后路经皮内镜颈椎间盘切除术治疗神经根型颈椎病的中远期疗效

刘少林 徐玉生 李星晨 黄泓翰 刘鋆宣 苗金红 徐远志

郑州大学第一附属医院（郑州 450000）

神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）是临床上最为常见的颈椎病类型，是颈肩部及上肢不适、疼痛、麻木最常见病因之一。CSR 致病因素包括颈椎间盘髓核突出、钩椎关节骨刺形成等多种原因导致单侧或双侧颈脊神经根受刺激或压迫，多见于中老年人，严重时影响病人的日常生活与工作［1］。众所周知，前路颈椎间盘切除融合术（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）是治疗神经根型颈椎病标准术式，然而椎间融合使其丧失了椎间活动度，并加速了邻近节段的退变［2］。近年来，大量研究表明脊柱内镜作为一种微创技术应用于腰椎退行性疾病取得了良好的临床效果［3-6］，也有学者开始尝试将其应用于颈椎退行性疾病的研究，也取得了不错的临床效果［7-8］。因此内镜辅助下的后路颈椎间盘切除术又引起了学者们的关注。目前关于后路经皮内镜颈椎间盘切除术（posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，PPECD）的对比研究鲜有报道，本研究对此作研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集我院2018年1月至2019年1月行ACDF 或PPECD 治疗的62 例CSR 患者的资料，所有患者均有严重的上肢放射痛或伴颈肩部不适，疼痛，或出现上肢或手指麻木、无力症状；两组一般资料见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups±s

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups±s

男性别（例）女C3/4C4/5手术（例）C5/6C6/7随访时间（个月）2012 4 8 101026.16±2.01 18122910926.40±2.40分组ACDF 组PPECD 组t/χ2值P 值年龄（岁）56.75±6.31 56.85±4.16 0.58 0.57 0.04 0.84 0.78 0.92 0.43 0.67

1.2 纳入及排除标准纳入标准：（1）上肢放射痛或伴颈肩部不适，疼痛，或上肢、手麻木对日常生活或工作造成严重影响；（2）术前MRI 或CT 证实为单节段神经根型颈椎病（包括颈椎间盘软性侧方突出及椎间孔狭窄）；（3）保守治疗6 个月以上症状缓解不明显或者加重；（4）临床症状与影像学相符的。排除标准：（1）颈椎多节段病变；（2）脊髓型颈椎病、严重后纵韧带骨化或明显的颈椎不稳；（3）既往行颈部手术、或合并畸形、感染、颈椎骨折、肿瘤等其他疾病者。

1.3 手术方法ACDF 组作常规ACDF 术式治疗。PPECD 组患者取俯卧位，气管插管，全身麻醉，常规消毒铺巾，于患侧责任节段椎间隙旁棘突旁开大约2 cm 作一长约7 mm 的手术切口，穿刺针定位在上位椎体下关节突下内侧缘，透视示穿刺针位于上位椎体下关节突处后，置入导丝，扩张导管逐级扩张，需要注意的是不要穿透黄韧带进入椎管，以免损伤脊髓，置入工作通道及脊柱内镜，镜下采用双极射频清理责任间隙上下椎板和关节突关表面的软组织，显露病变节段上位椎板下缘，下位椎板上缘及关节突下内缘，也就是通常所说的“V”点，用高速磨钻磨除上位椎板下缘，下位椎板上缘，以及部分关节突，需注意不要超过内侧1/2，当外层椎板及骨松质磨除后，改用椎板咬钳去除内层椎板，形成直径约1 cm 的小孔，即可显露黄韧带外缘，去除部分黄韧带，显露硬膜囊外侧及颈神经根，枪式髓核咬钳摘除髓核，骨凿凿除增生的骨赘，双极射频消融清理周围破碎软组织，确保神经根减压充分，硬膜囊搏动良好并无出血后，方可结束。PPECD手术［9］过程见图1。

图1 PPECD 手术过程Fig.1 The surgical procedure for the PPECD

1.4 术后处理术后常规应用脱水剂及营养神经药物治疗3 ～5 d。术后第2 天带颈托即可下床活动，术后第3 天ACDF 组常规复查颈椎MRI，正侧位X 线片，PPECD 组常规复查颈椎MRI、CT 及三维重建、正侧位X 线片。术后佩戴颈托6 ～8 周。

