姜惠中教授从补肾活血论治宫腔粘连的经验

詹 妮，邓阿黎，，金 晶,，向 英，周忠明

(1. 湖北中医药大学，湖北 武汉 430061；2. 湖北中医药大学附属医院，湖北 武汉 430061)

宫腔粘连(intrauterine adhesion，IUA)是人工流产术后比较常见的并发症，多由于子宫腔受手术损伤及术后并发感染等多种原因造成子宫内膜基底部受损，从而造成子宫腔、子宫峡部、子宫颈管相互粘连甚至闭塞不通的综合征。宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA)是目前治疗宫腔粘连的主要方法，但中重度宫腔粘连存在复发率高，愈后欠佳的情况[1-2]。祖国医学与现代医学相结合应用于宫腔粘连的治疗，可以取得更好的临床疗效。姜惠中教授是国家中医药管理局确定的第三批、第五批名老中医学术思想继承人指导教授、湖北中医名师，从事中医及中西医结合临床、科研及教学工作近50余载，在妇产科经、带、胎、产、杂病等方面有着丰富的临证经验，形成了较为鲜明的个人学术观点和理论体系，是湖北省中医院妇产科的学术创始人和学科带头人之一。笔者通过跟师学习，收获颇丰，现将姜惠中教授辨治宫腔粘连的诊疗经验归纳如下，与同道共享。

1 对病因病机的认识

祖国医学中并无宫腔粘连一词，根据其临床表现可将其划分到“月经过少”“闭经”“不孕症”“堕胎”“滑胎”等病范畴。由于宫腔粘连主要是并发于宫腔手术操作以后的子宫内膜基底层损伤及宫腔感染，姜教授将其病因分为脾肾亏虚、气血不足之内因及金刃损伤胞宫、邪毒外侵之外因。内外相合，虚实夹杂。姜惠中教授认为其病理机制可分为“虚”和/或“瘀”两个方面。一方面，宫腔操作时金刃直接作用于胞宫，器械损伤子宫内膜，尤其是人工流产作为避孕失败、意外妊娠的补救措施，将静脉麻醉引入人流术中，虽解决了患者的术中疼痛，但随之带来了一系列问题。麻醉后患者子宫平滑肌相对松弛，术者操作时对宫壁粗糙感、吸头紧贴感相对迟钝，同时术者为防止吸宫不全，往往存在搔刮过度的问题，这导致部分患者子宫内膜严重损伤，难以修复[3]。《素问·评热病论》曰“胞脉者，属心而络于胞中”，《灵枢·五音五味》曰“冲脉、任脉皆起于胞中”，《医宗必读》曰“肾为先天之本”，《傅青主女科》曰“经水出诸肾”。胞宫、胞脉受损，直接扰乱了肾-天癸-冲任-胞宫轴的正常生理功能，而肾为先天之本，肾藏精，主生殖，精化生血，胞脉的损伤导致了肾中精气受损，精不化血，血海空虚，冲任气血不足，精亏血少，胞宫失养，不能应时而下和濡养胞胎，此为“虚”。另一方面，《素问·评热病论》“邪之所凑，其气必虚”，术后体虚受损，瘀血滞留宫腔，迁延日久未净，复感外邪，邪与血结，瘀阻冲任、胞宫，气血运行不畅，胞脉闭塞不通，不通则痛，故出现月经过少、闭经、痛经、不孕等一系列并发症，此为“瘀”。综上所述，本病的基本病因是冲任、胞脉受损或招致外邪，病位在胞宫，病机是肾虚血瘀，其中肾虚为本，血瘀为标，实为本虚标实、虚实夹杂之证。临床上，肾虚血瘀常胶着裹结，相互为祸。肾气不足，精亏血虚，气不行血，血流缓慢，迟滞为瘀；瘀血内停，阻滞冲任，瘀血不去，新血不生，血海空虚，化源不足，肾虚更甚。究其病因，可分虚实两端；辨其病机，往往单纯虚证或实证者少，临床上以虚实夹杂者为多见，虚虚实实，病程缠绵，给治疗带来了一定的困难。

