腹腔镜术后输卵管残端妊娠9例的临床分析

杨思丽，罗万训，王 彬

（1.大理市第一人民医院妇科，云南大理 671000；2.大理大学第一附属医院产科，云南大理 671000）

异位妊娠是妇科常见的急腹症。异位妊娠在初次发生后其再次发生的概率约为三分之一〔1〕。再次异位妊娠一般多发生在对侧输卵管，在同侧输卵管的发生率相对较低；若为同侧则见于上次异位妊娠行手术且输卵管保管成功后。若输卵管切除术后残端部位再次妊娠，通常称为输卵管残端妊娠，这在临床上非常罕见，特别是在自然受孕的情况下〔2〕。近年来，由于腹腔镜技术的成熟，在充分告知异位妊娠患者腹腔镜手术及开腹手术存在的风险及并发症后，若条件允许，绝大多数患者选择腹腔镜输卵管手术治疗。在此，为了探讨腹腔镜输卵管残端妊娠的发病影响因素，本文分析了大理市第一人民医院2013年8月至2018年8月9例异位妊娠患者经腹腔镜手术和病理确诊为输卵管残端妊娠的临床资料。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年8月至2018年8月大理市第一人民医院共收治异位妊娠患者1 534例，其中行腹腔镜输卵管手术1 263例，开腹输卵管手术271例。腹腔镜输卵管手术中9例患者发生输卵管残端妊娠，发生率为0.71%，患者两次妊娠间隔时间为3~5年，平均4.53年；年龄22~43岁。其中自然妊娠8例，IVF-ET（体外受精胚胎移植术）后妊娠1例。

1.2 临床特征及辅助检查 停经后不规则阴道流血，尿HCG（人绒毛膜促性腺素）阳性，血HCG显著升高，伴或不伴腹痛，阴道超声表明在附件区有不同大小的肿块和∕或不均等的盆腔积液等几乎是所有患者均有的临床表现。

1.3 方法 所有患者均采取全麻腹腔镜下探查术，术中探查：腹盆腔有不等量的积血，见子宫增大如孕40余天大小，形态饱满，残端侧输卵管病变（呈现充血膨大并伴活动性出血），对侧输卵管及双侧卵巢外观形态未见明显异常；其中6例输卵管残端长2~3 cm，表现为输卵管峡部靠近宫角部充血膨大、有破裂口并伴有活动性出血，遂立即行残端输卵管切除术；3例患者输卵管的间质部及宫角部均膨大呈紫蓝色，或破裂伴活动性出血，遂用3-0可吸收线荷包缝合患侧宫角部，高频电刀切开妊娠表面，取出妊娠物后拉紧缝线行荷包缝合创面。腹腔内出血量200~1 000 mL。

2 结果

2.1 发病部位与首次手术的关系 9例患者首次手术的方式分别为：腹腔镜下输卵管残端血管结扎夹夹闭后切除4例（占44.44%）；腹腔镜下输卵管电切术3例（占33.34%）；腹腔镜下输卵管可吸收线套扎后切除2例（占22.22%）。

2.2 发病原因与避孕措施的关系 9例患者中，未采取任何避孕措施3例（占33.34%）；放置宫内节育器避孕4例（占44.44%）；采用男用避孕套避孕2例（占22.22%）。

2.3 治疗结果 9例患者再次手术均行腹腔镜下输卵管残端切除术，或腹腔镜下宫角缝合修补术，手术顺利。术后随访，预后良好。

3 讨论

异位妊娠的发病率约占2%，是导致全球孕产妇死亡的原因之一。异位妊娠可以发生在腹腔内的任何部位，输卵管妊娠治疗后再次发病以既往健侧输卵管居多，国内有学者报道在健侧输卵管妊娠发生率约为25.43%〔3〕，而同侧重复异位妊娠发生率约为7.90%〔4〕。输卵管切除后残端妊娠极为少见，发生率大约为1.95%〔5〕。若异位妊娠发生在间质部或峡部，因其接近宫角部血运较为丰富、妊娠时患侧输卵管增粗变形以及操作者经验技术欠缺等因素，致患侧输卵管没有彻底切除，残留的部分输卵管未完全闭合而发生再通，因此破裂后常会出现大量出血危及生命〔2〕。随着近年来异位妊娠事件发生率逐年上升，临床上罕见的输卵管残端妊娠发生率也有所增加。因此，预防本病发生的关键是全部切除间质部及峡部的患侧输卵管。

