国际ERAS协会外阴和阴道手术围手术期护理指南的解读

万子贤 欧阳振波 尹倩 张秋实

按手术部位的不同，妇科手术可分为盆腹腔手术、阴道手术和外阴手术。外阴和阴道手术不仅是治疗外阴和阴道良恶性病变以及盆腔器官脱垂等的重要方式，也是妇科有别于其他外科的独特操作［1］。加速康复外科（enhanced recovery after sur⁃gery，ERAS）是一系列以循证医学证据为依据的围手术期优化处理，以减少手术患者围手术期的创伤应激反应及术后并发症，从而促进患者的快速康复。ERAS 现已成为一种全球性的外科质量改进倡议，以实现临床结局改善及医疗成本获益［2-4］。近年来，ERAS 在妇产科领域的应用也逐渐增多，为指导及规范ERAS 的应用，国际ERAS 协会于2016 年发布了ERAS 在妇科/妇科肿瘤中的应用指南［2］，并于2019年对其进行了更新［3］。2019年其又提出了ERAS在剖宫产中的应用指南［4-6］。2019年中华医学会妇产科学分会ERAS 协作组也发布了妇科手术加速康复的中国专家共识［7］。显然，目前ERAS 在妇科领域的应用指南仅聚焦于盆腹腔手术，不涉及外阴和阴道手术。外阴和阴道手术由于其解剖部位及手术操作的独特性，围手术期管理的很多方面都有别于盆腹腔手术。因此，为拓展及完善ERAS 在妇科手术中的应用，国际ERAS 协会于2020 年首次提出了ERAS 在外阴和阴道手术的指南［8］。现将该指南进行解读，以促进和规范ERAS在外阴和阴道手术中的应用。

该指南制定时主要参照了2019年ERAS在妇科/妇科肿瘤应用指南的基本框架。专家组检索了1975 年至2020 年间Embase 和PubMed 中所有的相关文献，经审查及讨论后，基于现有的证据最终确定了11个最具代表性的ERAS要素，并提出了28项具体建议。指南参照GRADE 标准将所有证据分为了低、中、高三个质量等级［2，8］。建议强度则分为强和弱两个等级，其中强的建议表明专家组认为遵循建议所带来的有效性大于不良影响，弱的建议则表明专家组认为遵循建议所带来的有效性可能大于不良影响，但对证据的总体信心不足。需要注意的是，由于最终建议的给予还涉及专家组的意见及偏好，因此在某些情况下，低质量等级的证据也可能给出强的建议，反之亦然［2，8］。

一、术前信息教育和咨询

术前教育的目标是为患者做好术前准备，同时为达到患者所期待的术后状态做准备。术前教育有助于患者了解手术流程，规范自身行为并减轻术后疼痛和焦虑，甚至减少住院时间。获得信息的方式可以是口头、书面或多媒体，并且需要与当地文化和社会期待相适应。一项随机试验发现，以患者满意度、住院天数和疼痛为评价标准时，书面信息均优于单独的言语信息［3，8］。因此指南建议：患者应常规接受专门的术前信息、教育和咨询（低/强）。

二、术前优化

术前优化是指患者在手术前的一系列生活方式的改善及合并症的纠正等，以减少手术的并发症及促进患者术后恢复，是ERAS 的重要组成部分［2］。2019 年国际ERAS 协会关于ERAS 在妇科/妇科肿瘤应用指南中的术前优化主要包括戒烟、戒酒及改善贫血状况等［2-3］。除此之外，对于外阴和阴道手术的术前优化，还需特别考虑阴毛的去除和阴道雌激素的使用［8］。

