李盛华教授对非创伤性股骨头坏死的认识

柳 直，姚五平，李盛华

甘肃省中医院，甘肃 兰州730050

非创伤性股骨头坏死（non-traumatic osteonecrosis of femoral head，NONFH）是由多种因素导致的疾病。该病主要表现为髋关节疼痛和功能障碍，是骨科领域的难治性疾病之一。如不能获得良好治疗，疾病后期患者会因肢体功能受限面临关节置换风险。目前NONFH发病机制尚未明确，医学界大多认为最常见的危险因素为激素、酒精及特发因素［1-3］。

李盛华教授为甘肃省名中医，博士后及博士研究生导师，岐黄学者，甘肃省优秀专家，卫生部有突出贡献的中青年专家，国务院政府特殊津贴专家，全国优秀中医临床人才，中华中医药科技之星，国家重点临床医学专科骨伤科负责人。李盛华教授坚持中西医并重，在中医中药辨证论治的基础上，根据疾病发展的不同阶段给予个体化治疗方案，取得了较好的临床疗效。

1 股骨头坏死的病因病机

1.1 从“瘀”探析NONFH机理“瘀”既可为病理状态，又可为病理产物。《素问·生气通天论篇》有述：“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”认为宗气不足，助心行血功能减退，会引起血液瘀滞。《素问·痹论篇》云：“病久入深，营血之行涩。”认为久病可致瘀血形成。《血证论·卷五瘀血》云：“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛……瘀血在上焦……或骨膊胸膈顽硬刺痛，瘀血在中焦，则腹痛胁痛，腰脐间刺痛着滞”［4］“瘀血在上焦……骨膊胸膈顽硬刺痛”“在中焦则腹痛胁痛，腰脐间刺痛。”认为血瘀致病范围可随血流全身走串，是形成疾病的重要因素。有研究认为，血液的黏滞性增高及红细胞变形能力降低可能是“血瘀”的重要病理基础，同时“血瘀”与结缔组织代谢、内分泌功能等异常有一定相关性［5-6］。李盛华教授认为瘀常兼气滞，多夹痰，且久病致虚伴瘀。同时认为：脂质代谢与中医的“痰”和“瘀”又具有相似的成因和致病特点；“瘀”与血管内凝血学说有相关性［7］。

1.1.1 脂质代谢紊乱学说与“瘀”李盛华教授认为脂质代谢紊乱与中医中“痰”相关联。“痰”与“瘀”相互伴随致病，并且具有相似的成因和致病特点。股骨头坏死患者还存在着全身脂肪代谢紊乱，部分患者伴有高脂血症或脂肪肝等疾病，故者合并脂质代谢紊乱所致的高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、总胆固醇、载脂蛋白A1水平降低，甘油三酯升高。由于血浆载脂蛋白的结合代偿能力发生异常，使血液处于高凝状态，易致血栓形成，从而发生股骨头内微循环障碍，股骨头内骨细胞因缺血缺氧出现坏死变性［8］。研究发现［9］，他汀类药物有调节血脂、改善血液微循环状态的作用，对股骨头坏死具有一定的临床疗效。通过活血祛瘀疗法可以促进坏死骨爬行替代修复，其机制可能与抑制核因子（nuclear factor kappa BNF-κB）受体和NF-κB受体活化因子及其配基表达、促进p-糖蛋白、血管内皮生长因子、Runt相关转录因子2、骨保护素表达有关［10］。激素与酒精均可使血液中的脂质代谢发生异常，即发生中医所谓之“痰”，而“痰”“瘀”又常互结闭阻股骨头内血运，从而发生股骨头缺血性坏死。

1.1.2 血管内凝血学说与“瘀”李盛华教授认为NONFH属中医学“骨痹”“骨蚀”的范畴，其病机多与瘀、痰、虚相关，而这与现代医学中的血管内凝血学说有一定相关性。股骨头的微循环障碍是导致NONFH发病的主要原因，因股骨头血供属于关节囊内而较为特殊，其血供主要来自于旋股内侧动脉发出的分支即上支持带动脉，这条动脉在股骨头颈交界处发出横向的骨骺血管供应股骨骺区。由于股骨头内软骨下血管与软骨下平面垂直并扩展为血窦，然后折转180°，终止于骨静脉。由于此种解剖关系，故高黏滞血液在股骨头内易于瘀积，由于血小板聚集、红细胞变形性下降，在局部形成微小血栓，进而加重血流瘀滞，使骨内压升高，而骨内压的增高又进一步加重了局部血液瘀滞。股骨头长期缺血、缺氧，会坏死［11］。有学者［12］认为NONFH主要是股骨头内局部血管内凝血导致的，是骨内血液的流动性、黏度发生了改变产生的局部骨内高压导致的坏死。而成功的抗凝治疗对保守治疗胎盘的血管内凝血有较好的效果。于潼等［13］通过研究股骨头坏死患者中医证候与中医体质的关系得出，股骨头坏死体质类型中的是血瘀质、阳虚质及湿热质，而痰瘀阻络证为中医证候分型中的主要分型。

