微创技术治疗膀胱结石联合前列腺非手术治疗的可行性

闫荣博，安瑞华

(哈尔滨医科大学附属第一医院泌尿外科，黑龙江哈尔滨 150001)

国内外指南[1-2]将膀胱结石列为良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)手术治疗的绝对指征，指出其成因是BPH导致的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)及排空不良[3]。膀胱结石的治疗以体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、经尿道膀胱碎石术(transurethral cystolithotripsy，TUCL)、经皮耻骨上膀胱碎石术(percutaneous suprapubic cystolithotripsy，PCCL)等微创手术为首选方法[4]，膀胱切开取石术亦应用广泛[5～7]。但对于高龄、伴发呼吸循环系统合并症等高麻醉风险、小容量膀胱等高手术风险的患者，有一部分难以耐受碎石术同期联合经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate，TURP)[8]，此类患者的理想治疗方式尚存争议[3，9]。MILLN等[10-13]经尿动力学检测发现膀胱结石并非一定与BOO相关。NARAYAN等[14-15]证实了α受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂控制BPH症状的短期和长期疗效。在这些理论的指导下，一些学者提出以微创技术治疗膀胱结石联合前列腺非手术治疗(观察等待和药物治疗)作为替代治疗方法。本文汇集中外相关文献予以较全面的分析评估，力求为临床治疗提供新的参考方向。

1 ESWL联合BPH非手术治疗

ESWL无需麻醉、过程简便且耐受性好，适用于不宜行碎石手术的高危患者，以及如阴茎假体、人工尿道括约肌或原位新膀胱等不宜长时间经尿道操作的患者[16]。ESWL治疗膀胱结石为获得满意的效果，必须同时考虑能否有效击碎结石和碎石能否顺利排出。不同体外碎石机的结石清除率相似，约72%～99%[17～20]。DELAKAS等[19]采用单纯ESWL治疗膀胱结石52例，平均结石直径15 mm，结石清除率94.2%，术后9例需膀胱镜、1例需尿道镜辅助排石。BHATIA等[17]发现早期无梗阻性BPH合并膀胱结石者，ESWL后碎石能完全排出，但建议结石直径>25 mm者术后膀胱镜辅助冲洗、抽吸以排净碎石。普遍的观点认为膀胱结石都与BOO有关，BPH合并膀胱结石患者ESWL后碎石能否顺利排出一直备受关注[10，21]。

关升[24]等回顾性分析62例BPH合并膀胱结石患者，平均年龄67.6岁，平均结石数1.8颗，单发结石27例、多发35例，平均结石直径2.4 cm，平均前列腺体积24.2 mL。单发结石直径<2 cm首选ESWL，其余依医师经验选择术式：膀胱切开取石术8例，TUCL 20例，ESWL 34例(其中8例需2次治疗)。术后口服坦索罗辛0.2 mg和(或)非那雄胺5 mg，每日1次(quaque die，Qd)。

术前平均IPSS 22.6分、QoL 4.7分、PVR 29 mL，与之相比，术后1个月平均IPSS 12.9分、QoL 3.2分、PVR 13 mL均显著下降(P=0.000)。平均随访28个月，分别于术后8、13个月发生膀胱结石复发2例(3.2%)，行ESWL并经超声确认结石完全清除，后续随访未见复发。表明单纯外科治疗膀胱结石联合BPH药物治疗对缓解LUTS有一定疗效。2例急性尿潴留>1次，2例反复肉眼血尿合并感染，1例慢性尿潴留继发上尿路积水，1例严重排尿困难伴尿频。此6例(9.7%)经α受体阻滞剂联合5α还原酶抑制剂规律治疗后症状仍无缓解行TURP。Logistic回归分析显示Qmax是后续前列腺手术的独立危险因素(P=0.026)。