1.术前阴毛的去除

既往认为术前去除毛发可以降低手术部位的感染。然而，一个Cochrane综述显示并无研究支持毛发去除，甚至根本没有检验阴毛去除价值的具体研究［8］。一个小型研究显示术前剃刮阴毛和不去除阴毛的术后感染率无差异［8］。但是如果需要去除阴毛以暴露手术视野，则应选择修剪而不是剃刮，以防止因皮肤损伤导致的手术部位感染。因此指南建议：术前常规去除阴毛并不能减少手术部位的感染率（低/强）；如果需要去除阴毛，应选择修剪而不是刮剃（高/强）。

2.绝经后女性阴道雌激素的使用

尽管绝经后女性术前阴道内使用雌激素可增加阴道上皮的成熟指数及厚度，但是该转变可改善脱垂手术结局的假设仍缺少证据。有RCT研究表明在使用网片的阴道脱垂手术中，未使用雌激素组的手术结局并不劣于使用雌激素组［9］。因此指南建议：很少有证据支持绝经后女性阴道使用雌激素以减少术后并发症的发生（低/弱）。

三、术前肠道准备

传统观念认为，在妇科手术中，尤其是有潜在的肠切除可能时，术前机械性肠道准备（mechani⁃cal bowel preparation，MBP）可减少肠吻合口漏的发生以及预防围手术期感染。一项调查了21 568名肠道手术患者的Meta 分析显示，MBP 与吻合口漏、手术部位感染和腹腔积液的发生率，以及再次手术或留院时间之间不存在任何相关性［10］。一项包含了5 个RCT 妇科手术的Meta 分析也得出了类似的结论［11］。尽管关于MBP 在阴道手术中的价值证据有限，但最近的一项RCT表明腹腔镜下骶骨阴道固定术术前接受MBP对术后的排便功能恢复有益［12］。尽管没有关于感染率的更深层次的证据，但鉴于灌肠也并没有表现出对术后恢复及电解质的不良影响，而且还可能在外阴和阴道手术中减轻胃肠负担。因此指南建议：不建议在外阴（中/强）和阴道手术（低/弱）术前进行肠道准备；但若希望在阴道手术中减轻胃肠负担，也可考虑在术前进行灌肠。

四、静脉血栓预防

静脉血栓（vein thrombus embolism，VTE）是患者围手术期的常见并发症和死亡原因之一。文献表明外阴癌和阴道癌手术的VTE风险与其他妇科癌症相似。外阴手术的种类繁多，包括门诊激光消融、广泛性局部切除术以及需要切除腹股沟淋巴结的根治性切除术及重建术等，使得指南的制定十分复杂。在利用美国外科医师学会国家外科手术质量改善计划（ACS-NSQIP）数据库进行的分析显示，497名接受外阴癌手术的患者30天内深静脉血栓和/或肺动脉栓塞的发生率为1.2%，低于卵巢癌（3.0%）、宫颈癌（1.4%）和子宫内膜癌（1.5%）［13］。但是数据库中接受外阴切除术的患者中，仅仅有不足三分之一同时进行了腹股沟淋巴结切除术，这表明外阴癌手术患者的VTE发生率应该更高。可能是由于行淋巴结切除术的比率更高和/或随访时间更长，一项为期10 年的单中心研究发现外阴癌和阴道癌手术患者的VTE发生率高于ACS-NSQIP中的报告，分别为3.7%和0.7%［8］。美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）建议外阴癌或阴道癌患者，应在麻醉诱导之前使用包含低分子肝素或普通肝素在内的双重（机械预防和药物预防）VTE 预防，并应贯穿患者的整个住院期［14］。为遵循该建议，持续时间大于30 分钟的手术应采取上述预防措施。利用NSQIP数据库进行的大型回顾性分析表明，26 103名因盆腔器官脱垂行手术治疗的女性中有81.7%采取了阴道入路，其VTE的总体发生率均<1%，且阴道组最低为0.17%（P<0.01）［15］。因此指南建议：手术时间>30分钟的癌症患者应接受包含低分子肝素或普通肝素在内的双重（机械预防和药物预防）VTE 预防（中/强）；癌症患者的VET 预防应于术前开始，并贯穿整个住院期（外阴-中/强；阴道-低/强）。外阴和阴道良性病变的手术，VTE的发生率非常低，但仍需考虑进行预防（低/弱）。对于良恶性病变的外阴和阴道手术，是否需延长术后预防仍需进一步的研究（低/弱）。