2 治疗特色，经验传承

2.1“补肾填精，活血通络”为治疗大法 据宫腔粘连“肾虚血瘀”的病机特点，姜教授自创了“补肾填精，活血通络”的治疗大法。姜教授自拟宫粘方应用于临床，方中有当归、川芎、赤/白芍、熟地之四物汤，因其补血不留滞，行血不耗血，能使气血和调，充分濡养冲任胞宫，寓意养血活血以调经；女贞子、枸杞子、桑葚子、覆盆子滋补肾阴，使肾精旺而血有源；菟丝子平补肝肾，偏于补阳，乃阳中求阴之意；党参、黄芪、白术健脾益气以助生血之源，实后天以补先天；桃仁、红花、丹参、泽兰、益母草等活血行气，祛瘀生新，消瘀阻而经自行；地龙、僵蚕、土鳖虫、路路通、络石藤等破血祛瘀通络，尤其对于难治性重度宫腔粘连，更要借助虫类药之力，其性走窜，长于通行经络。临床上按照疾病形成原因和证候不同进行随证加减，共同起到滋肾养阴、补血填精的作用，使血海充盈而血有源，又活血祛瘀通络，瘀血去新血生，胞脉通而血不滞，使月行如常。现代药理学中也有研究表明，菟丝子不仅可以通过促进Th淋巴细胞的表达来抑制Tc淋巴细胞的表达从而调理炎性反应，以增强机体免疫功能[4]，还具有提高体内激素水平，促进卵泡生长发育的能力[5]。补肾类药物如菟丝子、紫河车、熟地、当归等具有类似雌激素样作用，从而有促进子宫内膜再生修复的作用[6]，且可以直接作用于子宫内膜，促进腺体的分化增殖，从而提高子宫内膜容受性，利于胚胎的着床与发育[7]。活血化瘀类中药具有改善宫腔微循环的作用，抑制血小板聚集，有利于纤维蛋白的溶解和粘连的恢复[8]。

2.2分期治疗，攻补兼施 《本草纲目》：“月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行……谓之月水”。对于月经病的治疗，姜教授主张要顺应月经周期中阴阳气血的变化规律。如经期血室正开，宜调气和血，或引血归经，勿用过于寒温、大辛大散之品，恐生滞血或动血之变；经后血海空虚，宜予调补，经后勿滥攻；经前血海充盈，宜予疏导，经前勿滥补。对于这部分患者的治疗，往往非一日之功，虚者重在补肾滋肾，健脾益精血，肾藏精，主生殖，为冲任之本，“经本于肾”；而脾为后天之本，气血生化之源，脾气健运，血循常道，先后天同治，气血旺而经自调。切不可滥用攻伐之品，如血海空虚，化源匮乏，即使猛攻也无血可下，只会更重伤精血。即便是虚实夹杂，也是先补后攻，或攻补兼施，中病即止，不可过量。同时，治疗周期中也应讲究分时而治。经后期，血海空虚，阳消阴长，正是补虚的最好时机，顺势而为，常用菟丝子、枸杞子、女贞子、熟地等药物滋肝肾、益精血；肝肾同源，为冲任之本，任通冲盛，则月事以时下。另可根据病情适当佐以血肉有情之品如鹿角胶、阿胶、紫河车、龟板胶等养阴益冲，以助阴长。经前期阳长阴消，冲任胞宫气血充盈，着重补肾助阳，使经血顺时而下，常用淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、鹿角霜之品。经期因势利导，引血归经，加用养血活血之品，如鸡血藤、当归、丹参之类。久瘀重证，血结成癥，可加用鳖甲、牡蛎、穿山甲之类软坚散结。对于经行不畅，“不通则痛”者，用药时还可佐以活血化瘀、理气行滞之品，如五灵脂、蒲黄、益母草、醋香附、柴胡、郁金等，使气行则血行，气血调顺，通则不痛。