程泽根[25]以基本类似的外科方法清除膀胱结石，术后联合坦索罗辛0.2 mg Qd治疗60例BPH合并膀胱结石患者，所得结论与之一致。现有随访数据说明ESWL联合BPH药物治疗的有效性能维持至少2年，可以考虑作为膀胱结石直径<4 cm、高龄、不能耐受手术及麻醉风险患者的替代治疗新思路。CRAWFORD等[26]指出影响BPH进展的危险因素包括Qmax<10.6 mL/s和PVR>39 mL，因此对于Qmax异常的BPH合并膀胱结石患者应慎重选择治疗方式。

2 TUCL联合BPH非手术治疗

2.1 治疗无其他BPH相关并发症患者TUCL是目前治疗膀胱结石最常用的术式。O’CONNOR等[12]回顾性分析自愿选择TUCL联合BPH药物治疗的患者23例，平均年龄70.4岁，平均结石数9.3颗，平均结石直径2.8 cm。指出大多数无尿潴留、肾积水或肾功不全病史的BPH合并膀胱结石患者可受益于此方法。术后单独服用α受体阻滞剂或α受体阻滞剂+非那雄胺，18例(78%)患者药物治疗有效，预后良好无并发症发生。

TURP相关并发症发生率约13%～34%[27]，包括经尿道电切综合征1%～3%[28]，尿失禁1%～2.2%，尿路感染3.9%～6.1%，膀胱颈挛缩4%，尿道狭窄3.8%，逆行射精65%～70%，需要输血的几率2%～5%，再手术几率1.4%～6.4%[29～31]。与之相比，TUCL联合BPH药物治疗的并发症发生率较高：尿路感染5例(21.7%)，其中4例(17.4%)患者术后平均44个月均发生复发性膀胱结石、尿路感染、急性尿潴留，术前均未服用过BPH相关药物，且术后服药依从性均较差。3例患者选择TUCL后继续药物治疗；另外1例有重度高血压病史，继发慢性肾功不全(4.3%)，轻-中度双肾积水，肌酐3.2 mg/dL，TURP后肌酐稳定在2.1 mg/dL(正常值0.5～1.4 mg/dL)。上述4例术后继续随访平均12个月未出现并发症。

TURP后PVR平均下降60.5%[27]。TUCL联合BPH药物治疗，PVR由354 mL显著降至179 mL(P<0.01)下降49.4%，仍具可比性。TURP平均提高症状评分71%[27]。虽然TUCL联合BPH药物治疗不能如此大幅度地改善症状评分，但大多数患者对疗效满意。IPSS由18.3分显著降至9.4分(P<0.01)，症状缓解率为48.6%。TUCL联合BPH药物治疗不失为高手术风险及首发膀胱结石患者控制LUTS可行的替代治疗方法。虽然统计学未提示任何药物治疗失败的预测因素，但其局限性在于缺乏前列腺体积的检查数据，无法确定前列腺体积与治疗反应的关系。

2.2 治疗轻-中度LUTS患者YOSHIDA等[32]回顾性分析经伦理委员会批准并自愿选择TUCL术后保守治疗BPH的34例患者，平均年龄71.9岁，平均前列腺体积57.7 cm3，平均结石直径2.35 cm，患者均为轻-中度LUTS且PVR相对较少。术后8例观察等待，2例开始服用α受体阻滞剂，1例开始服用α受体阻滞剂+度他雄胺。23例术前已接受BPH药物治疗，其中8例术后改服度他雄胺。

