对医疗监管中静脉输液行政处罚的思考

杨明杰

摘要：改革开放以来，静脉输液作为常见的临床治疗手段，被各医疗机构广泛使用，近年来，从国家到各地相继出台政策限制临床治疗使用静脉输液手段。地方政策甚至对使用静脉输液治疗进行了相应的行政处罚规定，但是在实际操作中也存在不少问题，本文结合问题及建议进行思考。

关键词：静脉输液行政处罚问题建议

【中图分类号】R197.1             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）12--01

一、背景

二十世纪九十年代及二十一世纪前十年，静脉输液被广泛运用于临床治疗，基层医疗机构更是几乎凡病必输，生病了打吊针似乎成了老百姓的共识。应该说在当时医疗体系不发达的时代背景下，静脉输液为维护人民群众的健康做了一定的贡献。党的十八大后，随着人民生活水平的日益提高，静脉输液临床治疗的弊端被广泛讨论，“全国人均每年输液8瓶、每年共输液104亿瓶，澳大利亚看病基本没有输液，外国人视输液为小手术，每年因输液导致死亡的人数在39万以上，抗生素滥用的代价是国人免疫力降低”等内容经过媒体的广泛报道，也在群众中初步形成一定地共识，从国家到各地卫生行政部门陆续出台各种政策文件，要求医疗机构在临床治疗中减少及限制使用静脉输液。

2013年12月，卫生部发布“用药十大原则”，其中第二条明确规定“遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不输液的原则”。2012年，甘肃省卫生厅发布《关于规范村卫生室静脉输液的通知》，规定全省范围内政府举办的村卫生室未经审批不得开展静脉输液业务，条件较好等特殊情况需上报、审批。2016年，江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录规定，村卫生室不允许采购以下抗生素：阿洛西林、阿莫西林克拉维酸、头孢噻肟、头孢克肟、头孢唑肟、阿奇霉素注射液、左氧氟沙星注射液。2016年，湖南省卫计委规定，村卫生室只有具备观察面积、抢救药品、设备等5项条件才可以输液，达不到的禁止一切静脉给药服务。2017年，山东省卫计委发文，村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，要经县级卫生计生行政部门核准。2017年，广东省卫生计生委办公室下发了《关于加强基层医疗卫生机构静脉输液管理的通知》，要对基层医疗卫生机构静脉输严格管理，并明确53种常见病原则上不得输液。2018年，广西发布《关于规范医疗卫生机构门诊静脉输液管理的通知》，规定基层医疗卫生机构（含社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室）、诊所、门诊部，要严格按照《处方管理办法》和《广西壮族自治区医疗机构管理办法》等法律的规定，符合要求的，方能开展门诊静脉输液服务，同时应于2018年10月1日起逐步减少门诊静脉输液。

二、监管过程

2017年7月17日，通过粤卫办函[2017]332号文，广东省明确规定只有在患者出现吞咽困难、严重吸收障碍（如呕吐、严重腹泻等），以及出现病情危重，发展迅速，药物在组织中宜达到高浓度才能紧急处理这三种情况下才使用静脉输液。并列举了门、急诊原则上不需要输液治疗的53种常见病多发病。

2018年12月3日，深圳市龙华区卫计局在以上文件精神引导下，结合《深圳经济特区医疗条例》《医疗机构管理条例》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医疗质量管理办法》以及《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》（国卫办医发〔2018〕9号）等法规、政策性文件，制定了《关于规范龙华区医疗卫生机构门诊静脉输液工作的通知》，要求各医疗卫生机构要主动引导群众认识静脉输液的危害，提倡安全就医、科学用药，并建立静脉输液管理长效工作机制，组织开展医务人员合理使用静脉输液的专题培训，纠正不良的用药习惯。区属公立医院，除急诊科外，自通知印发之日起全面停止普通门诊静脉输液服务。中医门诊部、中医诊所、中医（综合）诊所、中医馆、医务室，自本通知印发之日起全面停止静脉输液治疗。违反静脉输液相关规定的，区卫生监督所将按《深圳经济特区医疗条例》第三十六条“医疗机构应当按照有关规定开展医疗技术临床应用和手术”、第六十九条关于未按照规定开展医疗技术临床应用或者手术的处罚措施以及《抗菌药物临床应用管理办法》第五章法律责任进行相应的行政处罚。

