中医消托补法治疗难治性乳腺炎的研究进展

龚敏敏，陆付耳，董 慧

(华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北 武汉 430030)

近年来非哺乳期乳腺炎发病率呈上升趋势，临床最为多见的为浆细胞性乳腺炎(plasma cell mastitis，PCM)与肉芽肿性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)[1]，PCM与GM病因不明，治疗困难，且其二者在临床表现及影像学上与乳腺癌相似，常被误诊误治，治愈后复发率高，给临床治疗方案的选择带来较大困扰，手术切除以减少复发的方式给患者身心带来极大的伤害。明确病因、规范治疗方案等问题亟待解决。中医消托补的治疗方法于患者而言损伤较小、受益较大，近年来难治性乳腺炎的中医治疗日益丰富[2]。本文将从难治性乳腺炎的临床表现、病因、发病机制、西医及中医的治疗等多方面进行探讨，为难治性乳腺炎的治疗提供新的思路。

1 PCM

PCM也被称为乳腺导管扩张症，主要发生于女性的非孕期和非哺乳期，多接近围绝经期，近年来发病年龄年轻化，多数患者有乳头发育不良或哺乳不畅的病史。

1.1病因与发病机制 PCM的病因不明。有研究认为PCM与厌氧菌感染有关，Bundred[3]认为PCM与吸烟有关，但Ming等[4]发现，91例PCM患者中仅有2例有吸烟史，认为由乳头内陷引起的乳头周围导管堵塞是PCM的主要病因。先天性的乳头内陷是常见的疾病，发病率约为3.26%[5]。乳房的外伤、退行性变、乳腺结构不良均可引起乳头内陷、乳头周围导管闭塞。自身免疫的紊乱也是PCM原因之一[6]，但机制不明。乳头周围导管的堵塞导致上皮细胞碎片、刺激性的磷脂聚积，乳腺导管扩张，管壁破坏，脂质物质溢出，引起大量浆细胞聚集的自身免疫反应。大量的浆细胞、B淋巴细胞和T淋巴细胞的浸润是PCM的显著特征[7]。

1.2临床表现与诊断 临床表现上，PCM患者初期有乳腺皮肤的炎症及乳头溢液，可挤出牙膏样物质，疼痛及压痛明显。后皮肤压痛及红肿缓解，出现较硬的乳腺包块，边界不清，活动度差，伴乳头内陷，皮肤可出现橘皮样变，类似乳癌。乳腺导管可因炎症、纤维化而牵拉乳头变形、回缩，加重乳头内陷。影像学表现也与乳腺癌相似，无特异性。因PCM在不同的阶段表现不同，应尽早进行局部活检以明确诊断[8]。

1.3西医治疗与预后 目前，手术切除是PCM最主要的治疗方式[4]，早期切除病变的导管和腺体，纠正乳头内陷。但是在乳腺被切除后PCM仍会复发[9]，输乳管被切除后的复发率接近28%，如果输乳管未被切除，则复发率高达79%。PCM的频繁复发会导致重复性的切口，可能导致乳腺的变形、退化[10-11]。也有研究运用激素辅助治疗PCM，疗效较好，但不良反应较大[12]。PCM患者中大约5%会发展为乳腺癌[11]。

2 GM

GM常指的是乳腺小叶发生肉芽肿性反应，但病因不明。GM在亚洲及地中海地区多见，发病可能与种族相关[13]。GM发病率最高的年龄段为生育年龄，患者多有怀孕及哺乳史[14-15]。

2.1病因与发病机制 GM以乳腺小叶慢性肉芽肿性病变为特征，GM的病因与发病机制尚未明确。目前的研究中，与GM发病相关的因素有α1-抗胰蛋白酶缺乏、口服避孕药、哺乳、高泌乳素血症、吸烟及自身免疫等[13，16-18]。此外，GM是否由微生物感染导致一直存在较大争议。正常乳腺表面的菌群与皮肤菌群相似，优势菌群包括革兰氏阴性链球菌、丙酸菌属、棒状杆菌属，这些细菌可通过导管系统进入乳腺组织。Taylor等[19]对34例GM的病例进行研究发现，116份标本中有52份存在棒状杆菌感染。GM或可由多种病因共同导致，还需进一步探究。

GM首先是非特异性的乳腺小叶炎导致反应性的淋巴细胞及浆细胞的聚集，小叶退化，肉芽肿形成，伴中央的化脓性坏死。雌-孕激素比例的失衡或者血泌乳素的增加导致了乳腺出现非产后的分泌物的增多，且引起炎症反应。导管内脂质及蛋白分泌物的增多引起乳腺导管扩张，持续的炎症反应可导致导管穿孔。对某种乳腺分泌物的自身免疫也可引起这个过程。整个病理生理过程包括分泌物的聚集、导管的扩张、导管内的炎症反应及慢性肉芽肿性病变[20-22]。