平均随访52.6个月，26例(76.5%)无BPH相关并发症，包括尿潴留、复发性膀胱结石、复发性尿路感染及肾功能不全。累积无BPH并发症生存率第1年97%、第3年81.8%、第5年70.5%。8例患者发生并发症：复发性膀胱结石6例(17.6%)，4例TUCL联合TURP治疗，另2例行TUCL后继续药物治疗；尿潴留2例(5.9%)，其中1例伴复发性尿路感染(2.9%)，采用留置尿管或间歇导尿治疗。即共6例需侵入性治疗BPH，4例(11.8%)需行TURP。前列腺体积是保守治疗失败的独立预测因子(P=0.035)。累积无创干预生存率第1年100%、第3年85.0%、第5年73.6%。术前平均IPSS 13.5分、QoL3.8分、PVR 41.4 mL，与之相比，术后平均IPSS 9.7分(P=0.025)、QoL 2.4分(P<0.001)、PVR 26.1 mL(P=0.03)均显著改善。证实了TUCL联合BPH保守治疗改善LUTS的有效性。TUCL联合BPH保守治疗可适用于既往无BPH并发症的首发膀胱结石患者和轻-中度LUTS患者，但尚存在后续BPH手术风险。

2.3 治疗中-重度LUTS患者PHILIPPOU等[16]行前瞻性研究，对比TUCL联合TURP同期手术与TUCL联合BPH药物治疗的临床预后。将拟行TUCL的患者按其治疗意愿分为2组各32例，第1组同期行TURP，第2组TUCL术后药物治疗(坦索罗辛+非那雄胺)。两组术前参数差异无统计学意义。两组各自术后12周的IPSS、Qmax、QoL、PVR，均较术前显著下降(P<0.001)。组间比较显示第1组IPSS(P=0.02)、Qmax(P=0.001)较第2组改善更显著，说明手术治疗BPH相关症状的效果优于药物[27]。但第2组的IPSS改善程度优于单纯α受体阻滞剂+非那雄胺药物治疗[33]。结合MILLN等[23]和O’CONNOR等[12]的研究结果，推断膀胱结石患者的一些症状可能是由结石本身而非BOO所导致的。除了药物治疗的效果外，清除结石也能改善LUTS。

平均随访28.23个月，第2组共11例后续行TURP，药物治疗失败率为34%。多因素Logistic回归分析显示PVR为第2组治疗失败的独立预测因子(OR=1.033，P=0.014)。第2组平均结石直径23.92 mm，平均结石数2.15颗，平均前列腺体积51.34 cm3，术前平均IPSS 19.61分、PVR 92.88 mL、Qmax11.69 mL/s。提示TUCL联合BPH药物治疗可能不适合中-重度LUTS和高PVR患者。

2.4 新兴微创外科技术在联合治疗中的应用钬激光(holmium∶yttrium-aluminum-garnet，Ho∶YAG)能高效地粉碎几乎各种大小、类型的结石[34-35]，TANGPAITOON等[36]推荐其为体内碎石术的首选设备。TEICHMAN等[37]发现，只要保持能量水平<1.2 J，结石的振动或移动可几乎忽略不计。钬激光碎石产生粉末状或<1 mm的碎片[37]，易于排出体外。与机械碎石术相比，钬激光的膀胱黏膜损伤最小且血尿程度最轻[38-39]。激光激发时接触组织的热损伤深度为0.5～1 mm，发生深度热损伤的可能性较低[40]。

KARA等[38]的前瞻性研究共纳入BPH合并膀胱结石患者13例(人工骨盆患者3例)，均经知情告知并选择局部麻醉软性膀胱镜经尿道钬激光膀胱碎石术(holmium laser cystolithotripsy，HLC)联合BPH药物治疗。平均年龄58.2岁，平均结石直径3.6 cm，平均前列腺体积44.15 mL。所有患者自术前5 d起服用α受体阻滞剂。术中均耐受良好，无需额外镇痛，平均手术时间51 min。术后短暂发热1例(7.6%)。11例术后第1天能顺利排尿，其余患者重新留置尿管，并于术后第5天顺利排尿。

