胎儿母体输血综合征1例临床分析

李娟 程丹玲 刘敏莉 廖桂莲

作者单位：518000 深圳，深圳市龙岗区妇幼保健院产科

胎母输血综合征（fetomaternal hemorrhage，FMH）是指一定量的胎儿血液经过已经受到损伤的胎盘绒毛进入母体中，导致胎儿失血和母亲体内出现溶血性反应的一种临床症状，是胎儿非免疫性水肿不可忽视的原因之一［1-2］。在妊娠与分娩过程中，有体积程度的胎儿血液融入到母体当中，通常是5～30 mL不等，但由于孕妇的血容量比较多，胎儿血液进入到母体中很快被稀释，因此不会影响到血型的鉴定［3］。但当胎儿血液体积较多，红细胞数量达到一定比例的时候，就会出现胎儿贫血的情况［4］。本研究拟将2019 年3月10日1例诊断为胎母输血综合征孕妇及其新生儿状态汇报如下。

病例资料

患者27 岁，孕2 产0，既往自然流产1 次，因“停经37+2周，门诊发现胎心监测异常半小时”于2019 年3 月10 日入深圳市龙岗区妇幼保健院产科。既往无高血压及外伤史。孕妇怀孕期间的精神状态、食欲、睡眠质量好，排便正常。孕早期血红蛋白电泳提示HbA 96.9%，HbA2 2.6%，血红蛋白F 0.5%。孕期产检10 次，OGTT、肝肾功能、乙肝两对半、HCV、HIV、RPR 无异常，孕早期唐氏筛查单项值异常，三级彩超未见异常，未行产前诊断。

3月10日门诊胎监异常，可见一延长减速，最低减至60 次/分，持续3 分钟，可恢复，无腹痛，无阴道流水流血，自觉胎动正常，门诊拟“胎儿窘迫？”收入院。入院后复查胎心监测反应型。复查Ⅱ及彩超胎儿结构未见明显异常。3月12日监测胎心监测再次出现一次延长减速，予以葡萄糖+维生素C静滴宫内复苏后复查胎心监测反应型。孕妇两次出现延长减速，短时间内恢复不排除胎儿脐带缠绕导致短时间缺血缺氧可能。3月18日胎心监测再次出现一减速，最低降至90 次/分，持续1 分钟。孕妇孕38+周，反复出现减速，知情同意后行OCT试验，结果提示阳性。遂急诊行剖宫产，手术中羊水清，量500 mL，以LOA 顺取一活男婴，外观成熟无畸形，贫血貌，新生儿重2.55 kg，Apgar评分1分钟-7分，10分钟10分，出生后皮肤苍白，呼吸音清，肌张力差，反射弱，心率100次/分。胎盘胎膜娩出完整，检查子宫表面光滑平整，双附件未见异常。术后新生儿因“高危儿”转科，查血常规HGB 49 g/L。术后查血红蛋白电泳提示HbA 93.8%，HbA2 2.2%，血红蛋白F4.0%. AFP＞1210 ng/mL。术后第三天查血红蛋白电泳提示HbA 94.3%，HbA 2 2.1%，血红蛋白F3.6%，新生儿血色素50 g/L，确诊为新生儿“胎母输血综合征”重度贫血。给予低流量吸氧（2 L/min，氧浓度20%）、纠正低血糖、静脉营养及对症治疗，给予维生素K1 肌注预防颅内出血、氨苄西林预防感染3 天，间断少量输血2 次，入院第2天开奶3 mL/次，逐渐增长奶量，第10天全肠内喂养，入院第3天皮肤黄染，给予蓝光照射，1 周后黄疸减轻，治愈出院。随访2 年，母子均未见异常。

讨 论

FMH发病隐匿，发病的原因尚未明确，其主要原因包括胎儿原因（胎儿畸形等情况）、胎盘原因（胎盘前置、早剥、绒毛膜癌等）、母体受到外部损伤以及治疗（外倒转术、羊膜腔穿刺）等。现在认为其发生发展可能与胎儿脐动脉和绒毛间隙两者之间存在压力差有一定的关系，绒毛损伤导致胎儿血可以在绒毛间隙存留，最终血液进入到母体中［5］。在妊娠晚期发生的胎动减少或胎心监护无反应型、胎儿生长受限等，大多数医生将其原因归结为脐带或胎盘等原因，这些疾病也极有可能由FMH 导致，但由于这一疾病发病极为隐匿，其症状也没有任何的特异性［6］，很多孕妇并没有进行FMH 检测，这就导致诊断比例显著小于实际情况，随着病情的发展，该疾病导致胎儿的死亡比例随之增加。本病例患者孕期为初产妇，孕期无医源性操作，术中胎盘无明显异常［7］。

一、诊断依据

现在针对该疾病诊断使用的是酸洗脱试验（Kleihauer-Betke test，KB），这种方法不仅能发现母体是否存在胎儿红细胞，还能够计算其失血量。KB 是在酸性溶液中，成人红细胞可以溶解，但胎儿红细胞并不会溶解，体积也比成人的大20% ～30%。此检测手段十分便捷，但容易发生假阳性或假阴性的情况。这种检测方法需要在生后数小时内操作，避免胎儿红细胞被母体排出［8］。