参考既往文献报道及本文9例病例，输卵管任何部位在手术后均可能长期潜伏着再次发生异位妊娠的风险，常见于宫外孕切开取胚术后，但输卵管切除术后残留1~2 cm的残端也有可能再次发生异位妊娠。究其原因如下：①输卵管残端瘘的形成：由于切除后的残端输卵管血运减少、愈合不良、输卵管残端包埋不够仔细、手术前盆腔炎症未彻底控制及输卵管本身存在炎症未彻底控制等因素，均可引起局部组织缺血坏死和瘘管的形成，切除的输卵管残端管腔再通或与腹腔相通的瘘管为受精卵在此部位种植形成有利因素，既往文献报道在术后第1年及第4年表现较为显著〔6〕。本组病例中残端瘘形成有5例（占55.56%），术中明显见到与腹腔相通的输卵管残端瘘。②辅助生殖技术：当植入胚胎时，子宫内膜因受刺激产生强烈子宫收缩，且在排卵后2~3 d，输卵管内的纤毛向伞端方向移动，当胚胎在放入宫腔的最初3~5 d内尚未着床，因此纤毛会将胚胎挤入输卵管。原本行辅助生殖技术的患者常常存在输卵管病变，尤其是存在缺乏正常功能的残端输卵管，相关文献报道因辅助生殖技术的广泛应用，给不孕症患者带来福音的同时，也增加了异位妊娠的发生率，自然妊娠者异位妊娠发生率为1%~2%，而辅助生殖技术者异位妊娠的发生率高达4%~10%〔6〕。这些机械因素均增加了体外受精后异位妊娠的风险，也增加了既往极为罕见的异位妊娠（如宫颈、残角子宫、卵巢、阔韧带、残端输卵管等部位的妊娠），本报道中行IVF-ET后存在残端妊娠1例（占11.11%）。③子宫内膜炎，盆腔炎性疾病，对侧输卵管炎及盆、腹腔手术操作史：受精卵或精子运行受阻，在溶组织酶催化下炎症细胞产生大量的炎症因子，导致术后输卵管残端形成新伞，使受精卵最终的着床位置出现异常〔7〕。④术后结扎线和血管结扎夹的脱落或吸收：由于套扎术残留输卵管过长及瘘孔形成概率高等众多原因，卵子可以通过瘘孔进行受精〔8〕；术后缝线脱落吸收或血管结扎夹吸收脱落也可导致输卵管疑似再通，成熟卵子就会进入输卵管残端而妊娠〔9〕。本组病例中，行腹腔镜下输卵管电切术患者3例（占33.34%）；行腹腔镜下输卵管可吸收线套扎后切除患者2例（占22.22%）。因此建议在手术时使用套扎后加固缝扎，或将残端包埋于腹膜后，或行输卵管残端全段电切术，以减少其残端妊娠发生率。⑤避孕措施采取不严格或未采取任何避孕措施：若患者第一次出现异位妊娠并进行了手术，很容易出现盆腹腔黏连的状态，盆腹腔黏连也是增加患者发生异位妊娠的风险事件〔10〕。该组病例所有患者第一次手术中均接受腹腔镜输卵管切除术，术中行套扎术后残留输卵管过长，术后血管结扎夹吸收或脱离，手术后缝合线被吸收或脱落，术后采取的避孕措施不严格或未采取任何避孕措施，导致输卵管残端妊娠发生。

输卵管残端妊娠常呈大量阴道流血，不同程度的腹痛，与一般异位妊娠相比其临床特征大致相同〔11〕。在临床上诊断输卵管残端妊娠时，临床医生应详细询问病史，结合辅助检查，阴道超声检查时发现子宫周围及附件区包块、盆腔不等量的积液，应迅速做出诊断。在患者未知其初次异位妊娠手术施行哪一侧输卵管切除时，因本次异位妊娠就诊发生残端妊娠，在临床上，最容易出现误诊和漏诊〔12〕。本组研究病例中，2例患者因不知晓前次手术方式，只见阴道超声提示附件区包块和大量盆腔积液，血HCG达1 000 ng∕mL以上，在就诊时发生误诊。尽早选择手术治疗、尽快清除病灶、防止发生失血性休克，其最根本的治疗方法是彻底切除输卵管残端。

4 预后与随访

无论用何种方法治疗，术后应密切随访，重在预防，特别是再次妊娠的患者，嘱患者定期产检，防止并发症的发生，期待胎儿至足月后分娩〔13〕。输卵管残端妊娠表现无特异性，临床上医生应全面了解此病，早期发现，可减少漏诊、误诊的发生，对临床诊治具有积极的指导作用〔11，14〕。术后有生育要求的患者，应术后第3月行输卵管通液术或输卵管造影术查看输卵管是否通畅，并在妊娠后密切监测血HCG、孕酮和B超，尽早明确妊娠位置，以免发生危及生命的腹腔内出血。对于暂无生育要求的患者应严格做好避孕措施，严格控制盆腔炎性疾病，防止盆腔黏连，以减少重复性异位妊娠的发生。