2.2临床表现与诊断 在临床表现与影像学上GM也与乳腺脓肿及乳腺癌相似，但却是慢性、良性疾病，临床上不易诊断。患者常表现为单侧的乳腺包块，可伴有皮肤充血水肿，有乳头内陷，皮肤溃疡及瘘管形成。包块多位于乳房的上象限，质地坚硬，边界不清，可有同侧腋窝淋巴结肿大，迁延不愈，乳头溢液不常见，全身症状较轻[14-16]。GM超声影像表现为低回声的肿块，其间为低回声管状结构，分类多为BIRADS 4类或5类[16，23-24]。乳腺MRI中，GM可表现为包块周围异常增加的液体密度影，可有瘘管形成，无特异性[24]。目前临床上诊断GM一般使用排他法，在组织病理学符合特征的基础上，排除其他明确的病因如结核、异物反应等[16，20]。由局部切除或细针穿刺活检在GM诊断中尤为重要。因GM常被误诊为乳腺癌，故组织病理学在GM诊断中必不可少[23，25]。

2.3西医治疗与预后 局部切排、脓肿引流是目前常用的治疗难治性乳腺炎手段[16]。手术以及同时用激素治疗为该疾病最主要的治疗方法，部分患者反复手术。大剂量激素治疗可有效减缓病情进展，减少手术的切除范围。小剂量的激素治疗也有效果，而且高脂血症、Cushing症状等不良反应较小[23，26-27]。若激素疗效不佳，免疫抑制剂如甲氨蝶呤也可用于治疗[28]，但存在争议。手术切除仍是首选治疗手段，但手术后伤口延迟愈合以及复发较多。GM的复发率大概为5%～50%，复发的原因不明[16]。总之，PCM与GM的病因均不明确，治疗难度较大，手术治疗是主要手段，但复发率高。由于均是良性疾病，多次手术对患者来说难以接受。近年来越来越多的患者选择中医治疗，中医的消托补法对患者伤害小，治愈后复发率低。中医外科的消托补法在难治性乳腺炎的治疗中具有极大的优势[29]。

3 中医的消托补法

3.1中医对粉刺性乳痈的认识 中医强调整体观念，从脏象学来说，肾为先天之本，主藏精，肾气盛则天癸至，月事以时下，乳房逐渐发育，孕育后分泌乳汁而哺乳；肾气衰则天癸竭，乳房随之衰萎。脾胃为后天之本，气血生化之源，乳汁由水谷精华所化生，脾胃受损则乳汁稀少。肝藏血，主疏泄，肝为女子之先天，对女性月经、胎产及乳汁的排泄至关重要。故而，肾、脾胃、肝均与乳房关系密切。从经络学说而言，乳房与肝经、胃经、脾经、肾经及冲任二脉息息相关，足阳明胃经行贯乳中，足太阴脾经络胃上膈，布于胸中；足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头而行，足少阴肾经上贯肝膈而与乳联。冲任二脉起于胞中，任脉循腹里，上关元至胸中；冲脉夹脐上行，至胸中而散。故称“男子乳头属肝，乳房属肾；女子乳头属肝，乳房属胃”。《马培之医案》云“乳头为肝肾二经之冲”。又有《外证医案汇编》云“乳中结核，虽云肝病，其病在肾”。故主要从调理肝肾方面治疗乳房疾病。历代祖国医学文献均无浆细胞性乳腺炎及肉芽肿性乳腺炎的记载。1985年，《实用中医外科学》首次提出了“粉刺性乳痈”的病名，把浆细胞性乳腺炎和肉芽肿性乳腺炎归为“粉刺性乳痈”[30]。《实用中医乳房病学》中顾伯华教授认为：“素有乳头凹陷畸形，加之肝郁气滞，血不从，气血瘀滞，结聚成块，郁久化热，蒸酿肉腐而成肿，溃后成瘘; 亦有因气郁化火，迫血妄行，而现乳衄。”故粉刺性乳痈的病机可归纳为肝气失疏，郁而化热，热盛肉腐。若气郁化火，迫血妄行，可导致乳头溢血。

3.2消托补法 中医外科的消托补法包括内治法和外治法，消法是指运用不同的方法使初起的外科疾病得以消散，不使邪毒结聚、走窜、发展或成脓，内治法包括解表、清热、祛痰、温通、行气法等。外治则运用箍围消散法，运用行气、活血、消肿、定通等消散药物箍贴围敷疮疡，使疮毒收束，不致扩散。托法即运用补益和透脓托毒的药物，促使疮疡早日成脓、透脓、排脓，内治法有清托、透托及补托法。外治法则为透脓祛腐法，使用提脓祛腐的药物，促进脓毒排出，腐肉迅速脱落。补法为运用滋补人体气血阴阳的药物，恢复人体正气，助养其正气，使疮口早日愈合。内治法包括补益法、益胃法等。外治法则为生肌收口法，使用促进生肌长皮的药物，使疮口迅速愈合。在粉刺性乳痈的治疗中，应当内治与外治相结合。未溃者偏重内治，已溃者偏重外治。

