头皮神经阻滞在颅脑手术中的研究进展

黄 川，王力峰，叶军明

（1. 赣南医学院2018级硕士研究生；2. 赣南医学院第一附属医院麻醉科，江西 赣州 341000）

开颅手术治疗是神经外科针对脑损伤或颅内占位患者常采取的治疗方法，国内外有研究报道大部分患者在开颅手术后出现不同程度的疼痛，其中有少部分出现剧烈疼痛［1-2］。开颅术后的疼痛可增强应激反应的发生，使血压升高、心率加快、炎症介质释放增多，增加了脑出血的风险。同时可引起焦虑、抑郁等不良情绪，影响认知，对神经外科患者的术后康复极为不利。完善的术后镇痛显著减少了并发症的发生，降低致残率、病死率。支配头皮的神经主要为三叉神经及颈神经的感觉支。目前神经外科开颅手术中主要采取头皮神经阻滞、切口局部浸润麻醉和颈浅神经丛阻滞［3］进行辅助镇痛。研究显示，与切口浸润麻醉相比，头皮神经阻滞阿片类药物用量更少，镇痛持续时间长，更有利于围术期炎症反应及术后痛敏反应的抑制［4-5］。诸多研究显示，头皮神经阻滞与术后静脉注射吗啡的镇痛效果相似［6-7］。近年来，随着超声可视化技术的发展，可以直视血管、神经、肌肉等组织，经超声引导下头皮神经阻滞与盲探相比，并发症发生率降低，临床应用更为安全［8］。本文将对近年来头皮神经阻滞在神经外科开颅手术中的应用进行综述如下。

1 开颅手术镇痛现状

开颅手术是临床上对神经外科疾病患者进行治疗的常用方法。有研究表明，超过60%的开颅手术患者有着中度到重度的疼痛，开颅术后头痛多于术后24 h～48 h 最为明显，通常不超过7 d［9］。高达32%的患者开颅术后有急性疼痛转为慢性疼痛。有36.7% ～49.5%的患者开颅术后疼痛持续至术后12周，33%～43%的患者术后疼痛持续超过1年，甚至有28.4%的患者术后疼痛持续时间超过3年［2，10］。手术疼痛主要源于头皮，包括软组织、肌肉、硬脑膜，组织损伤后释放激活受体的有害化学物质，三叉神经分支接受头皮前部的刺激，颈丛分支接受头皮后部的刺激，并将其传递至三叉神经核和脊髓背角，二级神经元将信号上传至丘脑，继而投射至大脑皮层形成痛觉［11］，整个过程受到外周和中枢内多种炎性介质和神经通路的调节。疼痛的刺激会导致交感神经系统兴奋，血压升高、心率加快，引起颅内压进一步升高，脑氧耗增加，使颅内出血的风险增加，大大增加了二次手术的发生率［12］。若术后急性疼痛未得到重视和有效的治疗，将有可能转为慢性疼痛，诱发体内神经内分泌系统的改变，会改变术后认知功能，可致患者精神焦虑、紧张，不配合临床治疗，延长住院时间，不利于患者的术后康复［13］。疼痛剧烈会影响患者的早期功能锻炼，易引起肺部感染、肺栓塞和深静脉血栓等并发症发生，不仅延长患者的住院时间，且降低生活质量［14］。因此，需要重视术后镇痛效果的提高，为开颅手术患者选择适宜的麻醉方式，优化术后质量，加快患者的术后恢复。对于术后镇痛，目前临床上主要是应用阿片类药物，而过量使用阿片类药物又容易引起患者出现恶心、呕吐、呼吸抑制、高碳酸血症和过度镇静状态的发生。并发症的出现将延误外科医生对患者病情的判断，不利于对手术的效果进行神经学评估，影响患者术后恢复。

近年来，随着超声技术的发展和普及，区域麻醉尤其是外周神经阻滞进入了可视化时代，经超声引导下阻滞外周神经展现出明显的优势。头皮神经阻滞联合全身麻醉在颅脑手术中的应用也更为广泛。相关研究证实，通过头皮神经阻滞C 纤维的传导，减轻了术中全身麻醉药物的用量，同时延缓术后炎症反应的进展，减轻由此引发的疼痛，明显降低术后患者的早期疼痛程度，为手术治疗的成功、患者的康复创造良好条件［15］。张雪萍等［16］研究结果显示头皮神经阻滞、切口局部浸润麻醉和颈浅神经丛阻滞都能减轻开颅术后的疼痛，但3 种麻醉方式相比较，头皮神经阻滞的镇痛效果展现出明显的优势。多个研究［17-19］发现，头皮神经阻滞的镇痛作用可以长达术后12 h。头皮神经阻滞麻醉不仅可以提供满意的镇痛，而且又不影响患者的意识，方便外科医生对术后患者进行神经系统检查，是开颅手术较好的选择。