五、预防性使用抗生素

现已明确，同经腹子宫切除术一样，行阴式子宫切除术的患者也需要在切皮1 h 内接受单剂量的预防性抗生素。一个综述表明，相较于安慰剂，在行阴式子宫切除术术前使用抗生素的患者术后感染率（包括尿路感染）更低［16］。但对于仅行阴道内手术，而不切除子宫的患者（如阴道前/后壁修补术），术前使用抗生素的证据尚不明确。鉴于该类手术为污染-清洁切口，因此预防性使用抗生素理论上应该是有益的。由于目前没有足够的证据提出具体的建议，因此由医生决定是否使用。外阴癌症的相关手术存在较高的感染风险，根治性外阴切除术的手术部位感染率（surgical site infection，SSI）与经腹子宫切除术相似。虽然没有随机研究支持在该类手术中预防性使用抗生素，但鉴于SSI 的高发生率，给予单剂量的预防性抗生素是合理的。因此指南建议：行阴式子宫切除术的患者应在术前1 h内静脉使用预防性抗生素（高/强）；仅行阴道内手术而不切除子宫的患者应考虑静脉使用预防性抗生素（低/弱）；外阴手术，尤其是感染率高的根治性外阴切除术也应考虑预防性使用抗生素（低/强）。

六、标准化的麻醉方案和液体管理

外阴和阴道大手术患者进行麻醉的目的是提供麻醉以减少手术应激反应，提供镇痛作用并促进活动及进食能力的快速恢复。此外，行外阴和阴道手术的患者，麻醉存在术后呕吐的高风险，因此需要进行多模式止吐预防，同时应避免严重的体液紊乱和器官功能障碍。

1.标准化的麻醉方案

尽管对于很多患者来说，全身麻醉和/或局部麻醉均可选用，但很少有证据支持哪种更优。如果选择全身麻醉，则可以采用基于挥发性的方法或完全静脉麻醉进行维持。由于一氧化二氮会增加恶心呕吐反应，因此不建议使用。全身静脉麻醉由于可减少术后呕吐的发生并且可以提高癌症患者的长期生存率，因此更受欢迎。如果使用全身静脉麻醉，应进行脑电图监测，以确保术中麻醉的深度，以便意识的迅速恢复。如果使用了神经肌肉（neuromus⁃cular，NM）阻断药，则必须在手术结束时进行客观的NM 监测，以确认NM 功能已完全逆转。使用潮气量为6～8 mL/kg的保护性机械通气和使用呼气末正压通气可能是有益的。局部麻醉（如椎管内麻醉或硬膜外麻醉）也可提供不错的术中和术后镇痛效果，但是运动阻滞、低血压和尿潴留等副作用限制了其在术后的应用。由于局麻手术的镇痛要求通常不高，如果使用了硬膜外置管，应在手术后立即停用。超前镇痛即通过使用阿片类药物或神经阻滞等方法阻止外周损伤冲动向中枢传递以及传导建立的镇痛疗法，可抑制疼痛刺激对脊髓和脑内疼痛传递的增强以及对疼痛感知的提高，从而达到镇痛的目的。三项小型的RCT均证实了超前子宫颈旁阻滞在阴道子宫切除术中的有效性［8］。一系列的研究表明，局部麻醉联合镇静剂可以成功地用于阴道脱垂手术。因此指南建议：应使用短效麻醉剂（低/强），应对神经肌肉阻滞水平进行目标性监测并确保完全逆转（高/强）。建议在阴式子宫切除术时使用超前镇痛，在阴道脱垂手术中也可考虑使用超前镇痛（中/强）。