2.3中西互参，博采众长 姜教授早年毕业于湖北医科大学，有着深厚的现代医学功底，思维清晰，治学严谨，加之又脱产系统学习中医三年，掌握了祖国医学辨证论治、治病救人的根本，可谓学贯中西，博古通今。姜教授虽然是西医先入为主，但临证用药，多是立足中医，中西互参，临床诊病时从两种不同的医学角度审视疾病，既重视病因和局部病理改变，又通盘考虑疾病过程中的整体反应及动态变化，在治疗的不同环节按中西医各自的理论优选适宜的疗法，不是简单的中药加西药，而是有机配合、互相补充，这样往往能获得更好的疗效。对于宫腔粘连的治疗，姜教授充分利用妇检、超声、宫腔镜等现代医学的手段明确疾病的诊断、病情轻重及预后评估。宫腔镜下粘连分离术是目前最为公认的宫腔粘连治疗方法，但复发率高，且患者粘连越重，复发率越高，如何釆用有效的方法预防粘连术后复发目前仍是治疗难点[9]。现在多采用多种辅助治疗手段，如子宫腔隔离屏障[10]、促进子宫内膜修复[11]等，以期能降低术后再粘连率。姜教授在临证时对于轻症的宫腔粘连，先采用药物保守治疗，如中药补肾化瘀法，如效不显再加用雌孕激素序贯疗法。对于药物治疗无效的中重度宫腔粘连，则考虑先在宫腔镜下行粘连分离术，术后视患者情况留置宫腔水囊或上宫内节育器。术后辅以2～4 mg/d 戊酸雌二醇[12]，后半期加用孕激素制剂。对于雌激素的用量问题，姜教授并不主张超大量使用，认为大剂量雌激素的应用加大了患者的不良反应，还有可能促进瘢痕增生，粘连加重，严重者可能导致内膜病变[13]。同时全疗程以中药对症治疗，还可配合维生素E及小剂量阿司匹林。维生素E可以增强女性的生育功能，消除自由基，延缓衰老；研究也显示[14]，小剂量阿司匹林可以增加子宫的血流灌注，改善子宫血液循环，调节重度子宫粘连分离术后子宫内膜形态和功能的恢复。

2.4情专疏缓，心身同治 宫腔粘连患者由于病程长，病情反复，迁延难愈，患者往往苦不堪言，长此以往，势必导致精神抑郁、情绪焦虑。临证时可以用一些疏肝理气之品，如香附理气行滞，使气血有序运行，为妇科要药，配合郁金、合欢皮，二味药皆疏肝解郁，郁金又能清心安神，合欢皮又能安神活络，三品相配，相得益彰。同时配合适当的心理疏导，获取家人的理解与支持，增强患者对疾病治愈的信心。另外还要加强对年轻患者生殖健康的宣教，无知猛于虎，临床上大多数患者懵懂未知，不知采取避孕措施，正常生育前有多次流产史，导致子宫严重受损，宫腔粘连，他日警醒时往往大错已铸成，悔之晚矣！

3 验案举隅

患者，女，26岁，因“人流术后月经停闭半年”于2018年5月13日首诊。患者既往人流手术史2次，2014年人工流产1次，2017年底因“胚胎停育”行清宫术，术后月经至今未复潮，曾在外院行克龄蒙周期治疗仍无月经来潮。患者时有腰酸，偶觉神疲，面色萎黄，偶有下腹隐痛，纳食可，二便调，舌淡紫苔薄白，脉弦细。妇科检查：外阴为已婚未产式；阴道通畅，分泌物不多，色白；宫颈轻度糜烂；子宫前位，正常大小，质中，活动尚可，无压痛；附件双侧未及异常。实验室检查：HCG阴性，AMH处于正常范围。妇科B超提示：子宫内膜菲薄，内膜连续性中断。四诊合参，中医诊断：闭经，证属脾肾亏虚兼血瘀；西医诊断：宫腔粘连？遂行宫腔镜检查，术中见宫颈管内口封闭，见白色膜状粘连带，于B超引导下穿透宫颈内口进入宫腔，见宫腔形态失常，内膜缺失，宫腔呈窄桶状，两侧壁明显内聚，左侧子宫角部及输卵管开口不可见，右侧输卵管开口可见。于全麻下行TCRA，术后宫腔形态恢复正常，双侧宫角部及输卵管开口可见，术后先予宫腔球囊注入生理盐水4 mL，保留5 d，同时每天予宫腔按摩，取球囊后宫腔置入节育环1枚。术后第2天予克龄蒙周期治疗，并辅以中药补肾健脾。方药：熟地20 g、山药15 g、山茱萸10 g、当归12 g、白芍10 g、菟丝子20 g、桑寄生15 g、枸杞12 g、鹿角胶10 g、紫河车10 g、制首乌10 g、阿胶10 g、丹参15 g、黄芪30 g、党参20 g、茯苓10 g、炙甘草6 g。共15剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。