1.1.3 基因多态性与“瘀”导致股骨头坏死的一个重要因素是血栓，栓子堵塞血管，股骨头血供不足，最终缺血坏死。通过研究股骨头坏死相关的脂质代谢紊乱、凝血障碍及血管内皮活性的热点基因发现，相关的基因可促进组织修复、抑制凝血、改善血管活性。李盛华教授认为基因组序列上的差异称为基因多态性，能决定人体对疾病易感性、对疾病抵抗力、疾病临床表现多样性及不同个体的药物反应性。纤溶酶原激活物抑制剂-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）水平与股骨头坏死的发病和发展显著相关，而PAI-1多态性可改变该基因的表达，血栓形成受PAI-1基因多态性的影响［14-15］。目前基因多态性与中医中“瘀”的相关理论研究日益增多，希望通过相关研究能够进行“瘀”相关疾病的靶向治疗。

1.2 从“痰”探析NONFH机理李盛华教授认为NONFH与中医学“痰”邪密切相关，且“痰”为高危因素［16］。痰既是一种致病因素，亦是一种病理产物，痰随气的运行可至周身致病，其为水液代谢产物，可影响水液代谢及血脉运行，当行于骨关节处，可致局部痹痛麻木，由于血流受阻，可发生缺血坏死。“痰”病黏滞，多缠绵难愈，有学者认为痰病与血脂存在相关性。《张氏医通》认为“痰挟死血，随气攻注，流走刺痛”［17］。痰在致病过程中可与六淫之邪相夹杂，使得辨证论治较为棘手。“痰”邪致病，多夹杂他邪且变化多端。痰瘀火热相结，壅塞血脉，局部血行闭阻，致相关筋骨肌肉失养而发生坏死及废萎不用等。“痰挟瘀血，遂成窠囊”佐证了“痰瘀同源”之说，说明痰邪致病具有复杂性、多变性及夹杂他邪致病的特点。研究认为，激素性和酒精性股骨头坏死与脂质代谢紊乱存在密切联系［18］，脂质代谢紊乱相关与痰的致病特点及发病机制存在相关性，NONFH常伴随着股骨头内骨内压的增高，其机制为骨髓中的脂肪生成及脂肪细胞肥大，使凝血-纤溶系统紊乱，造成局部血管内凝血而致血栓形成，最终导致股骨头部缺血坏死。痰滞留体内，波及周身，流注骨内，因其稠浊黏滞等特性而使骨内血运减缓瘀滞，骨内生理环境被破坏，造成股骨头失去濡养而坏死［19］。体内糖皮质激素过剩会致使股骨头松质密度、皮质宽度和骨小梁厚度降低，并在相应时间里发生皮质骨、松质骨组织坏死［20］。脂质代谢紊乱也与骨质疏松症存在相关性，血中脂肪酸影响着骨质疏松症的病因、病程、发展［21］。中医中“痰”与脂质代谢紊乱、骨内压增高及骨质疏松有相关性，痰性黏滞重浊，夹杂瘀、虚，痰瘀互结于骨内，妨碍骨质血运。

2 NONFH与中医体质学说

中医体质学说认为每个人因先天禀赋及后天生活、生长环境的不同，造成了体质存在个体差异，而这些差异往往可导致人体对某种致病因子出现易感性。

2.1 中医体质不同分类与NONFH李盛华教授认为中医体质学说与NONFH的相关性研究为该病的诊断及预防提供了新的思路与方法。中医体质学说认为由于先天禀赋及后天生长环境不同，体质存在个体差异，而这些差异往往导致人体对某种致病因子的易感性及其病变类型的倾向性。中医体质是NONFH发病及其证候产生的内在基础，决定了NONFH的易感性、病机从化和预后转归。有研究认为NONFH与中医体质中的血瘀质、气虚质、痰湿质有关［22］。结合NONFH病程认为该病的发病及转归与中医体质中的血瘀质、气虚质有关［23］。李盛华等［24］研究认为NONFH的高发体质为气虚质、痰湿质、血瘀质，又发现酒精性股骨头坏死患者的高发中医体质类型为痰湿质，患者以男性为主；ARCO分期以Ⅲ期最为常见［25］。有研究发现NONFH患者中医体质以阳虚质、湿热质、血瘀质为主，而且成人股骨头坏死的中医易感体质分布相对恒定，并且发现中医体质影响坏死灶的修复能力，阳虚质NONFH修复能力较差，而血瘀质修复能力较好［26］。