母血清甲胎蛋白水平也可以当作该疾病的判断指标。晚期甲胎蛋白为＜20 ng/mL，AFP 增加和胎盘屏障损伤有一定的关系，在检测时需要考虑时间因素对于诊断价值的影响。因为这一指标需要得到FMH之前的AFP值，和AFP值增加导致的其他疾病进行区分，所以在临床判断过程中会有制约。多普勒超声检查可通过测定胎儿大脑中动脉峰值流速来判断胎儿是否出现了贫血症状，并可以按照疾病程度进行分级，病情严重共指标更加灵敏，可作为宫内输血的判断依据［9］。

甲胎蛋白是存在于胚胎初期的主要的蛋白，胎儿时期分泌的甲胎蛋白量很大，所以孕妇通常甲胎蛋白都会呈阳性，较高于成人的正常值，在妊娠（28-32周）的时候，孕妇血中AFP的水平将上升至最高值，但一般低于400 ng/mL。孕妇血液中AFP的水平和胎盘屏障的完整程度存在紧密联系，AFP 值升高，出现胎母输血综合征的可能性极高，本研究患者在分娩后测量了母血的AFP 值为AFP 800 ng/mL，由于未设立相应的对照组，所以该测量值只可以供参考价值，具体的诊断要结合患者的临床症状来进行分析。

二、FMH临床表现

临床研究表明，胎儿产生“胎母综合征”的时间和产妇的失血量存在紧密联系，当孕妇在妊娠期间出现胎动明显减少，甚至胎动消失现象的时候，胎心监护呈正弦曲线并且基线变异显著降低。当胎儿出现生长受限（fetal growth restriction，FGR）的情况，通常会伴有严重的心律失常，且失血量明显升高，随后出现全身水肿症状，失血过多患者严重会产生贫血，有核红细胞和网织红细胞的水平明显增高。出现急性FMH 时，母体会产生恶心、呼吸受限，且血压显著降低，甚至出现过敏，几个小时后症状有所缓解，血象检测结果显示：WBC、HGB、PLT水平均降低。慢性FMH患者临床症状不明显［10］。本例FMH 出现在妊娠晚期，并且病情进展速度较缓慢，对胎儿未产生明显的影响，及时发现并进行了手术治疗，成功挽救了胎儿。

三、FMH治疗

①产前治疗：在产前出现FMH，应进行连续宫内输血，并伴随胎心监护操作，每日记录胎动，并每2 周进行生物物理评分。输血治疗完成标准是，输血后血细胞比容达到0.4 或胎儿HGB 达150 g/L；当妊娠晚期出现FMH，或胎动严重下降，B超检测发现胎儿出现水肿现象，必须立刻终止妊娠；②新生儿处理：在分娩后根据新生儿的贫血情况来进行救助。

四、新生儿贫血的相关鉴别诊断

新生儿贫血是新生儿期重要的疾病。国内既往研究显示，<3 d的新生儿贫血约50%的病因以失血性贫血为主。其中早期新生儿的重度贫血可由多种围产因素引起，如胎母输血、双胎输血综合征、重症新生儿溶血病等，严重的贫血可导致新生儿窒息、心力衰竭、低血容量性休克，甚至危及生命，产生严重不良预后。羊水重度污染是另一个明显症状，考虑与胎儿宫内缺血缺氧状态有关，因此产前及分娩中出现羊水异常需积极关注。双胎输血综合征是造成新生儿早期贫血的另一重要原因，发生率为10%～15%。目前生化检查中主要通过测定甲胎蛋白及红细胞相关指标来确诊疾病。甲胎蛋白主要形成在卵黄囊及胎儿肝脏中，利用胎盘屏障进入母体血液循环，所有引起胎儿受损因素均会导致母体血液中甲胎蛋白水平上升。因此，通过检测甲胎蛋白水平可用于诊断胎母输血综合征。

本案例母胎输血均由于产前无特异性临床表现而被漏诊，虽然晚孕持续胎心监护异常而及时终止妊娠，避免了可能发生的严重后果，但由于孕期未进行相关的母血实验室检查及胎盘称重、送病理检查等处理，使得后期支持明确诊断的依据缺少。患者虽然产后均进行了母血甲胎蛋白值的检测且大于1 210 ng/mL，因缺乏孕期对照值，仅能作为参考值使用，而最后确诊仍需要结合临床表现。当新生儿出现贫血时，临床工作者往往首先想到的是新生儿溶血病。但大多数新生儿溶血病时新生儿的临床表现是黄疸，实验室检查中胆红素应有明显的升高；只有极少数其他血型系统的不规则抗体引起的新生儿溶血病胆红素是不升高的。在本例中，新生儿周身肤色极度苍白，胆红素值并不高，再结合新生儿溶血病检测的结果，排出了新生儿溶血病的可能。

因此，临床上应提高对本病的警惕性，熟练掌握FMH 的临床表现、实验室检查特点、诊断依据，提高对异常胎心监护的鉴别力，当出现不明原因死胎、胎儿窘迫、胎动减少、非免疫性胎儿水肿、新生儿休克及非溶血性新生儿贫血时常规进行胎母输血方面的检查，加强孕期监护，做到早发现、早治疗。