结石清除率100%，平均IPSS由17.92分降至8.69分。比较经尿道HLC患者(2.15分)与15例接受局部麻醉软性膀胱镜检查男性患者(1.86分)的平均视觉模拟量表评分，差异无统计学意义(P=0.467)。平均随访16.6个月，无复发性膀胱结石、尿潴留或尿道狭窄，无患者需BPH手术。局部麻醉软性膀胱镜HLC对于如人工骨盆等无法截石位手术的患者，以仰卧位替代手术同样安全有效，联合BPH药物治疗为不宜全身麻醉或区域麻醉的高风险患者提供了新的替代治疗选择。

3 PCCL联合BPH药物治疗

虽然腔道泌尿外科设备不断改进，但经尿道入路治疗多发性和(或)体积较大膀胱结石的耗时更长，操作难度相对增加，器械多次进出尿道易导致尿道损伤及术后尿道狭窄[3，5-6，41～44]。与TUCL相比，PCCL视野角度更大，易于显露结石；工作鞘可对准并固定结石，边碎边冲、边冲边取，结石清除率更高；工作鞘内径更大，易于较大的碎石排出，缩短操作时间并能避免尿道损伤[5，41]。通过调整体位尽量避免刺激膀胱三角区，能减少术后膀胱痉挛的发生[45]。因担心患者可能不耐受疼痛而导致术中不自主运动，增加膀胱损伤或穿孔的风险，传统PCCL在全身麻醉或腰麻下进行[4，46]，局部麻醉PCCL鲜有报道。

TZORTZIS等[4]的研究共纳入31例膀胱结石患者，均选择仅行局部麻醉PCCL，其中BPH合并膀胱结石16例，均未接受过BPH药物治疗。平均年龄58岁，平均结石直径3.7 cm，单发结石22例、多发9例。仰卧位耻骨上局部麻醉，超声引导建立耻骨上通路，经F36 Amplatz鞘以F24硬性肾镜行气压弹道碎石，术毕留置耻骨上造瘘管及尿管。全部患者术中耐受良好，均无需额外镇痛，平均手术时间73 min。合并BPH的患者术后开始服用α受体阻滞剂，平均IPSS由17.4分降至10.7分。术后5例因肉眼血尿需膀胱冲洗，1例发热>38 ℃给予静脉注射抗生素治疗。1例因术中血尿第2次手术完全清除结石。

结石清除率96.78%，与其他在全身麻醉或腰麻下应用该术式的报道相似[47]。视觉模拟疼痛评估量表评估术中疼痛程度(3.35分)，与年龄相仿的34名男性在局部麻醉下行F17硬性膀胱镜检查的疼痛评分(3.74分)比较，差异无统计学意义(P=0.35)，表明局部麻醉PCCL的耐受性至少与单纯硬性膀胱镜检查基本相同。平均随访10个月无复发性膀胱结石，无患者需TURP。首次证实了局部麻醉PCCL治疗不宜全身麻醉或腰麻的高风险膀胱结石患者的可行性，未经药物治疗的BPH合并膀胱结石患者也有望从中受益。

吴石萍等[45]回顾性分析了BPH合并膀胱结石的患者28例：合并高血压、脑梗塞后遗症6例，冠心病6例，扩张型心肌病2例，慢性阻塞性肺病7例，经评估此21例患者无法耐受联合手术，其中8例还同时合并髋膝关节强直；另外7例患者拒绝行BPH手术仅要求微创取石。平均年龄76岁，平均结石直径2.5 cm，单发结石11例、多发17例，BPH Ⅱ度增生19例、Ⅲ度增生9例。自术前4～6 d起口服坦索罗辛0.2 mg+非那雄胺5 mg Qd。平卧位局部麻醉或连续硬膜外麻醉，建立耻骨上通路并留置F18工作鞘，以输尿管镜行气压弹道碎石，术毕缝合膀胱造瘘口、留置尿管。28例均1次碎石取石成功，术中无膀胱穿孔、严重血尿等并发症发生，平均手术时间35 min。术后剂量不变继续联合用药6～9个月后单一服用非那雄胺维持治疗。随访3～24个月，无结石复发，前列腺体积未继续增大且6例略有缩小。所有患者生活质量显著改善，平均IPSS由23.0分显著降至9.5分，平均QoL由5.0分显著降至1.8分，均有统计学意义(P<0.05)。对于髋膝关节强直或伴多发合并症而不能耐受手术及部分拒绝BPH手术的患者，PCCL联合BPH药物治疗是一种有效的替代治疗方法。张颖鄂等[48]指出，对年老体弱者行单纯膀胱碎石术不失为缓解症状的一种安全有效的治疗手段。