2 头皮神经的解剖及常用的局麻药

头皮由颈丛神经及三叉神经分支的神经支配，眶上神经、滑车上神经、三叉神经的眼神经分支支配额部头皮；颞颧神经、颞下颌神经及耳颞神经支配颞部头皮；颈丛神经（包括耳大神经、枕大神经、枕小神经、枕最小神经）支配枕部头皮；伴随脑膜动脉的神经支配硬脑膜［20］。因此运用头皮神经阻滞可麻醉颅骨、颅骨膜、筋膜、皮下组织及皮肤。局部麻醉药物通过外周神经阻滞直接作用至细胞膜Na+通道，对Na+产生抑制作用，继而降低神经纤维兴奋性与传导性，避免对患者神经中枢产生有害刺激，可减少术后疼痛及不良反应，利于手术的恢复［21］。

常用于头皮神经阻滞的局麻药有利多卡因、罗哌卡因、布比卡因及左旋布比卡因。研究表明，与布比卡因相比，罗哌卡因和左旋布比卡因的安全性更高，使用率更大［22］。与此同时，研究证实使用罗哌卡因和左旋布比卡因行外周神经阻滞可以增加心血管和神经系统毒性反应的阈值。由于利多卡因的麻醉作用时间短，很少单独用于头皮神经阻滞，但如果与罗哌卡因、布比卡因合用，可以快速起效及维持长时间麻醉镇痛状态［23］。目前还没有对头皮神经阻滞的局麻药浓度和剂量进行统一规定。罗哌卡因是酰胺类局麻药，因其作用持续时间长、镇痛效果强、不良反应少、对心脏的毒性反应低，与其他局麻药物相比有明显的优势，在各类神经阻滞中 被 广 泛 应 用［24］。有 研 究 证 实［25］，与0.2% 和0.33%较低浓度的罗哌卡因相比，使用0.5%浓度的罗哌卡因进行头皮神经阻滞可以获得更好的术后镇痛效果。此外，有研究表明，在局麻药罗哌卡因、布比卡因中辅助应用右美托咪定阻滞头皮神经可缩短局部麻醉起效时间、延长局部麻醉恢复时间，利于术后镇痛，且该方法安全、有效［26-27］。

3 超声引导下头皮神经阻滞定位和操作方法

3.1 眶上神经阻滞患者取仰卧位，选择高频超声探头，将高频超声探头置于眉弓处，采用平面内进针，判断眶上切迹位置后在其边缘缓慢注入局麻药2～3 mL，可见局麻药沿眉弓皮质扩散并包绕眶上切迹。

3.2 滑车上神经阻滞患者取仰卧位，消毒眉弓部，选择高频超声探头，深度1～2 cm，采用平面内进针，判断眶上切迹位置后，用22 G 或更细的穿刺针自眉内侧进针，沿眶上缘浸润注射局麻药2～3 mL，可见局麻药沿眉弓骨皮质和软组织间扩散［28］。

3.3 耳颞神经阻滞患者取仰卧位，头偏向一侧，耳颞神经在颞浅动脉内侧，并与之伴行，在超声下确定颞浅动脉的位置，在颞浅动脉内侧找到耳颞神经，在耳颞神经边缘缓慢注入局麻药2～3 mL，可见药物在软组织间扩散。

3.4 颧颞神经阻滞患者取仰卧位，超声探头平行颧弓，定位颧弓上方颞骨骨皮质、颞浅深筋膜和颞肌，在骨质和颞肌之间注入局麻药2～3 mL［28］。

3.5 枕大神经阻滞患者取俯卧位，头稍向前屈曲。按照GREHER 等［29］的方法实施：将高频超声探头放置于棘突垂直方向，沿颈后脊柱中线探测枕外隆凸，平行下移探头定位C2 棘突，探头向左侧平移定位头下斜肌：头下斜肌一端附着于C2 棘突，另一端附着于C1横突，其下方为C2椎板，上方为头半棘肌，枕大神经此处浅出走形于头下斜肌和头半棘肌之间，此时稍旋转探头呈外上内下（下端对着C2 棘突）斜行放置（探头与头下斜肌长轴走形平行），平面内由外向内进针到该筋膜层，注入局麻药3～4 mL。

