之二，胚胎因素约占三分之一[1]。

近年来生殖领域学者非常关注ER的评估，结合子宫内膜血流及厚度、超声检查等进行综合评估是目前较为公认的ER评估方法；同时改善ER的方式也在不断创新，例如，使用药物增加子宫动脉血流、子宫内膜机械性损伤、宫腔灌注、药物抑制子宫收缩、使用生长激素(GH)等，这些方法的出现为不孕不育患者带来了福音，对某些患者有较好的疗效[2]。本研究通过比较妊娠与非妊娠、给予中药(丹参川芎方)与西药[低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)]ER各项指标变化情况，以期为临床实践提供指导。

资料与方法

一、研究对象与分组

回顾性分析2016年3月至2020年6月于邢台不孕不育专科医院生殖医学中心行新鲜周期移植未孕、再次行冻融胚胎移植(FET)助孕的213例患者的临床资料。纳入标准：(1)第一周期助孕，新鲜周期移植未孕；新鲜周期HCG扳机日行超声子宫内膜血流监测及ER评分(评分<14分)；(2)每次移植至少含1枚优质胚胎；(3)近3个月无宫腔操作史；(4)均有1枚以上优质胚胎冻存；之后的FET周期采用人工周期准备内膜，于黄体转化日行超声子宫内膜血流监测及ER评分(<14分)。排除标准：(1)存在子宫畸形、子宫内膜息肉、宫腔积液、宫腔粘连、子宫内膜异位症等导致宫腔形态变化的占位性病变及内膜病变等；(2)输卵管积水；(3)存在内分泌疾病，如高泌乳素血症、甲亢、甲减、桥本氏甲状腺炎等；(4)染色体异常；(5)合并严重内外科疾病的患者。

根据患者FET干预方案的不同，将研究对象分为LMWH组(112例)和丹参川芎方组(方剂组，101例)。比较两组患者的一般资料、助孕结局及B超检查的各参数情况，同时对两组患者新鲜周期及FET周期的前后资料进行比较。

二、研究方法

1.人工周期准备内膜：月经第2～4天开始使用戊酸雌二醇(补佳乐，仙灵，德国)4～6 mg/d，连用7 d后根据内膜厚度调整药物剂量，最大剂量9 mg/d。补佳乐使用天数≥11 d，内膜厚度≥8 mm时，加用黄体酮制剂(该日为黄体转化日)，给予黄体酮针剂(浙江仙琚制药)60 mg/d，转化3 d后行FET，黄体酮及补佳乐继续使用至移植后14 d。血HCG阳性者，继续使用至移植后28 d，超声显示胚胎发育好，逐渐减量至孕10周停药。

2.辅助药物干预：自月经来潮第2～4天开始给予补佳乐口服，月经干净后LMWH组患者给予LMWH[千红怡诺(依诺肝素钠)，常州千红生化制药]每天皮下注射4 000～8 000 U，至移植后14 d，血HCG阳性者，继续使用至移植后28 d停药，同时监测肝肾功、血常规等实验室指标，如出现肝功能异常、血小板降低或过敏等情况，及时调整用药剂量或停药。

方剂组患者补佳乐的使用同LMWH组，且就诊于中医科辩证论证，给予丹参川芎方治疗，具体方案为：自开始口服补佳乐时服用丹参川芎方(菟丝子15 g、续断15 g、桑寄生15 g、女贞子15 g、旱莲草15 g、黄芪15 g、党参15 g、白术15 g、炙甘草10 g、当归10 g、川芎15 g、桃仁10 g、红花10 g、丹参30 g)改善内膜血流(一日一剂，水煎服，早晚分服)，用至移植日；移植后去桃仁、红花，丹参调整为20 g；继续服用至测HCG日，若患者未孕则停用中药；若患者已孕，则继续服药至B超见胎心胎芽，酌加安胎理气药物，如阿胶、杜仲、砂仁等，丹参、川芎调整为10 g。

3.超声测量方法：采用美国GE公司生产的Voluson-E8彩色多普勒超声诊断仪，经阴道超声探头频率为7.5 MHz，伞扩角度120°，使超声入射与血流方向的角度<30°，在HCG日或黄体转化日进行经阴道超声监测，测量子宫内膜厚度及分型、内膜及内膜下血流、穿支血管、子宫动脉的血流指数、子宫动脉舒张末期血流、内膜蠕动、子宫肌层回声等。各指标的测定及分型方法如下：(1)子宫内膜厚度：在标准子宫纵切面距离宫腔底部10 mm处测量子宫内膜的最大垂直距离；(2)内膜分型：内膜A型、B型表现定义为多层，C型表现定义为非多层；(3)内膜血流信号：采用Applebaum[3]描述的4种增生晚期子宫内膜血流彩色图进行分区：1区，仅仅围绕内膜的基层血管可见；2区，血管穿过低回声的内膜边缘；3区，血管到达内膜内的低回声区；4区，血管达内膜腔。穿支血管：运用能量多普勒(HD-Flow)观察内膜下及内膜内血流，每位患者观察1 min，冻结图像后回放观察，计数内膜内穿支血管(自基底层穿行至子宫内膜内>1/2单层内膜的血流信号)的数目。(4)子宫动脉相关指标的测量：探头于宫颈宫体交界处斜纵切或横切测量子宫动脉，测量参数包括血流搏动指数(PI)、血流阻力指数(RI)，测量时最少出现3个以上连续稳定频谱。PI、RI均表示子宫动脉血流阻力，值越高表示血流阻力越大。同时彩色多普勒频谱观察子宫动脉舒张末期血流，记录是否缺失或逆向。(5)子宫肌层回声：超声检查肌层回声是否均匀。(6)内膜蠕动：子宫纵切面观察内膜1 min，记录内膜蠕动的情况。

