加强病案管理探索与实践

袁波英/中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）

林 凯/浙江省医疗服务管理评价中心

病案记录了患者的基本情况、诊疗过程和结果等信息，是医院信息群中最直接、最核心和最重要的信息[1]。准确规范的病案不仅能够客观记录诊疗过程，还能为医院运营管理和临床决策提供证据支持。2019年11月，浙江省医疗保障局会同省财政厅、省卫生健康委制定了《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》，要求从2020年1月1日起全面实施ZJ-DRGs点数付费[2]，浙江成为全国首个在全省推行DRGs点数付费的省份[3]。DRGs点数法是根据病案首页中的诊断、手术、年龄、住院天数、转归、合并症与并发症等项目确定每收治一个病人相应的付费点数，医保主管部门根据医院的总点数下拨医保费用，显然这样的改革与按项目付费相比，直接改变了医院盈利模式，倒逼医院实施全方面精细化管理。

1 病案管理情况分析：基于DRG收付费改革的背景

1.1 主要工作

目前医院病案管理主要有以下4项基本工作：一是抓病案归档。定期签收全院出院病人的病案，检查病案各个项目的完整性、规范性，包括首页与病程内容的一致性（首页药物过敏史与医嘱是否一致等）、医患签名的完整性、及时性及知情同意书的合规性（特殊检查、特殊治疗的知情同意书是否为患者本人或授权人签名、是否先于该项治疗前签署）等内容。二是抓病案编码。编码人员依据住院病案中的首页信息、手术记录、病理报告等将临床诊断、手术及操作转换成正确的国际疾病诊断分类ICD-10编码和ICD-9-CM手术操作编码。重点关注了主要诊断及主要手术及操作的编目准确性，并保证次要诊断及次要手术无遗漏。在DRG收付费改革背景下，主诊断编码和主手术编码即能决定病例入组情况，所以这项工作显得尤为重要。三是抓信息检索。将病历按序列号顺序上架，并将首页信息完整导入病案管理系统，为医院管理、医疗科研、司法证据、保险赔付等提供信息检索。四是抓统计分析。根据病案首页信息及门诊信息按年、季、月编制医院业务运行报表，涵盖总诊疗人次、平均住院日、各类手术人次等信息，并结合财务报表开展医院运营分析，为领导决策提供数据支撑。

1.2 重点任务

当前病案管理工作主要着力点在于配合医院协同推进基于DRG的医疗服务绩效评价和收付费改革。一方面，准确完整地选择基于国际疾病诊断分类码和手术操作码是DRG组别的关键节点，临床医师和编码人员要掌握编码的规则和要求，明确主要诊断、次要诊断及合并症并发症的定义。另一方面，也需要开展基于DRG指标的统计分析，为医院运营管理提供数据支撑，引导医务人员从依赖服务人次增加的粗放式增长转变到重视收治危重病人和提高服务效率的上来。

2 如何进一步提升病案管理成效

2.1 需要更全面地认识DRGs收付费改革

在关注“提高住院病历编码质量能提高支付标准”的基础上进一步认识到借助DRGs支付方式改革对优化服务流程和提高精细化管理的积极意义。以医保DRGs支付标准为例，目前省内医院主要应对措施大致分为三类：一是通过提高编码质量来提升给付绩效，此类措施需长期坚持且持续改善；二是利用有关软件，逆向破解医保分组规则，通过编码“高套”“高组”来获取高额给付。此类措施短期内会快速提升医院收益，但长此以往不利于发现运营中存在的问题，也不可能引领医院持续发展；三是将现存的合理诊疗套入其他支付组（医保并未设置合理的支付组），实现医保给付目的。如果医院不与医保部门及时沟通有关问题，提请医保部门修正有关分组规则，可能会导致数据偏倚，有关疾病诊断信息也无法从系统中完整提取，医院对有关病种的绩效考核也可能会存在着一定的不合理。

2.2 需要逐步统一诊断和治疗编码标准

从数据采集的角度看，能否从医师的相关诊断和操作中选择正确的ICD-10和ICD-9-CM是影响DRG入组的最重要因素。除疾病编码人员技能因素影响外，基于ICD-10的疾病编码库有较多的扩展版本[4]，存在着分组字典库的不一致。目前DRGs医保支付分组主要是基于ICD基础上开发的医保1.0版字典库，DRG绩效评价和国家三级公立医院绩效考核则遵循的是临床诊断2.0版和手术操作3.0版字典库。基础数据不一致，会影响分析效能。此外，手术编码则存在一个码不能完整表述手术种类、方式和复杂情况等难题，造成分析结果不能完整体现新术种、新操作或疑难手术的现象，可能影响医务人员对统计结果的接受程度。