2.液体管理

液体管理旨在替代术中失血以保证体液平衡，从而避免体液负载过重或体液不足导致的相关问题。一旦达到体液平衡，需要使用血管活性药物控制血压以避免体液过多。不建议常规使用新输出量监测和/或目标导向液体治疗。因此指南建议：保持液体平衡以实现体液总量正常（中/强）。

七、尿液引流

术后即刻出现的排尿功能障碍是大多数盆腔手术的潜在并发症，尤其是治疗压力性尿失禁等针对尿道的手术。一些中心会在术前教育中常规教导患者如何进行清洁的间歇性自我导尿。压力性尿失禁手术（如尿道中段悬吊术）后，需要通过排尿试验（voiding trial，VT）来评估膀胱的排空情况。VT 包括排尿量及残余尿量的测定。VT 前充盈膀胱的方法有很多，包括在手术室充盈膀胱，在麻醉复苏室（post-anesthesia care unit，PACU）中逆行导管充盈或在PACU 中等待膀胱自然充盈。一项随机试验显示在门诊阴道手术中，与膀胱自然充盈相比，逆行导管充盈后患者更有可能成功排尿［17］。另一项研究表明与在手术室逆行充盈膀胱相比，在PACU 中充盈更加有效。有研究证明逆行导管充盈更加准确和更受患者青睐，并可使患者提早27 分钟脱离PACU［18］。一项包含100例行阴式子宫切除术患者的小型前瞻性随机研究发现，虽然没有必要进行术后导尿，但是留置导尿24 h 也并不会增加并发症［8］。一项随机试验通过对比行Burch 阴道悬吊术术后第1 天和术后第5 天拔除导尿管的结局发现延长导尿管留置时间并无益处［19］。另一项随机试验对比了阴道脱垂手术患者术后第1 天和第5 天拔除导尿管的结局，也得到了相同的结论，且术后第5天拔除组中细菌培养阳性率更高、住院时间更长、需要再次导尿的比率更高［20］。一项纳入了39项RCT（含多种手术类型）的Cochrane综述表明：没有留置导尿会增加再次导尿的风险；相较于经耻骨上方留置导尿，经尿道留置导尿的再次插管风险更高；导尿管留置时间越短，感染率越低；相较于直接导尿，使用夹闭装置导尿可导致更高的感染率和正常排尿的延迟［21-22］。因此指南建议：在阴道手术中应考虑经尿路逆行充盈膀胱以进行VT，因为它似乎更受患者青睐，并且可以缩短在PACU 的停留时间（高/强）；在复杂的阴道手术后应留置导尿，但简单的阴式子宫切除术后可无需留置导尿；术后短期内拔除导尿与更低的再次导尿、膀胱感染和更短的留院时间相关（阴道-高；外阴-低）；经耻骨联合上导尿发生感染的几率更低，但导尿相关并发症的发生率更高，当预计需长时间留置导尿时可以考虑使用。外阴手术中有关尿液引流的数据仍不足。

八、术后镇痛

对于进行外阴和阴道手术的患者，尤其是溃疡/恶性病变的患者，疼痛是其抱怨的重要内容。尽管目前尚无评估外阴手术患者术后最佳疼痛控制的研究，但是该类患者也应采用ERAS 途径中常用的多模式及少阿片类药物的术后镇痛［2-3］。应在术前与患者一起探讨术后镇痛策略，以实现最佳的镇痛效果和功能恢复，以及更低的不良反应。术前口服对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药已被证实可以降低对阿片类药物的需求，应成为所有ERAS 途径中的常规措施。由于行外阴手术的患者，尤其是外阴癌的患者，年龄通常较大，因此在PACU 中不应常规使用抗惊厥药和慢性止痛药。在手术切口部位使用局部麻醉药可能是可行的，但不提倡在某些进行了区域麻醉（如骶管硬膜外麻醉）的患者中使用，因其可能与低血压和外阴手术后尿潴留等术后问题有关。对于阴道手术，有研究者支持使用局部麻醉（尤其是使用宫颈旁和阴道袖套阻滞），但仍需进一步研究。患者术后应按时口服对乙酰氨基酚和布洛芬，必要时可口服阿片类药物，爆发性疼痛时可静脉使用阿片类药物。鉴于少有极度疼痛者，对于出现爆发性疼痛的患者，应仔细评估感染、伤口破裂以及并发症的可能。对于在住院期间不需要使用阿片类药物的患者，出院时也无需携带阿片类药物，但应嘱患者继续按时服用布洛芬和对乙酰氨基酚。对于出院时需要携带阿片类药物的患者，建议开具最短时间的处方（如10片5 mg的羟考酮），以最大程度的降低阿片类药物的依赖性和转移风险。因此指南建议：应常规使用多模式术后镇痛并尽量减少阿片类药物的出院带药（高/强）；应联合使用对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（高/强）。