ER采用综合评分，具体标准为：内膜厚度7～14 mm评3分，>14 mm评1分，<7 mm评0分；内膜分型多层评3分，非多层评0分；子宫动脉PI≤3评3分，>3评0分；子宫动脉舒张末期血流存在评3分，缺失或逆向评0分；内膜蠕动<3次/min评3分，>3次/min评0分；内膜血流信号2区以下(基底层缺乏)评0分，达2区未达3区(只在基底层存在)评1分，3区及以上少量(基底层+穿支<3根)评2分，3区及以上中量(基底层+穿支3～6根)评3分，3区及以上多量(基底层+穿支>6根)评4分；肌层回声均匀评1分，不均评0分。评分越高表示内膜容受性越好。

三、统计学方法

结 果

一、患者一般资料比较

两组患者的平均年龄、不孕年限、体质量指数(BMI)、黄体转化日内膜厚度、平均移植胚胎数比较，均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者一般资料比较(-±s)

二、两组患者FET助孕结局比较

两组患者临床妊娠率、着床率、宫外孕率、多胎率、流产率、活产率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者FET助孕结局比较(%)

三、两组患者黄体转化日超声检查各参数比较

将内膜分型、回声特点、蠕动情况等纳入ER评分进行分析，两组患者黄体转化日超声检查各参数比较发现：LMWH组患者黄体转化日PI值、穿支血管数目、ER评分显著优于方剂组(P<0.05)；血流信号评分、RI值两组间比较无显著性差异(P>0.05)(表3)。

表3 两组患者黄体转化日超声检查各参数比较(-±s)

四、两组患者新鲜周期与FET周期超声检查各参数比较

LMWH组患者新鲜周期与FET周期前后资料比较发现，FET周期的血流信号评分、PI值、RI值及ER评分显著优于新鲜周期(P<0.05)；内膜厚度、穿支血管数目无统计学差异(P>0.05)(表4)。

表4 LMWH组新鲜周期与FET周期超声检查各参数比较(-±s)

方剂组FET周期的血流信号评分、PI值、RI值及ER评分均显著优于新鲜周期(P<0.05)；内膜厚度、穿支血管数目比较无统计学差异(P>0.05)(表5)。

表5 方剂组新鲜周期与FET周期超声检查各参数比较(-±s)

讨 论

ER的概念是1977年由Psychoyos首先提出的，ER指子宫内膜允许粘附、侵入并诱导内膜间质发生一系列变化，最终使胚胎着床的状态[4]，胚胎能够很好地植入宫腔，主要的影响因素是胚胎的质量和内膜的容受性。既往文献报道了多种关于内膜容受性的评估方法，例如，内膜活检标志物胞饮突、整合素、白血病抑制因子(uF)、白介素(IL)、血管内皮生长因子(VEGF)等，以及相关基因与蛋白组学研究[5]。近年来，彩色多普勒超声检查评估ER的方法越来越受到临床医生的重视，其具有无创性、重复性、实时监测和可预测性的特点。有研究表明，子宫内膜及子宫动脉血流可能是评价ER真正有价值的指标[6-7]。Adibi等[8]研究显示子宫动脉血流情况可预测IVF持续妊娠。之前还有多篇文献报道，HCG注射日、内膜黄体转化日子宫动脉血流可以评价ER[9-11]。

LMWH是一类高效、相对安全的糖类抗凝剂，是普通肝素(UFH)通过酶或化学解聚过程产生的，分子量相当于普通肝素的1/3，其与血浆蛋白、内皮细胞及巨噬细胞的亲和性很低，生物利用度高，皮下注射后可达90%左右。LMWH在体内主要通过肾脏代谢，半衰期为普通肝素的2～4倍，且不能通过胎盘屏障，也不会进入乳汁，对胎儿安全无致畸作用。LMWH具有良好的抗凝作用，可改善子宫动脉血流阻抗。谭小方等[12]对胚胎反复种植失败患者使用LMWH治疗，显示其具有改善子宫血流灌注、降低子宫动脉RI和收缩期最大血流速度(S)/舒张期末期血流速度(D)比值、增加胚胎种植时子宫动脉的血供以及提高ER的作用。另外LMWH对补体活性及抗体生成起抑制作用，可促进滋养细胞的侵袭力和发育能力[13]。