2.3 需要继续完善电子病历和首页数据质量

对照国家《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，首页信息问题有4个：一是患者基本信息有遗漏，部分病案中存在身份证号码不全、家庭住址登记不清、联系方式缺失等问题，导致病案数据无法完整导入网络直报平台，同时也给随访工作带来了不便；二是诊疗过程信息有缺项，表现在入院病情、是否有31天再入院计划、离院方式、非计划再次手术等栏目填写随意或信息缺失，首页中医师栏填写不正确、签名不完整等，影响了重返类指标（非计划再入院率和非计划再手术率）等医疗质量评价指标和工作效率评价指标的准确性；三是诊断信息不完整，主要是临床医师诊断信息记录不完全、手术和操作填写不规范、编码人员次要诊断和诊断性操作编码易遗漏等，可能会导致DRG评价中CMI值偏低；四是费用信息有错误，由于收费系统和住院病案首页系统接口不完善（系统间映射没有做到一一对应），病案首页中各项费用明细与财务数据有出入，上报到网络直报平台和财务平台的费用数据也存在不一致的情况。

3 加强病案管理的具体措施

3.1 加强沟通协调

一是从医院外部看，应加强与主管部门的沟通和信息反馈。建议医保局等部门尽快统一临床诊断编码标准、公布完整的疾病分类分组器算法，实现DRG分组的公开透明。积极反馈给付中存在的问题，客观公允地反映医院诊疗服务的价值（为每个疑难诊断组设置合理的点数）。争取为医院特色服务相关病种设置相对合理的权重，体现医院的品牌效应、专科美誉度和技术水平。二是从医院管理看，应加强科室之间统筹协调力度。协同医保部进一步厘清DRGs分组规则和支付标准；协同质量管理部关注病案首页信息的质量，督促医师准确完整地填写诊断和操作信息；协同信息工程部完成相应软件采购和程序改造。三是从病案管理部门内部看，病案管理部门应分学科设置专门的编码员（视工作条件逐步推行专门编码员固定负责几个学科编码，实现编码专门化），并与相关病区医师建立协调机制，确保所有的诊断、手术及操作都能正确编目。

此外，还应统筹把握医保DRG主诊断选择原则和疾病编码主诊断选择原则两者之间的关系。编码人员需逐步掌握解剖学等系列临床医学知识、疾病分类编码等医学信息管理知识和医疗服务成本测算等卫生经济学知识，在实际工作中不完全拘泥于编码规则，能够根据管理需要和医保支付要求统筹把握主要诊断的选择，合理体现CMI值及给付点数等。

3.2 完善医院有关制度及举措

第一，完善编码审核制度。将精益管理的思想贯穿于病案管理中，运用PDCA、根因性分析、追踪方法学等管理工具提升工作效能。健全病案管理质量控制体系，加强对编码质量的监督审核，重点关注主要诊断是否正确编写、次要诊断是否有遗漏、手术及操作编码是否完整编写等；结合2021年版病案管理质量控制指标，开展优秀案例评选及推广，引导编码人员提升业务技能，参与持续质量改进活动，并将编码正确率、工作完成及时率等指标纳入有关人员的绩效考核。第二，定期开展针对医务人员的服务、宣讲和培训。统计分析人员需要向临床医师详细解释DRG的相关概念和操作流程，通过DRGs是什么、DRGs怎么入组、医师需要如何协同配合等问题，提示医师进一步关注诊断信息和手术操作信息的书写规则，更加关注收治病种的质量效益。第三，建议医院有关部门完善目标管理和绩效考核制度。将评价指标信息与各管理环节、业务活动流程直接关联，将指标与月度、年度绩效考核相结合、与年度控费任务相结合，将绩效责任落实到具体每个人，营造寻找差距、持续改进、追求高绩效目标的氛围。

3.3 强化信息技术支撑

其一，在数据采集阶段，提升数据质量。针对病案首页信息有缺失的问题，结合医院电子病历评级工作，重点对首页信息设置相关逻辑审核程序。在诊断信息完整性方面，设置相应的提醒程序，确保医师完整书写所有诊断信息，编码员完整编码所有诊断。如医嘱中出现了针对患者白细胞低的升白治疗，则应在次要诊断的栏目中出现白细胞低等相关的诊断和编码。在编码规则方面，设置严格的自动校验程序，确保诊断码与病人信息一致。如肿瘤部位码为C00.0—C76.8及C81—C96.6，则相应动态编码应为/3[5]；如有“99.25注射或输注癌瘤化学治疗药物”操作必须有“Z51.1为肿瘤化学治疗疗程”亚目下细目诊断；首页费用栏产生了物理治疗费，在诊断栏必须有“Z51.0放射治疗疗程”亚目下的细目诊断，在操作栏必须有“92.24放射疗法”中具体放疗技术操作。在其他方面，也应设置严格的审核规则，如手术及操作的开始时间不能小于入院时间，同时也不能大于出院时间；有没有填写是否有31天再入院计划和离院方式等信息；病案首页信息不能自动保存等。

其二，在考核评价阶段，开展针对性的模拟评估。建议采购部署相关分析软件来改善DRG评价指标，对各医疗单元绩效进行预评估，在控制“高套”“高组”的前提下，通过同类医院横向比和自身纵向比的方式，科学合理地评价各单元工作目标。特别是针对性地对重点病种和重点医疗单元开展重点分析，及时总结经验和发现问题，进一步明确何种主要诊断、何种手术操作编码选择的相对点数和CMI值更合适。