Eur Urol:肾脏嫌色细胞癌病理分级系统
——介绍一种整合肿瘤凝固性坏死的4级分类法

朱国栋 介评

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

肾脏嫌色细胞癌是肾癌中第三常见的病理亚型，虽然绝大多数这类患者在接受手术治疗后，都会获得良好的预后，但仍有少部分患者会发生肿瘤转移及死亡。研究认为与这种恶性生物学行为之间相关的因素主要包括：肿瘤体积较大、病理分期较晚、肿瘤出现凝固性坏死、肉瘤样分化等。与肾脏透明细胞癌及乳头状肾细胞癌不同，肾脏嫌色细胞癌的病理分级与患者预后并无一定关联。几乎所有的嫌色细胞癌在显微镜下都包含细胞核大、核分散且深染的癌细胞，称之为散在的异型性细胞。因此，如果严格按照Fuhrman核分级系统进行分级的话，许多嫌色细胞癌都会被划分为3或4级。据此，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)以及国际泌尿肿瘤病理学会(International Society of Urologic Pathology，ISUP)认为肾脏嫌色细胞癌目前还不能采用传统的方式进行病理学分级，需要设计一套与患者预后相关的病理学分级系统。2010年PANER等报告了一项肾脏嫌色细胞癌的3级分类法，这种分级方式并不统计那些肾脏嫌色细胞癌中都包含的异型性细胞，而主要考量癌细胞核的密集程度、核染色深度以及细胞去分化或肉瘤样分化的状态。另外有研究证实，肿瘤出现凝固性坏死是肾脏嫌色细胞癌患者肿瘤相关生存的独立预测因素。本文[AVULOVA S,CHEVILLE JC,LOHSE CM,et al.Grading chromophobe renal cell carcinoma:Evidence for a four-tiered classification incorporating coagulative tumor necrosis.Eur Urol,2020 Nov 7:S0302- 2838(20)30784-3.doi: 10.1016/j.eururo.2020.10.007.]作者将肿瘤凝固性坏死与PANER等提出的3级分类法相整合，提出肾脏嫌色细胞癌病理的4级分类法，并通过一项单中心、大样本的肾脏嫌色细胞癌病理及生存数据，来检验这种4级病理学分类法对于患者预后的预测能力。

本文对1970—2012年在美国梅奥医学中心就诊，并接受根治性肾切除手术的266例非转移性肾脏嫌色细胞癌患者的临床资料进行回顾性分析，采用Paner分级法联合肿瘤凝固性坏死对其进行病理学分级分析，同时采用Cox比例风险回归模型对患者的病理学分级与肿瘤特异性生存(cancer-specific survival，CSS)之间的关系进行研究。结果发现，266例患者中Paner分级1级、2级、3级的患者分别为195例(73%)、52例(20%)、19例(7%)。其中19例3级患者中，有15例患者的肿瘤出现肉瘤样分化并合并凝固性坏死，4例患者伴有巨细胞。中位随访时间为11.0年，累计发现34例患者出现远处转移；122例患者死亡，其中包括29例死于肾癌，144例健在，患者的10年CSS概率为89%。在Paner分级1或2级的247例患者中，21例出现远处转移，20例死于肾癌，分析发现该亚组人群10年无转移生存率及CSS概率均为92%。另外，该研究还发现对肾脏嫌色细胞癌患者采用Paner分级法进行病理分级，与患者术后的CSS显著相关，Paner分级1级与2级的患者预后明显不同。对于Paner分级2级的患者而言，如果肿瘤出现凝固性坏死，其CSS更差。据此，作者将Paner分级系统扩展为4个层级，将其中的2级细分为不合并(2级)/或者合并(3级)肿瘤凝固性坏死。统计学分析认为，这种整合的新型病理分级系统的2级、3级、4级与患者CSS之间的风险比(hazard ratio，HR)分别为4.63(P=0.007)、17.8(P<0.001)、20.9(P<0.001)。本研究认为，通过将肿瘤凝固性坏死与之前报告的Paner分级法相整合，形成这种新型的肾脏嫌色细胞癌病理4级分类系统可精确预测患者术后的CSS，便于患者术后随访。同时，这种肾脏嫌色细胞癌的4级病理分级系统也与肾脏透明细胞癌及乳头状细胞癌的WHO/ISUP病理分级系统比较类似。

点评由于肾脏嫌色细胞癌内在的肿瘤异型性特点，无法采用Fuhrman分级或WHO/ISUP肾透明细胞癌分级法对其进行病理学分级，目前国际上还没有建立成熟的与患者预后密切相关的病理学分级系统。总体而言，肾脏嫌色细胞癌虽然恶性度不高，但仍有一部分患者会出现肿瘤转移甚至死亡的情况，因此急需建立这种病理学类型肾癌的分级方案。本文通过将前人报告的肾脏嫌色细胞癌Paner分级法与肿瘤凝固性坏死相结合，提出了4级分类法，并通过单中心、大样本、长期随访数据的回顾性分析，发现这种新型的4级分类法可更加精确地预测患者术后的CSS。本研究的主要不足在于，缺乏对肿瘤所有的病理学特征性参数进行多变量统计学分析，今后有必要开展多中心、包含更大样本以及多种病理学参数的综合性分析研究，进一步检验这种新型的4级分类法对肾脏嫌色细胞癌患者病理分级及预后判断的效力。