中医药在治疗不孕症上已经积累了较为丰富的经验，已形成一套完整实用的理论体系，联合ART治疗能显著提高临床妊娠率[14]。近年来，中医药在改善ER的临床和相关基础研究上均取得了一定进展。中医学认为肾气充盛、阴阳气血调和是孕前机体稳态的基础，胞宫是孕育胎儿的场所，子宫内膜是胚胎赖以生存的土壤，血液充养是维持其生理功能的物质基础。若血液运行不畅而至血瘀，则会阻滞胞脉，使胎失濡养，无法正常种植于子宫，即使勉强种植也可能导致发育受阻，胚胎停育。肾藏精，主生殖，肾藏精的功能决定了子宫的正常生理功能。另外子宫内膜对胚胎的接受具有时效性，允许接纳的“着床窗”处于月经周期的经前期，这一时期，出现阳长阴消的生理变化，五脏的阳气又以脾肾最为重要，故在经前期温补脾肾是顺应周期的常用疗法。IVF助孕的患者一般病程较长，中医有“久病入络”“久病则瘀”之说。丹参川芎方以补肾活血药为主，由丹参、川芎、当归、菟丝子、续断等组成。丹参为唇形科植物丹参的根，有活血祛瘀、凉血消痈、养血安神之功效，与当归、川芎协同作用，补血行气活血，补而不滞；菟丝子、续断、桑寄生取寿胎丸之意，补肾固精安胎；川芎作为祖国传统医药的治疗常用药，在当代已经得到较广泛的应用，其所含有的多种成分表现出抗炎、镇痛、抗血栓形成、促血管舒张等多种功效，对多种疾病的治疗产生了积极影响[15]。丹参川芎方秉承中医“预培其损，未病先防”的原则，在固肾基础上结合活血化瘀之品，旨在改善内膜内及内膜下的血流状况，促进胚胎着床，同时安胎。罗丹峰等[16]认为当归、川芎养血活血，可降低血液粘稠度；丹参有抗血小板聚集、促进纤溶作用以及抑菌、抗炎和镇痛作用，可调节体液免疫和细胞免疫，促进组织修复和再生。杨怡珂等[17]报道认为，丹参可通过作用于多种凝血因子而起到抗凝、促纤溶、降低血小板粘附及聚集的作用。还有多篇文献报道，补肾活血中药可增加子宫动脉血流灌注，改善血流动力学状态，还具有免疫调节作用[18-19]。

FET周期中胚胎质量不可控，内膜准备是成功妊娠的关键。有研究认为子宫内膜血流状态对FET周期妊娠结局有影响，血流越丰富，妊娠率越高[20]；反之血流灌注差，供血障碍与妊娠率降低有关[21]。本研究对于前次新鲜周期移植失败、ER评分较低，后续人工周期准备内膜行FET周期移植的患者，给予LMWH或丹参川芎方干预性治疗。结果显示经药物干预后的移植周期临床妊娠率分别为51.79%和52.48%，活产率47.32%与48.51%，两种药物应用前后的移植周期超声检查ER评分及内膜血流参数评估等，均显示FET周期较新鲜周期内膜下及内膜内血流信号更丰富、子宫动脉PI更低，ER评分更高，且差异有统计学意义(P<0.05)；子宫动脉RI在FET周期较新鲜周期有降低趋势，穿支血管较新鲜周期有增多趋势，但尚无统计学差异。本研究结果提示子宫内膜血流情况与妊娠率有关，应用ER综合评分方法可有效反映内膜容受情况，对指导临床移植胚胎具有一定的可行性；此外，应用LMWH或丹参川芎方剂，对于ER评分低的患者可能受益，后续可以对同方案移植周期、反复ER评分低的患者开展进一步的前瞻性研究加以验证。

本研究比较了两种不同药物干预后子宫内膜超声检查参数情况及助孕结局，结果显示LMWH组子宫动脉PI值、内膜穿支血管数目、ER评分显著优于方剂组(P<0.05)；两组的临床妊娠率、着床率、宫外孕率、多胎妊娠率、流产率、活产率比较均无显著性差异。其原因可能为中医学以其整体观念为指导，辨证与辨病相结合，IVF助孕失败患者，其病理因素决不单局限于某一个方面，而可能是多方面的。例如IVF失败后心理压力过大导致的气血失和，肝主疏泄失常；肝肾失调，冲任损伤引发腰酸不适；继发体质量增加、体质虚弱等；因此中医药调理助孕，其可能是多靶点、多途径作用改善不孕症患者的妊娠结局。

综上所述，ER是胚胎种植的关键因素，子宫及内膜血流影响妊娠结局。通过彩色多普勒超声检查对ER进行综合评分对妊娠结局可能有一定的预测作用。应用LMWH和丹参川芎方剂对于增加子宫内膜血供、改善内膜容受性均具有一定的辅助作用，但二者作用机制不同。祖国中医学在妇科与不孕症方面有几千年的认识和积累，依然具有很强的生命力，但其作用靶点及分子生物学机制等尚有待深入研究。