构建“价值医疗”运营体系助推医院持续发展

孙春燕

（邢台市清河县中心医院，河北 邢台 054800）

一、构建精细化运营管理体系的必要性

第一，2020年7月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务的通知》，在深化医疗、医保、医药和医价“四医联动”工作方面提出了明确要求，为医疗行业规范医疗行为、探索精细化医院管理模式、构建精细化医院管理链指明了方向、提出了要求。

第二，2020年11月，国家医疗保障局办公室发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》，明确邢台地区被纳入试点，未来的医保支付方式将全面放开单体医院的“医保总额控制”，在资金使用上，重点采用DIP（基于大数据的病种组合）这一工具，不断进行费用结构的优化和调整。这意味着随着医保控费力度的不断加大，监管的日益细化，医院只有进一步推行经济运营的规范化、标准化和精细化，才能兼顾社会效益和经济效益。

第三，国家卫健委医政医管局继三级医院之后，又发布了《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》，围绕4个方面、28项考核指标进行摸底考核，说明公立医院已经全面进入了“绩效考核”时代。同时，马晓伟主任也明确提出要“推动‘三个转变’，实现‘三个提高’”，即在发展方式上，从规模扩张型转向质量效益型，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放管理转向精细管理，提高工作效率；在投资方向上，从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员待遇。这“三个转变”“三个提高”为未来医院发展指明了方向。

二、构建精细化运营发展的核心，即“强管理、增绩效”

管理是手段，绩效是目的，也是抓运营管理的关键，结合医院的实际来讲，关键在于构建以“价值医疗”为核心的运营体系。

“价值医疗”指以最小的成本获得最大的医疗价值，即以患者为中心，以医疗质量为核心，对医疗费用、治疗效果和患者需求等多个因素进行综合考量，为病人提供最优化的医疗服务，同时医院也能实现更好的转型发展。

当前，医保控费已进入常态化，DIP 点值付费模式即将全面推行，在这种情况下，构建以“价值医疗”为核心的精细化运营体系，关键在于构建以成本控制和绩效调控为手段、以质量安全为核心、以患者需求为着力点、以医患满意为目的的医疗服务体系。

三、构建精细化运营管理体系的手段，即成本控制

医院经营中的成本管理应遵循二八原理，重点关注药占比和耗材占比的优化，同时，用好临床路径这一工具，强化医保资金的合理使用和医保病种分值付费管理，为DIP 付费打好基础。

（一）药品“闭环式”管理

按照国家要求，二级公立医院药占比应降至30%左右。目前，医院的药占比控制目标为（21±1）%。其中，2017年为26.11%、2018年为24.00%、2019年为22%、2020年为21%。为了促进合理用药各项指标的持续优化、降低药品占比，邢台市清河县中心医院对药品采取了从采购到使用的“闭环式”管理。

一是调整了《药品基本供应目录》。对药品进行遴选评价，淘汰20多种辅助用药；对新药引进优先选择国家基本药物。

在药品采购中严格落实集采和带量采购政策，优先选择价格低廉、国家基本药品目录中的药品和带量采购药品。

二是加强了处方医嘱审核。引进了药师审方干预系统，成立了审方中心，专门抽调药师进行处方前置审核；建成并完善了事前提醒、事中干预、事后点评三重立体合理用药评价体系，采用系统初审、人工复审的双重评价标准，确保合理用药干预精准全面；通过监控审核，2019年累计节约医保资金200余万元。

三是通过线上和线下门急诊处方点评，临床药师参与临床路径制定、多学科会诊、药师查房等措施，规范临床用药和医嘱用药。

四是推进个体化给药，减少患者用药负担。成立药物基因检测中心，根据患者基因水平制定个体化用药方案，保证用药精准，减少不必要用药，既保证用药疗效，又避免用药风险。

（二）耗材“全周期”管理

按照国家政策要求，公立医院百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料要降到20元以下，该指标涉及的卫生材料包含医用耗材、检测试剂、血液制品和氧气，其中，可单独收费的医用耗材，随着耗材加成的取消，已经和药品一样，完全转化成医院的成本，将是管控的重点［1］。为了持续优化耗材占比指标，邢台市清河县中心医院对耗材进行了“全周期”管理，通过多措并举，近几年医院的可收费卫生材料占比持续下降：2017年为12.1%、2018年为11.8%、2019年 为11.02%、2020年 为10.25%。未来的目标值是降到10%以下。