3.6 枕小神经阻滞患者取俯卧位，头偏向一侧。由于超声探头分辨率的限制，枕小神经在超声下也不容易辨别。采用定位颈浅丛的方法来阻滞枕小神经，将超声探头垂直于胸锁乳突肌喉头水平，采用平面内进针，在胸锁乳突肌后缘中点向颈浅筋膜下注入局麻药3～4 mL，可见药液在胸锁乳突肌下方的间隙内扩散。

4 头皮神经阻滞的应用

4.1 减轻应激反应神经外科手术的关键在于维持麻醉期间患者血流动力学的平稳，减少术中的应激反应，满足镇痛要求及保证术后麻醉苏醒快速平稳。但在手术操作过程中，上头钉、切头皮、锯颅骨等均可对患者造成强烈的刺激，导致交感神经兴奋，易引起应激反应，造成血压上升和心率加快，致使颅内压升高，增加颅内出血的风险，影响治疗且威胁患者生命安全。为减少此种血流动力学变化，以往临床上通常采取加深麻醉、使用降压药物等方式控制血压，但存在一定的不良反应：加深麻醉可能致患者苏醒延迟，增加术后恶心、呕吐（PONV）发生率，影响外科医生进行神经功能的评估；降压幅度过大，可影响脑组织灌注，导致脑缺血、缺氧，增加脑梗死的可能。头皮神经几乎分布于整个头部区域，通过阻滞头皮神经可以阻止伤害性刺激沿神经纤维的传导。多个研究表明，头皮神经阻滞可以有效的阻断头部交感神经系统的传导，减少手术刺激引起的血清儿茶酚胺的释放，由此减轻循环系统的波动［30-32］。王纲等［33］研究发现头皮神经阻滞还可以有效的稳定糖代谢，延缓血糖升高的趋势，减少高血糖引发的并发症的发生，有利于开颅患者术后脑功能恢复。

4.2 增强镇痛临床有研究表明，超过60%的开颅手术患者有着中度到重度的疼痛。而由于神经外科手术的特殊性，一部分患者术前或术后存在意识障碍、表述困难，影响外科医生判断患者的真实疼痛情况，难以满足患者的镇痛需求。开颅术后疼痛主要来源于头皮神经的伤害性刺激，主要为皮肤切口和肌肉断裂导致的疼痛。急性疼痛通常不超过7 d，以术后24～48 h内最为明显［34］。术中及术后疼痛能影响患者正常生理、心理功能，增加患者应激反应，严重者可引起焦虑、抑郁等不良情绪，影响患者康复。非甾体抗炎药（NSAIDs）和阿片类药物常用于术后镇痛，但过度的使用这些镇痛药物有一定的不良反应且不利于对患者进行早期神经功能检查。近年来，随着超声技术的发展及广泛使用，外周神经阻滞展现出明显的优势。经超声引导实施头皮神经阻滞，并发症少、安全可靠，已经被广泛应用于神经外科的手术镇痛中。有相关研究表明，对开颅术后患者应用头皮神经阻滞，与静脉自控镇痛方式的镇痛效果相当，而且可以显著降低并发症发生率［35］。另外有学者研究指出，头皮神经阻滞麻醉在开颅手术患者中应用，能有效缓解患者术后躯体疼痛，且其镇痛效果可维持48 h［36］。有证据表明，实施头皮神经阻滞比切口浸润麻醉更有利于抑制围术期炎症反应及术后痛敏反应［5］。国外有研究对非甾体抗炎药和阿片类药物过敏的脑动脉瘤患者实施头皮神经阻滞，发现其能供足够的围手术期镇痛作用［37］。Meta 分析认为无论是术前还是术后实施头部神经阻滞，均对患者是安全、有效的，且起效快。并证实头皮神经阻滞可降低术后早期疼痛评分，支持其在开颅术后镇痛中的应用［38］。