九、围手术期营养

在没有证据支持的情况下，既往都建议患者在术前的午夜后禁食禁饮。事实上，新型术前禁食禁饮原则认为术前仅需禁食6 h，禁饮2 h。术前口服碳水化合物还可改善患者的术前健康状况以及降低术后胰岛素抵抗。目前没有专门针对外阴阴道手术的试验，在新的证据出现之前，可以参照经腹手术的原则。既往认为在术后肛门排气之前不可进食，但目前证据表明术后24 h 内的早期进食是安全的，且并不会增加胃肠道问题和术后并发症。由于外阴或阴道手术的患者较少发生肠梗阻，故更应该进一步提倡早期进食。因此指南建议：应鼓励患者在麻醉的6 h之前食用少量食物，以及在麻醉的2 h之前饮用适量清流质（包括口服碳水化合物饮料）（高/强）；建议在外阴/阴道手术后24 h内常规进食（中/强）。

十、术后伤口护理

外阴手术的切口紧邻尿道口和肛门，被污染的可能性更大，因此术后对伤口护理的要求也更为严苛。在脱垂手术中，术后进行阴道填塞被认为可以减少阴道和穹窿血肿的形成，以及血肿导致的感染风险。但是阴道填塞也会带来疼痛、延长住院时间及填塞物遗留等问题。最近的趋势是术后阴道填塞24 h，且同时需留置引流管。一项包含了190 例患者的RCT 研究发现，在术后24 h 时，阴道填塞组（普罗黄素浸泡棉纱）与未填塞组的疼痛评分、感染率和血肿形成并无显著性差异［23］。另一项较小的RCT研究则发现，尽管填塞组和未填塞组具有相似的疼痛等级，但是术后24 h内填塞组使用的酮咯酸和进行的护理报告更少［24］。两项RCT均调查了填塞纱条的时长，发现纱条填塞3 h 和24 h 的结局并无明显差异，两者发热和并发症的发生率也无明显差异，但是更短的填塞时间似乎与更高的尿潴留发生率相关。

尽管尚未对接受外阴激光治疗的患者进行具体的研究，但有几项研究评估了激光皮肤磨削术后封闭式敷料的作用。一项小型回顾性研究对比了开放性伤口护理和使用穿孔硅胶封闭敷料的结局，发现后者可减少外阴的红斑、肿胀和结痂［25］。封闭式敷料可以通过营造潮湿环境促进上皮再生并加速伤口愈合。真空辅助封闭（vacuum assisted closure，VAC）技术有时也被用于封闭根治性切除术后的外阴阴道伤口。一项包含54例患者的回顾性研究对比了根治性切除术后使用VAC技术和标准术后护理患者的结局，发现前者伤口完全愈合所需的时间更短［26］。在外阴和会阴部使用VAC敷料时，必须避免粪便和尿液污染。VAC 技术也被用于复杂的腹股沟手术切口。尽管外阴激光汽化后磺胺嘧啶银乳膏的使用仍十分普遍，但并没有高质量的证据证明其有效性。因此指南建议：阴道填塞并不会减少术后出血和血肿的形成，也不会增加术后疼痛感（高/强）；阴道填塞物放置超过24 h，可能会导致术后感染率的增加（低/强）；长时间的填塞物留置还可能延长尿管的放置时间，从而增加尿路感染率。外阴激光治疗后可使用封闭式敷料以促进伤口愈合（低/弱）。