一是明确耗材分类，找出管控重点。将耗材分为A、B、C、D 四类，并将用量大和价格高的耗材作为管控重点优先关注。针对高值耗材，进行重点管理，做好二次议价谈判。

二是明确耗材管理“周期链条”。充分利用HRP（医院资源规划）系统“物流管理”模块实现耗材从采购到使用全流程可追溯，明确采购和监管部门职责，做到合理规范公开透明。

三是关注检验试剂尤其是床旁试剂的规范化管理。通过梳理床旁检验项目，并进行二次议价，节约资金60余万元。

四是关注各病种的次均药品和次均耗材。职能部门重点关注和测算各病种、各床单元、手术台次的次均耗材值的变化，以累积3年的数据作为指导，对于不同病种耗材费用的异常变化进行及时干预和指导，做到有效的细节管控。

四、构建精细化运营发展的目标，即“价值医疗”

（一）通过临床路径突出“价值医疗”

做精做细临床路径，是提升医疗质量、优化收入结构、体现“价值医疗”的有力抓手。目前，邢台市清河县中心医院共有临床路径模板199个，覆盖除重症医学科外的全院各临床科室，2019年临床路径入组率达93%以上，入组后完成率达94%。

2021年以来，邢台市清河县中心医院进一步强化了对临床路径的管理。成立了由主管院长任组长、医务科牵头，药剂、护理、运营共同参与的“临床路径优化小组”，针对科室前5位病种进行二次优化，以最大限度地降低药品、耗材成本，提升有效收入，规范诊疗行为。

以心内科为例，科室前几位病种分别是不稳定性心绞痛、高血压、冠脉造影、急性心肌梗死（STEMI/NSTEMI）、急性左心衰竭、快速心律失常、慢速心律失常等，对此分别制定了不同的临床路径模板，规范各病种的用药、治疗项目等，医师根据收治的病种进入相应的路径模板，对患者进行诊治。

在监督路径执行方面，医院引入了临床路径管理系统，实时管理路径执行情况，分别进行月度、季度、年度统计，分别进行科级和院级统计，通过多维度的数据对比纳入KPI（关键绩效指标）考核，计入医师的工作量，对于入组率、入组完成率在核定指标的基础上，每提升（或降低）一个百分点奖励（或扣除）100元，大大优化了临床路径的实施效果。

临床路径是标准化的诊疗规范程序，通过调整路径运行结构，有利于促进诊疗服务精细化管理，提高医保资金使用效率，并且在不降低疗效的同时，减少用药风险、节约耗材成本，达到提高医院收益的目标。

（二）以绩效管理助力“价值医疗”

基于“价值医疗”，邢台市清河县中心医院设计了以工作量为核心的“绩效管理积分模型”，采用RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）绩效管理评价工具，对医务人员操作项目的风险程度、技术难度和劳动强度进行合理评估，引导回归医疗价值属性，赋能价值医疗。

“绩效管理积分模型”［2］围绕门诊绩效、住院绩效、成本控制绩效、增量提质增效绩效、健康管理促进绩效五大模块，结合综合质量考评分别进行设计，对工作量、质量、成本进行全面考核。通过绩效改革，将医院做强做大门诊的战略目标有效落地，门诊工作量持续提升，2018年为39.5万人次、2019年为41.9万人次、2020年为46.3万人次，而次均费用指标持续下降，从2018年的211元/人次，降到了2020年的200元/人次，既满足了老百姓的就医需求，大大减少了患者的医疗费用负担，同时也提升了医务人员的绩效水平。

五、结语

著名台湾长庚医疗集团创始人王永庆先生曾经说过：“对医院而言，讲求管理促进成本降低，实际上并非为了利益，而是为了更好地经营，更好地造福病人。”当前，医院发展模式将实现由数量向质量、由速度向效益、由粗放向精细化的全面变革。在这种变革中，医院必须通过精益求精的管理理念和细致有效的工作流程，形成一套系统、标准、可操作的运营管理体系，切实为患者提供优质健康服务，使医疗机构走向高质量、低成本、优质化医疗发展之路，实现“价值医疗、价值医药和价值医保”，最终达到政府、社会和医疗机构的三赢。