张斌霞教授治疗高血压病经验撷英

彭玉霞，彭玉芝，张斌霞

1南京中医药大学，江苏 南京210023；2衢州市中医医院；3陕西中医药大学；4常州市中医医院

高血压病是临床上最常见的以体循环动脉压升高为临床表现的一类全身性、高发性的慢性心血管综合征，据报道［1］我国高血压病患者总数约2.7亿左右。本病病久可严重损伤心、脑、肾等靶器官，并引起相应的靶器官结构及功能损害甚至器官功能的衰竭［2］。目前现代医学主要以利尿剂、β受体拮抗剂等降压药为主治疗高血压病。高血压在祖国医学古籍上并未记载，但根据患者的临床表现，可将其归属于“头痛”“眩晕”范畴［3］。

张斌霞教授、硕士生导师，从事临床教学工作年近三十载，曾师从全国名老中医周仲瑛教授及江苏省名中医张琪教授，现为孟河医派传人。张教授验识颇丰，笔者有幸跟师，现将其诊治高血压病的经验小结于下，以望对临床有所裨益。

1 高血压病的病因病机

1.1 情志精神、饮食不节、久病体虚为发病之因张教授认为高血压病是多因素、多环节、多阶段及个体差异较大的综合性心脑血管疾病，认为该病内因是先天禀赋不足、年老体弱、病后体虚、情志失调、饮食劳倦失节、跌扑外伤为其起病的外在因素，而其中又以情志类精神因素的影响最直接［4］。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”“内伤七情”“怒伤肝”，郁怒太过则伤肝，日久易气郁化火，暗耗肝阴，阴虚而阳亢，上扰清窍，发为眩晕。肝体阴而用阳，素体阳盛，加之恼怒太过，阳不制阴，肝阳亢于上，阳升风动而致眩晕。饮食不节，损伤脾胃，气血生化乏源，清窍失荣，或过食肥甘厚腻，痰湿内生，气机被阻，经络阻滞，清阳不升。久病体虚伤气耗血或年老体弱肾精亏虚，则化生气血津液之力不足，髓海亏虚，脑失所养。

1.2 气阴两虚、脾肾俱亏为致病之本张教授认为高血压病的中医基本病机为气阴两虚、脾肾俱亏，初始阳亢于上，继而气阴两虚，终则阴阳皆衰。在临床上，以阳亢于上为主要表现的就诊患者并不多见，多数患者以头晕头胀、胸闷恶心、心悸心烦、失眠健忘、腰膝酸软、耳鸣耳聋、气短易疲、舌淡红苔薄白，脉细数而无力等气阴两虚之证为主要表现。患者气阴两虚的原因，或因气虚日久无以生阴，或因阴虚内热耗气伤阴，或受精神刺激肝郁内结，或因久病耗伤气阴，或因年老体衰元气不足，化生气阴匮乏。此外现代年轻人工作压力大、疲劳过度、焦虑抑郁、缺乏运动皆能导致气耗阴伤。

张教授认为本病病位主要在脑，病变脏腑涉及肝、脾、肾，多由肝及脾及肾，病情也由轻至重。疾病早期，主要以肝阳上亢为主，与肝脾关系密切肝主疏泄藏血，脾主运化统血，正常情况下，肝脾协调，使气血生化有源，血行脉管运行全身，濡养五脏六腑四肢百骸，则血压平稳。肝脾失调时，或肝气升发太过，下降不及，易出现肝气上逆，阳亢于上，侵犯头窍发为眩晕；或肝的升发功能减退，气机不畅而郁结，肝郁化火，上犯头窍；或肝气犯脾，脾气不足，则升清降浊功能减退，气血生化无源，日久则气血两虚，脑为元神之府，失气血充盈则发为眩晕。疾病后期主要以气阴两虚为主，责之于脾肾两脏，脾运化水液，肾蒸腾气化水液，脾肾功能异常，则水液转运蒸腾障碍，水液停内，聚湿成痰，聚湿成瘀，痰瘀化火上扰元神发为眩晕，湿为阴邪，易阻遏气机损伤阳气，气阴两虚更甚。且脾统血主生化，肾藏精主骨生髓，脾肾为先后天之源，互资互促，互为因果，脾血不足影响肾精的生成。肾精亏虚亦影响脾血的产生，脑为髓海，脾肾亏虚，则肾元生成不足，肾精亏虚，髓海失充，发为眩晕。高血压病患者以中老年人居多，他们大多脾肾渐衰，气血精生成不足。综上所述，气阴两虚、脾肾俱亏为高血压病发生的根本。