1.5 观察指标记录两组的手术时间、术中出血量、住院时间。术后6月及末次随访时的临床效果评分，随访时采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评价颈肩及上肢疼痛程度；颈椎功能障碍指数（neck disability index，NDI）评估生活质量改善情况；末次随访颈椎正侧位X 线片评估融合器有无断裂移位等情况及颈椎曲度（C2-C7 Cobb角）变化（图2）。

图2 C2-C7 Cobb 角示意图Fig.2 Schematic diagram of C2-C7 Cobb Angle

1.6 统计学方法应用SPSS 21.0 软件（SPSS 公司，美国）进行统计学分析。所有符合正态分布的计量数据以均数±标准差表示，两组内术前术后VAS 评分、NDI 评分、影像学结果比较，采用重复测量方差分析（F检验）。两组间VAS 评分、NDI 评分、影像学结果比较，采用独立样本t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 围术期资料比较PPECD 组手术时间更短，出血量更少、住院时间更短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者围术期资料比较Tab.2 Comparison of perioperative data between thetwo groups ±s

表2 两组患者围术期资料比较Tab.2 Comparison of perioperative data between thetwo groups ±s

注：A，硬膜撕裂；B，吞咽困难；C，一过性感觉障碍

分组ACDF 组PPECD 组t/χ2值P 值手术时间（min）86.72±17.85 75.67±12.30 2.82＜0.01出血量（mL）75.31±11.35 13.17±8.25 24.50＜0.01住院时间（天）6.22±1.26 3.60±0.72 9.93＜0.01并发症（例）A 0 2 13.26＜0.01 B 15 0 C 1 2

2.2 两组术前术后VAS 评分、NDI 评分比较两组间术前、术后6 个月及末次随访时VAS 评分、NDI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组术后6 个月及末次随访时与术前相比均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术前后VAS、NDI 评分的比较Tab.3 Comparison of VAS and NDI scores before and after surgery between the two groups ±s，分

表3 两组手术前后VAS、NDI 评分的比较Tab.3 Comparison of VAS and NDI scores before and after surgery between the two groups ±s，分

注：与术前比较差异有统计学意义，*P ＜0.05

分组ACDF 组PPECD 组t/χ2值P 值VAS 评分术前6.19±0.97 6.07±1.02 0.48 0.63术后6 个月1.72±0.63*1.63±0.72*0.31 0.76末次随访1.41±0.61*1.53±0.73*0.48 0.63 NDI 评分术前32.84±3.47 33.20±3.67 0.39 0.70术后6 个月11.72±2.59*11.97±1.95*0.42 0.67末次随访8.38±2.45*8.47±1.78*0.17 0.87

2.3 两组术前术后影像学变化比较两组颈椎曲度及病变椎间隙高度比较，术前差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6月及末次随访时，差异有统计学意义（P＜0.05）；ACDF 组在术后6月及末次随访时颈椎曲度及病变椎间隙高度与术前相比均明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05），但PPECD组与术前相比无明显变化（表4）。

表4 两组手术前后影像学资料的比较Tab.4 Comparison of pre-operative and post-operative imaging data between the two groups ±s

表4 两组手术前后影像学资料的比较Tab.4 Comparison of pre-operative and post-operative imaging data between the two groups ±s

注：与术前比较差异有统计学意义，*P ＜0.05

分组ACDF 组PPECD 组t 值P 值颈椎生理曲度（Cobb）术前（9.80±6.27）°（9.56±3.22）°0.03 0.98术后6 个月（16.40±4.92）°*（9.48±3.00）°5.56＜0.01末次随访（14.78±4.66）°*（9.78±3.18）°4.09＜0.01病变椎间高度（mm）术前4.91±0.96 4.89±0.93 0.17 0.96术后6 个月6.89±0.73*4.89±0.72 10.77＜0.01末次随访6.53±0.79*4.79±0.76 9.56＜0.01

2.4 临床疗效评估末次随访时根据改良MacNab标准评估临床疗效，ACDF 组优30 例，良2 例，PPECD 组优28 例，良2 例，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者在随访期间均未出现临床复发病例。