十一、术后引流和新型术后疗法

1.术后引流

在根治性腹股沟淋巴结切除术后通常会常规放置引流管，并且常保持至引流量<20～50 mL/24 h，有研究者建议引流管应至少留置至术后5～7天。这种做法被认为可以通过促进伤口皮瓣与下方结缔组织的粘连，从而减少淋巴囊肿的形成。尚无证据证明辅助产品如纤维蛋白封闭剂和白蛋白-戊二醛粘合剂可降低发病率。保留大隐静脉可减少淋巴水肿、蜂窝织炎和伤口裂开的发生率。尽管有多项回顾性研究调查了基于时间或基于引流量的根治性腹股沟淋巴结切除术后引流管的拔除，但还没有明确的结论。总体而言，引流管短时间的使用（<3 天）与较高的伤口破裂率相关，而长时间的使用（>7天）则与较高的淋巴水肿相关。引流管的使用还与较高的蜂窝织炎发生率相关。在拔除引流管的前一天具有较大的引流量是包括淋巴囊肿在内的并发症的危险因素。两项前瞻性研究表明，当引流量降至<30～50 mL/天时，拔除引流管可降低淋巴囊肿的形成以及其他并发症的发生率［8］。尚无前瞻性研究评估外阴癌患者腹股沟前哨淋巴结活检后引流的意义。没有关于阴道手术或脱垂手术术中留置引流管价值的研究。因此指南建议：外阴癌患者腹股沟淋巴结切除术后引流管应持续至引流量<30～50 mL/天（中/强）；外阴癌患者在腹股沟淋巴结切除术中应保留大隐静脉（中/强）。

2.新型术后疗法

根治性外阴切除术后的常规护理通常包括会阴冲洗和使用吹风机或外阴鼓风机/风扇对会阴进行干燥，但是尚无任何证据证明这些做法的有效性。一项包含了40 例患者的RCT 研究表明，与安慰剂相比，在外阴癌切除术患者中使用粒细胞集落刺激因子并不能降低伤口感染率［27］。有回顾性研究表明，血小板凝胶可减少根治性外阴切除术患者伤口并发症的发生［28］。高压氧被用于改善组织氧合作用，从而刺激愈合和血管生成。有研究表明对根治性外阴切除术患者进行高压氧治疗可以减少伤口破裂的发生。口服补充锌被认为可以减少根治性外阴切除及淋巴结切除术后患者的伤口破裂风险及住院时间。

综上所述，ERAS 包含了术前、术中和术后的一系列优化处理，其要素众多，鉴于外阴和阴道手术也属于妇科手术的一部分，因此该指南与2019年版的ERAS在妇科/妇科肿瘤手术的应用指南存在一定的共同之处。但由于外阴和阴道手术解剖部位及手术操作的独特性，以及外阴和阴道疾病（包括外阴或阴道癌、盆腔器官脱垂）的患者多为老年女性，常合并多种慢性疾病，因此使得ERAS 在外阴和阴道手术中的应用又有别于其他妇科手术。这些差别主要体现在术前优化（术前去除阴毛和使用阴道雌激素）、术后引流和伤口护理等方面，需要引起足够的重视。由于目前有关外阴和阴道手术的研究证据不足，甚至缺乏，指南的制定在某些方面不得不参照了其他领域的相关研究及ERAS 指南，在具体应用时应融会贯通。今后，需要加大对外阴和阴道手术围手术期管理的重视及研究，促进指南的不断丰富和完善。