1.3 风火上炎、痰瘀内结为致病之标肝为风木之脏，风性条达，具有升发、向上、向外的特点，易向上侵袭头面部，出现头痛、眩晕、汗出、恶风等症状；或肝风内动，上扰清窍，出现眩晕、眼花、眼前发黑、甚至昏厥；久病体虚，气血生成不足或肾精亏虚，气阴两虚，阴虚生内热，热极则化火，气火暴升，发为眩晕；或肝肾阴亏，生克失衡，子病犯母，水不涵木，水为阴善下，木为阳善上，阴不维阳，下不制上，则阳亢于上。肝脾肾脏腑功能失调，机体水液代谢功能障碍，水不外运留聚体内，水潴成湿，湿聚成痰，或内热化火，煎液成瘀，或久病入络成瘀，痰瘀阻滞气机经络，加重气阴两虚，进一步导致痰湿、瘀血病理产物的生成。久则经络受阻、气机不畅，脑髓失养，髓海空虚，终成眩晕。张教授认为肝风、虚火、痰湿、瘀血是眩晕病致病之标。本虚是促使本病发生的根本原因，标实则是促进本病不断向前发展且久不转良、反复发作、迁延不愈的“罪魁祸首”，也是终致心、脑、肾等靶器官出现相应并发症的关键。

2 高血压病的临床治疗

2.1 益气养阴、健脾补肾以治其本张教授认为气阴两虚、脾肾俱亏为高血压病的基本病机，强调“治病必求于本”这一基本原则，故治疗时当益气养阴，健脾补肾治其本。

2.2 平肝潜阳、疏通经络以治其标肝阳上亢在高血压病的漫长病程中是其发病的重要机制。故在临床治疗中也应兼顾平肝潜阳，临床遣方用药多采用平肝疏肝、阳中求阴的方法。

痰浊、瘀血是高血压病重要的致病因素，为其致病之标。痰浊、瘀血作为病理产物，停于脉络阻碍气血精津等营养物质的运行输布。脑为元神之府，主神志，最为耗津伤液，有学者研究报道瘀血对高血压病的发生、治疗至关重要［5-7］，故疏通经络同样成为张教授治疗高血压病的关键治则。