《疮疡纲要》曰：“疡科辨证，首重阴阳。”阴阳为辨证总纲。PCM与GM在临床表现上红肿热痛较急性化脓性乳腺炎(疡证)要轻，全身症状如发热等不明显，病程较长，迁延不愈，难消、难溃、难敛，预后较差，故一般认为粉刺性乳痈属阴证疮疡，以阳虚为本，病程可分为初起期、成脓期、溃后期。①初起期：标实期，常用消法。若乳头溢液或乳头凹陷处有粉刺样物溢出，乳房结块红肿疼痛，按之灼热，患者可合并有发热、头痛等全身症状，舌红苔黄腻，脉弦数。为肝经郁热之证，当疏肝清热，消肿止痛。方用逍遥散合仙方活命饮加减[31]，方中柴胡疏肝解郁，当归养血活血；金银花为“疮疡圣药”，清热解毒，赤芍、没香、陈皮活血通络；穿山甲与皂角刺透脓溃坚。可加夏枯草清热泻火、散结消肿，蒲公英清热散结，全方共奏疏肝解郁、消肿散结之效。可同时外用如意金黄散或玉露散箍围聚集，使肿块不致外散。②成脓期：多用透托法。乳房肿块波动明显，乳头溢液增多，可伴有发热，舌红苔厚腻，脉滑数。为肝郁化热，热盛肉腐之证。当清热解毒，透脓排脓。此期当偏重外治法，如腐蚀药疗法，在疮口上使用用熟石膏、海生散等药物提脓祛腐，或使用药捻法引导脓液外流。内治法辅助治疗，方用透脓散[32]加减，皂角刺、穿山甲消痈排脓，祛瘀散结。黄芪补气升阳，固表托毒，当归补血活血，川芎活血行气，全方具有透脓排脓之效。③溃后期：本虚标实，常用透托或补托法。若脓肿日久自溃或切开后脓水淋漓，久不收口，或时发时敛，局部有僵硬肿块或红肿化脓，可伴有消瘦、乏力等全身症状，舌质淡，苔薄黄，脉弦。为余毒未清证，当扶正托毒。方用托里消毒散加减[32]，方中黄芪、当归补益正气、养血活血，川芎、赤芍行气活血，连翘、野菊花清热解毒，皂角刺、白芷透脓排脓，全方共奏扶正托毒之效。此时可同时外用生肌散或生肌玉红膏，并加强换药。若脓肿未发生破溃或者破溃愈合后深部仍触及肿块，患者无明显的全身症状，舌淡，苔白，脉滑。此为肝郁痰凝证，当疏肝解郁，化痰散结。《外科医案汇编》：“治乳症，不出一气字足矣……痰气凝结为癖、为核、为痞……无论虚实新久，温凉攻补，各方之中，挟理气疏落之品，使其乳络疏通，气行则血行……自然壅者易通，郁者易达，结者易散，坚者易软。”方用消瘰丸合鳖甲煎丸加减，方中玄参清热凉血、滋阴泻火，浙贝母清热化痰、散结消痈，煅牡蛎、鳖甲软坚散结，山慈菇消痈散结，全瓜蒌清热化痰、宽胸散结，三棱、莪术破血祛瘀、化积消肿，野菊花、蒲公英清热解毒，可加少量黄芪、当归补益气血，此为清托法。若久病体虚，脓已排尽，但局部疮口久不愈合，舌淡，苔白，脉细。此为虚证，阳虚为主，当用温通法。方用阳和汤加减[32]，熟地黄补血养阴，麻黄散寒通滞，白芥子通络止痛，炮姜炭、肉桂温经通脉，鹿角胶补益肝肾，全方具有温阳散寒之效。病程后期迁延不愈，若出现气血虚弱之证，可补益气血。方用八珍汤等加减[33]，补益人体气血阴阳；若脾胃虚弱，可用参苓白术散，健脾益胃；若肝肾不足，可用一贯煎加减，补益肝肾；若肾阳亏虚，可用右归丸加减，补肾填精。此时可外用生肌散，促进疮口愈合，此为补法。

总而言之，在粉刺性乳痈的不同阶段，需通过辨证论治运用消托补的不同方法，综合考虑各种兼证，同时内治与外治相互结合，以减轻患者痛苦，降低复发率。

4 小 结

目前难治性乳腺炎在诊断治疗上存在较大困难，复发率高，多次手术治疗给患者身心带来极大伤害。近年来中医消托补的治疗方法在PCM和GM的治疗中发挥了极大的作用。脓肿形成期可清热解毒、消肿溃坚；脓成破溃、久不收敛期予托毒扶正；肝郁痰凝期予软坚散结；气血虚弱予补益正气。中医的消托补法贯穿始终，疗效显著，且复发率低。但是中医的治疗还处于各家经验阶段，需进一步探究与规范。

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