4.3 减少术后并发症发生，降低医疗成本开颅术后中重度疼痛在临床上很常见［32］，疼痛的刺激可引起患者全身不良应激反应的发生，致使心动过速和血压上升，继而导致脑血流量增加、颅内压升高，增加颅内出血和二次手术风险的发生，增加不良结局的发生率［39］。术后疼痛是一种不愉快的经历，对心理和生理健康均造成影响，疼痛会诱发患者焦虑、抑郁，血糖代谢异常和血压上升，特别对于糖尿病和高血压的患者是极为不利的。部分患者因术后剧烈疼痛无法开展早期功能锻炼，长期卧床不活动易引起肺部感染、肺栓塞、深静脉血栓和压疮等并发症的发生，将不利于患者术后康复，延长其住院时间，增加医疗费用［14］。一部分研究发现，在开颅手术中，实施头皮神经阻滞联合全身麻醉可以减少全麻药物使用量，减轻患者术后疼痛严重程度，且术后麻醉苏醒安全平稳，躁动发生率低。降低术后并发症发生，减少了住院时间和手术相关的医疗费用［15，40-41］。手术结束时进行头皮神经阻滞可以减少镇痛药物和抗高血压药物的应用，降低PONV 发生率［42］。而且，国外有研究发现，对于胶质瘤患者行头皮神经阻滞麻醉可获得较低的炎症评分和提高患者的生存率［43］。

4.4 用于术中唤醒麻醉术中唤醒麻醉技术主要应用于病变累计语言功能区的神经外科手术。确保最大可能切除病灶的同时，保护大脑正常生理功能，减轻对神经的损伤，减少术后认知功能障碍的发生，提高患者的生活质量。术中唤醒麻醉主要包括以下3 种麻醉方法：（1）清醒—清醒—清醒技术（Awake-awake-awake，AAA）；（2）睡眠—清醒—睡眠技术（Asleep-awake-asleep，SAS）；（3）监测麻醉技术（Monitored anaesthesia care，MAC）［44］。完善的镇痛是确保术中唤醒麻醉顺利进行的必要条件。疼痛的刺激会致患者出现紧张、焦虑情绪，且难以在清醒状态下配合手术顺利进行，影响神经功能的监测［45］。头皮神经阻滞可以提供有效的镇痛效果［46］，且不影响患者的认知功能、不抑制呼吸，操作简单，并发症较少，安全可靠可用于术中唤醒麻醉中。曾横宇等［47］研究表明，在涉及脑功能区占位手术唤醒麻醉中，应用罗哌卡因头皮神经阻滞可提供更为有效的镇痛效果，不仅降低镇痛药的用药量，同时还减少呼吸抑制等不良反应的发生，更适宜用于唤醒麻醉中的头皮神经阻滞。

5 禁忌症和并发症

头皮神经阻滞的禁忌症包括：患者对局部麻醉药物过敏，患者拒绝或不配合，穿刺部位或全身存在感染，有开放性的颅骨缺损，凝血功能异常等。头皮神经较为细小，且周围血管丰富，在实施神经阻滞时需防止局部麻醉药物误入血管而出现局麻药物中毒情况，因此操作前要注意选择对中枢神经及心肌细胞影响较小的麻醉药物。SARGIN MEHMET等［47］曾报道过1例为钻孔引流术患者行头皮神经阻滞后出现严重面神经麻痹的病例。此外，在为清醒开颅患者实施头皮神经阻滞后出现严重的心动过缓［48］，一过性癫痫［49］的并发症也曾被报道过。在临床的工作中，作为麻醉医生应警惕这种严重并发症的发生可能。随着超声引导下神经阻滞的熟练应用，可以精准阻滞神经，避免损伤周围重要组织，减少了并发症的发生。但在操作的过程中应注意操作规范，严格掌握禁忌症。

6 小 结

综上所述，在神经外科开颅手术中应用头皮神经阻滞联合全身麻醉可以有效的减少应激反应和炎症反应的发生，维持术中血流动力的稳定，减少全身麻醉药物用量，增强镇痛、降低慢性疼痛并发症的发生风险。且可以稳定糖代谢，有利于开颅患者术后脑功能恢复。头皮神经阻滞还可用于术中唤醒麻醉，减少镇痛药物使用量，减少呼吸抑制等不良反应的发生，又不干扰神经功能的监测。头皮神经阻滞因其不影响患者的意识、感觉和运动功能，有利于外科医生进行早期神经系统的检查，促进患者的康复。近年来，随着超声技术的发展，超声引导下行头皮神经阻滞效果更确切且并发症大大减少，可在神经外科手术患者中广泛运用。但是，对于头皮神经阻滞选择何种穿刺入路、最佳用药剂量、与其他麻醉药的配伍、局部麻醉药物添加剂的选择还有待于进一步研究。