2.5 手术并发症术中均未发生脊髓、神经根及大血管损伤等严重并发症，术后也无切口感染。ACDF 组术后一周内有15 例出现颈部不适，吞咽异物感等，给予对症治疗，术后1月完全缓解；术后1 d 出现一过性上肢麻木感觉异常1 例，予营养神经及消肿药物，出院时完全缓解；PPECD 组术中有2 例出现硬膜撕裂，术中均给予人工硬脊膜修补后，出院时恢复良好；术后1 d 出现短暂手指麻木，感觉异常2 例，治疗同ACDF 组，术后1 周随访完全消失。随访期间未发现融合器移位、螺钉松动、断裂等并发症。两组间总并发症发生率差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.6 患者示例两组患者治疗前后影像示例见图3-4。

图3 ACDF 组影像示例Fig.3 Medical images of ACDF group

图4 PPECD 组影像示例Fig.4 Medical images of PPECD group

3 讨论

近年来随着脊柱内镜技术在治疗腰椎退行性疾病方面，如治疗腰椎管狭窄症［10］、腰椎间盘突出症［11］得到了迅猛发展，有学者开始尝试脊柱内镜辅助下的椎间孔切开术治疗神经根型颈椎病。然而关于ACDF 与脊柱内镜辅助下的椎间孔切开术式进一步临床研究鲜有报道。RUETTEN 等［12］在2008年首次报道了PPECD 在治疗神经根型颈椎病方面的应用：ACDF 和PPECD 治疗CSR，临床效果、并发症等方面差异均无统计学意义，两组临床疗效是相似的。ZHANG 等［13］发现，颈部VAS 评分和NDI 评分PPECD 组要优于ACDF 组。笔者推测直接和精准的对颈神经根减压以及PPECD 组避免了椎间融合，有效地维持颈椎节段的活动，这些因素都可能是PPECD 组术后临床评分要优于ACDF组的原因。本研究中，两组在术后长达2年的随访研究中所取得的临床疗效与经典ACDF 手术是相似的，都可以取得满意的术后疗效。可见，PPECD 可作为一种替代经典的ACDF 术式用于治疗CSR。

颈椎的正常序列对于维持正常的颈椎生理功能至关重要［14-16］，因此评估两种手术方式对颈椎生理曲度的影响是全面评估两种手术孰优孰劣的重要方面。HUANG等［17］研究在其长达18个月的随访中，两组患者均获得了颈椎曲度的改善且ACDF组要优于PPECD 组，推测PPECD 组颈椎曲度的改善可能与术后椎间盘摘除、疼痛缓解、肌肉重塑有关。KIM 等［18］采用PPECD 技术治疗单节段神经根型颈椎病32 例，在其长达2年的随访研究中，未发现颈椎曲度的改变。本研究2年的随访研究中，与其研究结果一致。笔者认为，由于PPECD 手术仅切除突出的髓核，对椎板的破坏较小，对颈椎的稳定性影响不大，理论上对颈椎曲度不会有影响。这也与尧然等［19］、OH 等［20］研究结果相一致。研究结果表明PPECD 术后短期内对患者颈椎曲度无明显影响，然而关于两者之间的病变椎间隙高度未见报道，本研究发现ACDF 组术后病变椎间隙高度明显增加，而PPECD 组术前术后椎间隙高度未发生明显变化，即表明后路内镜对椎间隙高度的影响不大，在维持椎间隙高度方面有优势。

综上，后路经皮内镜治疗神经根型颈椎病具有以下优势：（1）切口小，出血少，住院时间短，更符合微创治疗的理念，同时后路7 mm 的小切口也更符合人们对医美的追求；（2）可以取得与前路相似的临床效果；（3）能够良好的维持病变椎间高度，对颈椎的生理曲度无明显影响。ACDF 术式也有其自身的优势：因其可以良好的恢复颈椎生理曲度即Cobb 角，因此对伴有后凸畸形的神经根型颈椎病，ACDF 术式更优。后路内镜手术的再手术率即临床复发率同ACDF 术式基本一致，但需要大样本的进一步随访研究。

本研究的局限性在于，本研究是回顾性研究，临床数据主要来自电子病历系统，数据采集不可避免的存在误差，同时由于本研究的研究样本有限。因此，下一步需要扩大样本量开展多中心的前瞻性研究，进一步验证该术式的疗效。

综上，后路经皮内镜手术可以作为治疗不伴有后凸型神经根型颈椎病的一种手术方式选择，可以取得与经典ACDF 术式相似的临床效果。