经皮入路有肠穿孔、意外血管损伤[49]、通道丢失、冲洗液外渗[41-42，50-51]等风险。PCCL禁忌证包括膀胱癌病史、骨盆照射史、腹部或骨盆手术史、活动性腹部感染、骨盆假体等[3]。ELBAHNASY等[51]指出伴小梁形成的小容量膀胱是PCCL的危险因素。

4 BPH非手术治疗

从目前所搜集的中外文献资料来看，微创技术治疗膀胱结石后的BPH非手术治疗方法不尽相同，尚无统一意见。部分学者[24，52-53]参照GONZALEZ等[30]症状性BPH的一线治疗方法：①轻度LUTS(IPSS≤7分)和无BOO客观指标(如尿流率减低)的患者适合观察等待。尿流率是预测观察等待患者的手术必要性、侵入性最小的筛选检查。②轻-重度LUTS(如IPSS≥8)的任何BPH患者均可考虑α受体阻滞剂治疗。美国泌尿协会(American Urological Association，AUA)指南委员指出α受体阻断剂平均能提高AUA症状评分4～6分[28]。③对1种非选择性α受体阻滞剂不耐受并不妨碍患者服用其他α受体阻滞剂或与其他疗法交叉治疗。④5α还原酶抑制剂单药治疗适合轻度LUTS和前列腺体积较大的患者。前列腺体积>40 g和血清前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)>3.0～4.0 ng/mL的患者对非那雄胺反应最敏感[54]。建议拟接受5α还原酶抑制剂治疗的男性监测血清PSA。PSA不仅能预测未来前列腺的生长和对5α还原酶抑制剂的临床反应，还能预测急性尿潴留和BPH手术的风险[55]。⑤度他雄胺0.5 mg Qd可降低急性尿潴留风险、改善BPH相关症状、增加Qmax、缩小前列腺体积[56-57]。⑥与单药治疗相比，联合用药对改善症状和减缓疾病进展更为有效。中-重度LUTS和大体积前列腺(≥40 mL)患者从α受体阻滞剂+5α还原酶抑制剂联合治疗中受益最大。所有α受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂的联合治疗同样有效[28]。⑦对于因多发合并症而不适合外科手术的患者，为延缓高危患者BPH的临床进展，避免手术治疗，推荐联合药物治疗。但药物不良反应、费用、患者偏好、依从性等都会影响联合药物治疗的效果。

5 小 结

虽然微创技术治疗膀胱结石联合前列腺非手术治疗取得了可喜的成果，为高龄、合并严重基础疾病而不能耐受手术和麻醉风险以及拒绝手术的部分BPH合并膀胱结石患者提供了新的替代治疗思路。但各组报道均有因轻重程度不等的BPH并发症而后续接受TURP的患者，可见BPH非手术治疗不适用于所有的膀胱结石患者[16]，延迟进行TURP反而可能对手术的长期结果产生不利影响[3，12]。此外，尚不能排除在现有的随访时间范围之外出现复发性膀胱结石等其他并发症的可能性。还需样本量更大、随访时间更长的临床研究以验证其科学性，但腰麻患者能否仅行膀胱碎石术而不同期处理前列腺仍存在较大的伦理争议。目前遵照指南建议膀胱结石患者首选同期BPH手术，将药物治疗作为替代方案。