3 临床用药经验

血压宁汤是张教授在治疗高血压的临床经验方，对高血压具有较好的临床疗效。血压宁汤药物组成：生黄芪30 g，白术10～15 g，钩藤、天麻各10～15 g，黄芩、牡丹皮、杜仲、牛膝各10 g，茯苓、泽泻各20 g，川芎、丹参、红花、桃仁、赤芍、枳壳、生地黄各10 g，葛根10～15 g，益母草、桑寄生各10～15 g，地龙、水蛭各6～10 g。气虚甚者重用黄芪、白术，加人参；汗出甚者加桂枝、麻黄根；瘀血甚者加鬼箭羽、水蛭；胸闷心悸者加柴胡、瓜蒌仁；失眠不寐者加酸枣仁、远志、茯神；面色苍白者加当归、龙眼肉；下肢水肿者加五苓散。方中重用生黄芪补气健脾、利水消肿。有研究表明，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiote-nisinaldosterone system，RAAS）激活是血压升高的主要机制，黄芪能舒张血管抑制RAAS激活而降压［8］。白术益气健脾、燥湿利水。两药共伍，可加强补气利水降血压之功。钩藤清虚热、平肝潜阳。天麻平抑肝阳、祛风通络，甘凉之钩藤配以甘平之天麻相伍，使补而不寒、温而不燥，天麻可增加钩藤的有效成分及浓度，钩藤可加速天麻的吸收和代谢［9-10］。天麻、川芎共用可增强平肝潜阳之功，并引药入肝经，可通过降低机体炎症反应而达到降压作用［11］。黄芩清湿热。牡丹皮芳香醒脾，调和脾胃。杜仲、牛膝补肝肾、强筋骨，且牛膝味苦善下行，引上亢之火下行归肝肾之经。茯苓利水渗湿、健脾宁心。泽泻利水渗湿、泻热化浊。两药相使配伍补泻兼施、心肾同调，此与利尿剂降低外周阻力从而降压的药理机制相类似。川芎、丹参、红花、桃仁、赤芍、枳壳、生地黄、牛膝八药合用取血府逐瘀汤加减之意，共奏活血化瘀、行气降压之功，血瘀、气郁同解，活血养血而不耗阴，进而达到气血和调血压自降之目的。其中丹参功善清心凉血、除烦安神，血安神定精神放松则血压自降，且可通过促进血管再生［12-13］、降低血肌酐和尿素氮水平而治疗高血压肾病［14］。胰岛素抵抗是高血压发生的又一危险因素［15］，葛根能降低胰岛素抵抗且可改善血管功能［16］、扩张血管、缓解“项紧”症状，对冠心病、心肌病、高脂血症等疾病的治疗和预防有多重协同效应［17］。益母草活血调经、利尿降压。桑寄生补肝肾、平肝降压。此外张教授尤擅研磨地龙、水蛭温水冲服以助诸药提高降压效果，研究表明水蛭具有抗凝血、抑制血小板聚集、降血脂、保护脑细胞等作用［18］，地龙性善走窜，富含8种氨基酸，可增加免疫力，可抑制血管紧张素转化酶［19-20］。诸药共用，集利尿、安神、化瘀、活血、祛痰、健脾、补肾、益气、养阴、平肝于一体，标本兼治，内外因皆除，阴阳并调，相辅相成。

4 典型病例

案王某，女，42岁，2018年10月16日初诊。主诉：头痛头晕反复发作两年余，加重5天。患者自诉2年前无明显诱因突然出现头痛头晕，于当地社区医院诊断为高血压病，此后一直规律服用苯磺酸氨氯地平片5 mg治疗，但时有头晕头痛，在家自测血压波动不稳，近5天来由于劳累，上述症状加重。现症见头痛头晕明显，疲劳乏力，时有胸闷心慌，无恶心呕吐，后颈部胀痛，心烦不寐，纳可，两便调，舌质暗红，舌下络脉曲张，苔白腻有瘀斑，脉细弱无力。血压156/92 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 Kpa）。西医诊断为高血压病（1级）；中医诊断为眩晕，证属气阴两虚，痰瘀内结。治宜益气养阴，疏通经络。处方：生黄芪30 g，白术、钩藤（后下）、天麻、黄芩、牡丹皮、杜仲、牛膝、川芎、丹参、红花、桃仁、赤芍、枳壳、生地黄各10 g，茯苓、泽泻各20 g，葛根、益母草、桑寄生各10 g，地龙、水蛭（研磨冲服）各6 g，酸枣仁30 g。7剂，水煎分服，每日1剂。

二诊：服药后患者自诉诸症较前皆减轻，尤以头痛头晕症状改善最为明显，但睡眠仍欠佳，心烦易怒，血压138/80 mm Hg，予原方加茯神、郁金20 g疏肝解郁安神，14剂煎服，服法同前。

三诊：患者无不适，血压132/78 mm Hg，效不更方，将用量减半，继服1个月以资巩固，尔后2个月随访，获悉患者已痊愈，此后患者再未来诊。

按本案患者既往有高血压病病史2年余，就诊时见头痛头晕明显，疲劳乏力，无恶心呕吐，后颈部胀痛，脉细弱无力为气阴两虚之象；心烦不寐为虚生内热之表现；时有胸闷心慌，舌质暗红，舌下络脉曲张，苔白腻有瘀斑为痰瘀阻滞经络之症状，故治疗以益气养阴、疏通经络标本并治，用基本方血压宁汤加酸枣仁安神养阴。二诊患者诸症好转，心烦易怒、睡眠不佳，故原方茯神、郁金加强安神，疏肝解郁之功效。三诊患者无明显不适，血压已控制良好，药证相符，服药后证消而愈，故诸药仅量减半继服，以巩固疗效。