专家组讨论意见为：1.该诊所对患者一诊断为尿路感染，但未能提供患者的相关检验报告，无法断定患者是否存在发热，无法诊断为急性肾盂肾炎，故其没有明确的输液指针。

2.该诊所对患者二诊断为上呼吸道感染、支气管炎，其是否需要静脉输液不能确定，但用药不符合相关诊疗技术规范。3.该诊所对患者三诊断为丹毒，丹毒为外科疾病，其是否需要静脉输液不能确定，但用藥不符合相关诊疗技术规范。4.上述三例患者均存在滥用糖皮质激素的现象。讨论结果认定：1.该诊所对患者一开展的相关输液行为不合法;2.该诊所对患者二开展的相关输液行为不能确定是否合法，但用药不符合相关诊疗技术规范;3.该诊所对患者三超范围开展外科诊疗，开展的相关输液行为不能确定是否合法，但用药不符合相关诊疗技术规范。专家组一致认为患者一不符合输液指针要求，患者二、三不能确定，执法人员以此合议认定该机构给患者一静脉输液不合规，没收违法所得120元，并给予50000元人民币的行政处罚。

三、问题及建议

此案虽然最终处罚落地，但是也给今后类似输液处罚带来了难题，若每次查处类似案件都组织专家组进行讨论，则执法成本过高，明显不切实际，不符合执法现实，同时，还有比较明显的另外几个问题。

首先，各方对输液限制理解不同。广东省、深圳市龙华区政策文件并没有将输液行为完全限制死，而是强调输液必须符合三种情况八大指针，而符合的情况指征存在交叉模糊地带，这些地带的解释监管方、机构方和患者各有各的理解，都朝着有利于自己的方向解释。

其次，处罚较重履行困难。目前，此类行为依据《深圳经济特区医疗条例》第三十六条、第六十九条进行处罚，处罚金额为五至十万，根据深圳市的裁量标准，首次一般是六万，民营诊所每次输液不过收取费用几十到一两百不等，这个处罚明显偏重，从而造成经营者的强烈不满，认为处罚并不合理，不能心服口服，处罚的后期履行较难。

再次，老医生难以说服。诊所的一些老医生认为一个常见的使用了几十年的诊疗手段，国家也只是近些年不提倡，怎么到地方就给了一纸禁令，不遵照就重罚？尤其很多老医生从内地中西部地區来，当地并无此类限制输液规定，或者有规定，囿于执法力量的限制，无人真正对此类行为执法查处过，导致规定也只是一纸空文。

最后，患者强烈要求输液。“能吃药不打针，能打针不输液”，这是政策宣传时的要求，部分患者就认为自己不能吃药不能打针，在就诊过程中强烈要求静脉输液，其认为吃药是浪费时间，自己的身体情况自己知道，这类多数为中老年患者，很多年轻时候在当时的历史背景下，凡病必输，输液过多，已经产生输液依赖，不管大小病，吃药难有效果，如果医生只开药不输液，其往往会不认同治疗手段终止诊疗，结果就是患者流失，民营机构的逐利性导致此时的选择绝大多数是为患者输液。

以上问题是笔者在处罚此类静脉输液案件调查过程中，实际遇到的几个比较明显、常见的问题，其具有普遍性，囿于实践经验时限较短等限制，笔者提出的建议也只是日常工作中对此类事件的针对性建议。

第一，应组织编制静脉输液指南，发布相关指导手册。由国家层面梳理政策文件，制定有循证依据的输液管理规范，供监管者和医疗机构参考，医疗机构明确依照规范进行输液管理，监管者循证进行监督执法。

第二，应广泛进行全社会宣传。不仅对患者、医务人员进行静脉输液危害性、合规性宣传，还应该对全体公民普及正确输液观念，纠正过去的“看病就是输液”、“打针就是输液”的错误观念，使医患双方在“输液”这件事上能尽快达成共识。

第三，应鼓励行业协会引导医疗机构提质增效。社会办医疗机构作为公立机构的有效补充，应及早树立质量意识、服务意识，推动机构自身的特色建设，而不应靠基本输液维持患者。行业协会统筹辖区机构，针对不同类型医疗机构开展针对性提质增效培训，助力强化机构技术、服务专长。

第四，应再梳理行政处罚条款。目前应用的条款是地方性法规，依据医疗机构未按照规定开展医疗技术临床应用或者手术来进行相应的处罚，而这个规定也只是地方卫生行政部门的规定，无论从法律层级还是政策规制层级都稍显不足，应从国家层面的《基本医疗卫生与健康促进法》寻求法律支持，本着教育与处罚相结合原则对静脉输液行为进行规制。

总之，从国家卫生健康长远规划计，既要改善整个社会对静脉输液的认知，增加限制输液的内驱力，又要通过监管手段来提供限制输液的外部力量。

参考文献：

[1]高翔，陈玲，邓蓉蓉等.过度静脉输液的现状、危害及管控措施[J]，药学进展PROGRESS IN PHARMACEUTICAL SCIENCES 2016，40（2）：141-144.

[2]关于规范龙华区医疗卫生机构门诊静脉输液工作的通知[EB]，深圳市龙华区卫生和计划生育局深龙华卫计[2018]188号.