二诊，患者自觉精神好，腰酸偶发，在补肾健脾基础上适当加入通络祛瘀之品，方药：黄芪30 g、党参20 g、菟丝子20 g、当归20 g、赤芍10 g、枸杞15 g、桃仁12 g、土鳖虫10 g、水蛭10 g、川芎10 g、川牛膝15 g、香附15 g、月季花20 g、路路通10 g、皂角刺10 g。共10剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。

三诊，患者适逢月经来潮第1天，经量不多，色暗，伴下腹隐痛不适，经前乳胀较为明显。予疏肝活血通络中药方治疗。方药：当归20 g、益母草15 g、桃仁12 g、红花10 g、川芎10 g、川牛膝10 g、香附10 g、郁金10 g、白芍10 g、五灵脂10 g、路路通10 g、皂角刺10 g。共7剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。

四诊，患者诉服药后月经量较前增多，血色暗红，1周干净，遂按前法口服中药调理，同时予克龄蒙、维生素E、小剂量阿司匹林口服治疗3个月经周期。

3个月后复诊，患者诉月经基本恢复正常，如期而至，量稍少于既往。于本次月经干净3 d后行宫腔镜检查+取环术。术中探查：宫腔形态基本正常，子宫内膜稍薄，色淡红，未见明显粘连带，双侧宫角部及输卵管开口可见，节育环位于宫腔正中，取出宫内节育环。取环术后门诊继续予补肾祛瘀通络中药方及维生素E口服调理1个月经周期。后电话随访患者月经基本正常，嘱患者注意避孕及自我调理。

[按] 祖国医学认为肾为先天之本，主生殖，肾气旺，任通冲盛，则月事以时下。人工流产清宫术等一切宫腔器械直接损伤胞宫，尤其是胚胎停育，胎盘组织机化，与子宫壁粘连紧密，更增加了清宫的困难。祖国医学素来有云：“未病先防，既病防变”。临床上可先予米非司酮加米索前列醇行药物流产或口服雌激素增加子宫对催产素的敏感性；再在B超引导下进行手术精细操作，避免搔刮过度损伤子宫内膜；术后及时予中药调理或者服用优思明、克龄蒙以促进内膜修复。以上措施均可在一定程度上预防宫腔粘连的发生[15]。本例患者因胚胎停育行清宫术后出现宫腔粘连、月经停闭的情况，表现为术后几无月经来潮，药物保守治疗无效，姜教授遂让其先行宫腔镜术分离粘连，术后予中药分期治疗，经后期益肾健脾使血海渐充，行经期活血通络引血归于胞宫，如此反复几个周期，疾病自愈。在中药分期治疗用药时，姜教授考虑到患者既往多次流产史，曾行多次宫腔操作，致子宫内膜受损，损及肾精，加上患者平素饮食不节，损及脾胃，脾失健运，气血生化无源，故而出现腰酸、神疲、面色萎黄的脾肾两虚之象，在经后期用药方面，予以健脾益肾之品，先天与后天同补，气血生化有源，肾精充足，方能任通冲盛，濡养胞宫。复诊之时，姜教授考虑到患者停经日久，精神紧张，心理压力大，情绪焦虑，出现乳房胀痛之肝郁之象，而肝郁气滞，阻碍气血运行，气血不畅则易留滞成瘀，瘀滞胞宫，新血不生，月事无法应时而下，遂在经前期活血化瘀通络的同时加用疏肝行气之药物，标本兼治，攻补兼施。用药的同时，姜教授还嘱咐患者做好避孕措施，正确备孕，保持心情舒畅，调整生活作息，维持良好的生活习惯，方能增效。如此用药3个周期，加上患者心情舒畅，自我调摄，取得了较好的疗效。

4 结 语

随着我国计划生育政策的实施、二胎政策的开放以及性观念的开放，育龄期妇女的宫腔操作也逐渐增多，发生子宫内膜损伤及术后感染致宫腔粘连的概率则大大增加，故而我国育龄期妇女的生殖健康问题备受关注。姜教授在临床实践中不断更新理念，总结经验，将祖国医学与现代医学相结合，自创“补肾填精，活血通络”的治疗大法，攻补兼施，标本兼治，注重分期论治，身心同调，在临床运用中取得了较好的疗效，为治疗宫腔粘连提供了新的诊疗思路。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。