肺磨玻璃样结节多种MSCT征象及其恶性程度鉴别诊断研究进展

李 凤，詹章磊，陈明光，徐玉章，薛昌辉，黄洪磊（通讯作者）

（福建医科大学附属南平第一医院 福建 南平 353000）

研究显示肺磨玻璃结节的检出率逐渐增高，其中混合磨玻璃结节检出率高于纯磨玻璃结节[1]，其恶性程度也明显高于实性结节及纯磨玻璃结节，但是明确诊断其性质仍然存在一定困难[2]，许多研究表明MSCT上表现为持续存在的磨玻璃结节（GGN）则高度提示早期肺腺癌或浸润性腺癌，因此明确其性质对患者的治疗及预后具有极其重要的意义[3]。因此及时掌握GGN的CT征象有助于早期明确GGN性质，尽早获得正确诊断有助于患者治疗及提高患者的生存率。管闭塞、截断。

1 GGN的定义

HRCT上GGN表现为肺内边界模糊或清楚的无一定形状密度增高影，不掩盖病灶内及周围穿行的血管、支气管，纵隔窗上仅能显示其内实性成分或不能显示病灶[4]。按照病变范围分为弥漫性和局灶性，通常局灶性病变的恶性程度高于弥漫性病变，而弥漫性生长的病灶多高度提示良性。磨玻璃病变主要由于肺泡含气量减少，肺泡塌陷，肺泡腔内出现细胞、渗出液导致。根据GGN中是否有实性成分，将GGN分为混合磨玻璃结节（mixed GGN, mGGN）和纯磨玻璃密度结节（pure GGN, pGGN）。纯磨玻璃结节表现为完全无实性成分的磨玻璃密度影，只能在肺窗可见，部分病灶中清晰可见血管、支气管穿行，甚至小叶间隔也清晰可见；而混合磨玻璃结节指病灶内常伴实性结节、斑片状、条状致密影，周围可见磨玻璃密度影，且纵隔窗可见其内实性成分，部分病灶内部血管或气管被遮盖，甚至可见支气

2 GGN多种MSCT征象及其鉴别诊断价值

研究发现[5]GGN的发生部位及数目与其病理亚型并无一定相关性。而GGN的大小可成为判断其恶性病灶的独立危险因素。Heo[6]等回顾性分析了50例GGN，发现良性病变直径（11.0±3.0）mm明显小于恶性病变直径（19.0±9.0）mm。相关文献表明直径5 mm以下者绝大部分为良性病变，而直径大于10 mm则为恶性结节的可能性大，可达8.7%[7]。有学者回顾性分析101例经病理证实的GGN，发现区分浸润前病变与MIA和IAC的最佳临界值为11 mm，敏感度和特异度分别为95.8%，46.8%[8]。Lee等研究报道，mGGN直径＜14 mm对浸润前病变具有最佳诊断效能，其敏感度66.67%，特异度为73.75%。上述学者研究结果不一致，因此，目前研究关于GGN的大小对其良恶性程度的诊断仍缺乏有力的证据，有待于进一步验证。

GGN的形状及毛刺、分叶征对于鉴别其性质具有一定的意义。此外，病灶边缘呈分叶、毛刺和胸膜牵拉等征象对良恶性实性结节的判断有重要价值。毛刺是由于肿瘤组织沿血管、淋巴管、支气管向外浸润生长，刺激纤维组织增生牵拉周围正常肺组织而形成；而分叶征是由于肿瘤分化程度不同，导致病灶内纤维组织不规则收缩形成。范丽等[9]研究发现，肺部结节出现毛刺征、分叶征（尤其深分叶者）且毛刺征是提示恶性病变的重要征象，表明随着GGN恶性程度增加，其CT上的分叶征、毛刺征等数量和程度的增加。而良性GGN多由于病灶纤维结缔组织增生或瘢痕收缩形成导致，研究还发现GGN出现毛刺征、分叶征高度提示为IAC。胸膜凹陷征多由于病灶纤维组织收缩或肿瘤直接侵袭所致，CT上表现为病灶与胸膜间的三角形、楔形密度增高影。研究发现该征象与病变内实性成分收缩有关，随着浸润程度增加，胸膜牵拉越明显，血管集束征出现也呈递增趋势。

通常，GGN病灶内部结构不同的病理改变可通过空泡征、空气支气管征、GGN类型等征象反映出来。GGN内部密度的改变主要是指GGN内出现“空泡征”及“支气管充气征”。空泡指病灶内＜5 mm的透亮影，其病理基础是尚未被肿瘤组织破坏的肺泡腔。Fan等[10]回顾性分析82例GGN的CT征象发现胸膜凹陷征在恶性病变中发生率（70.5%）显著高于良性组（4.8%），与文献报道一致。GGN中实性成分及其比例与浸润性腺癌病理改变及其侵袭程度息息相关，多表现为正相关性，即GGN中实性成分越多，其侵袭性也随之增大，mGGN提示侵袭性腺癌可能性越大，Heo等[11]研究也证明此观点。

恶性孤立肺结节的生长是GGN病灶的根本特征。周围型肺癌为膨胀性生长或伏壁性生长两种，前者肺癌细胞在支气管内增殖，快速生长而形成肿块，压迫及推移邻近正常肺组织，导致支气管在病灶内或周缘截断；而后者肿瘤细胞沿支气管壁生长，经肺泡孔直接浸润邻近肺小叶，其支气管仍保持通畅。此外，肿瘤细胞直接浸润病灶内和周围支气管壁使其不规则增厚、僵硬，管腔狭窄或闭塞，另外肿瘤纤维化牵拉周围支气管扭曲、扩张，与此相反，良性病灶的支气管多不受肿瘤细胞浸润及纤维化反应影响。

3 GGN处理原则

2013年Fleischner协会[12]关于GGN的处理原则如下：（1）孤立性pGGN且长径≤5 mm的通常不需要随访。由于病灶在数年内持续无明显变化，故其癌变机会极小。（2）孤立性pGGN且长径＞5 mm，需在首次CT检查3个月后进行复查，若病灶无变化，则需3年内每年进行随访。（3）mGGN且长径＞5 mm，无论3个月CT随访有无变化，都应高度考虑恶性病灶。应行PET/CT对8～10 mm的mGGN检查获得准确的诊断。（4）多发直径≤5 mm的pGGN均应第2年、4年进行CT随访检查。（5）对于多发pGGN无突出性病灶者，且至少一个长径＞5 mm，首次发现病灶后3个月后进行CT随访，至少3年内每年CT随访。（6）多发的GGN且有突出病灶者，首次发现病灶后3个月CT随访，若病灶持续存在，尤其是GGN内实性成分＞5 mm时，应进行有创检查获得准确诊断。