2.2 中医体质与基因多态性行研究李盛华教授认为血瘀质是NONFH的高发体质类型之一，通过从基因多态性角度与NONFH发生的相关性研究结果显示PAF-AH基因G994T位点突变及NOS1基因rs9658282位点突变可能是血瘀质高发NONFH的分子生物学机制之一［27］。李盛华教授认为ApoA1、ApoB、ApoB/ApoA1的比值及其位点的基因多态性与NONFH发病两者之间具有相关性。ApoA1、ApoB、ApoB/ApoA1及其位点的基因多态性与中医体质类型应该存在一些联系［28］。希望通过研究得出载脂蛋白及其基因多态性与NONFH中医体质类型存在某种关联，从而找到导致NONFH发病的切入点，发现不同NONFH中医体质类型的差异，通过中医体质与基因多态性行研究从理论上阐发中医体质与NONFH的相关性，为今后中医调体、辨证、治疗及处方用药提供依据。

3 中医药治疗NONFH

3.1 中药治疗既往研究证实，中药内服在治疗NONFH时取得了较好的疗效［29-30］。李盛华教授主张根据患者病情进行辨证论治，以祛瘀为基础，兼顾行气、补虚、祛痰等法。研究发现，陇中损伤胶囊联合髓芯钻孔减压植骨术治疗NONFH，能显著提高临床疗效，改善患者的髋关节功能，且无不良反应和毒副作用小；以“活血化瘀”为法的陇中损伤胶囊在NONFH的治疗中能改善患者的凝血功能，促进血液循环，从而治疗股骨头坏死［31］。

3.2 针灸治疗李盛华教授认为，针灸治疗早期NONFH患者具有一定疗效，对于早期NONFH患者临床效果较明显，可能是针灸减轻骨内压，改善病变部位的微循环，改善其血流情况，缓解病变区的“气血不畅，瘀血内阻，血脉不通”，从而促进股骨头修复，减轻患者的疼痛。

4 手术治疗

目前关于NONFH的手术治疗包括保髋手术及人工关节置换手术，保髋手术目前临床应用较多的主要为钻孔减压术及局部植骨术，人工关节置换术主要用于晚期的NONFH手术。

4.1 钻孔减压术NONFH经常因局部血管内凝血导致血栓形成、髓内压力增高，进一步加剧局部股骨头坏死。钻孔减压可改善股骨头部微循环、降低髓内压，可促进股骨头部坏死组织的爬行替代修复过程，为临床上常见的早期NONFH患者保髋手术之一，钻孔减压术能够明显改善因髓内压增高导致的髋部疼痛及活动受限，但钻孔减压需要明确手术适应症，对于部分中期及晚期NONFH效果不佳，并且钻孔减压需要明确病灶位置，术中精准透视，钻孔位置要精确，否则会影响疗效。

4.2 局部植骨术股骨头坏死后坏死的骨基质无再生能力，需要通过周边正常骨质血管长入后进行爬行替代，但爬行替代过程较为缓慢，坏死骨虽无再生能力，但能够刺激宿主的成骨细胞集落在骨基质而产生新骨。局部植骨术是介导坏死骨基质发挥效应的重要治疗方法，可起到支撑作用。目前，植骨术可分为自体骨、异体骨移植及带血管蒂骨移植，尽管局部骨移植时类型不同，形式各异，在掌握好适应症的前提下与其他的保髋治疗方案相结合，对NONFH有较好的疗效。

4.3 人工髋关节置换人工全髋关节置换术对于晚期股骨头缺血性坏死患者是有效的治疗措施。目前NONFH患者出现年轻化趋势，年龄并不是手术的绝对禁忌症，年轻的股骨头坏死患者若出现明显塌陷伴关节间隙狭窄应该采取人工全髋关节置换术治疗。

5 小结

李盛华教授认为治疗NONFH应始终坚持中西医并重，在中医方面重视疾病的病因病机发展变化，在西医方面重视疾病的发生机制，提出NONFH中医致病因素主要为痰、瘀、虚，并与现代医学中脂质代谢紊乱、骨内高压及骨质疏松等相关联，与中医体质及基因多态性研究相结合进行阐述。对早中期NONFH患者应在中医中药辨证论治的基础上，根据病情进展的不同阶段给予保髋手术方案，对于晚期NONFH患者则尽可能恢复患者的肢体功能并减轻临床症状，采用人工全髋关节置换术。