小儿多发性抽动-秽语综合征中医诊疗思路探讨

刘统治 殷通

【摘 要】 目的：探讨小儿多发性抽动-秽语综合征中医诊疗思路。方法：对近年诊治小儿多发性抽动-秽语综合征中对患儿生活习惯、发病原因及临床症状观察分析。结果：本病的病因主要为长期饮食不节，饥饱不知;病机演变则由土虚木乘风动到郁热入营、痰湿内生而生风，治疗方面多动期应脾土抑木，多发抽动期则应清营凉血熄风，症状缓解后可采用养阴健脾之法预防复发。结论：三期分治小儿多发性抽动-秽语综合征能够整体把握其发病规律和特点，有效改善患儿症状，控制疾病复发。

【关键词】 小儿多发抽动症;中医;防治思路

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2021）20-0078-04

Discussion on TCM Diagnosis and Treatment of Tourettes Syndrome in Children

LIU Tongzhi YIN Tong

Wushi Town Central Hospital of Huangshan District，Huangshan 245714，China

Abstract：Objective To explore the TCM diagnosis and treatment of Tourettes syndrome in children. Methods the living habits， causes and clinical symptoms of children with Tourettes syndrome in recent years were observed and analyzed. Results the main cause of the disease is long-term diet is not Festival， hunger and satiety do not know; pathogenesis evolution from soil deficiency wood by wind to stagnant heat into the camp， phlegm and dampness endogenous wind， treatment of hyperactivity period should be spleen soil inhibition wood， multiple tic period should be Qingying Liangxue Xifeng， symptoms can be alleviated by Nourishing Yin Jianpi method to prevent recurrence. Conclusion the three-stage treatment of Tourettes syndrome in children can grasp the regularity and characteristics of the disease， effectively improve the symptoms and control the recurrence of the disease.

Key words：Tourette Syndrome in Children; Traditional Chinese Medicine; Prevention and Treatment Ideas

多发性抽动-秽语综合征（Gilles de la Tourette 综合征），也称Tourette综合征（TS）等，《中医临床诊疗术语》将本病分为小儿多动症、小儿抽动症两个单独病种，但笔者在临床中观察发现二者存在一定联系，均属于中医学“肝风”“慢惊风”“抽搐”“瘛疭”“筋惕肉瞤”等范畴[1]。临床以反复发作的不自主多部位抽动、声音（语言）抽动为主要特点，常有共病症，以行为障碍最常见，其中又以强迫症（OCD）和注意力缺乏或多动障碍（ADHD）多见。TS是儿童期发生的一种神经精神疾病，多起病于3～12岁，7岁左右症状最明显，男女发病之比为2～10∶1，由于此时期儿童本身好玩多动，易导致家长忽视以致病情加重。本病发病机制尚未阐明，针对于本病的防治，健康教育是本病的首选方案，药物治疗是本病治疗的主要方法[2]。但西医对于TS暂无特效治疗方法，中药治疗本病具有临床疗效显著、副作用小的优势。笔者通过对临床诊治TS患儿病因、发病及治疗体会，特将中医药诊治该病临床思路讨论如下，倘有偏颇，敬正与同道。

1 病因

通过对TS患儿生活史询问、收集、分析发现，引起儿童TS的病因主要集中在：饮食不节、作息失常以及先天不足等方面。先天禀赋不足在TS发病中是基础性因素，后天饮食不节及作息不规律是导致TS发作的重要因素。

1.1 饮食不节 随着社会经济发展、生活水平提高，居民饮食已由过去粗放、单一发展到现在精细、多样的特点，奶、肉制品及烘焙、烧烤、油炸、高糖等高能量食、饮品由“待客品”成为日常饮食。家长对孩子过分宠溺，而儿童自制力差、饮食不知饥饱等，常导致长期进食大量高能量食物，出现饮食积滞、食郁化热。李东垣指出“若元气本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，诸病之所由生也”[3]，再结合明代著名儿科医家万全针对小儿生理病理特点提出“三有余、四不足”之说，即肝常有余、心常有余、阳常有余，脾常不足、肺常不足、肾常不足、阴常不足”[4]。饮食积滞及高能量食物加重中焦负担而致脾愈不足，如此恶性循环以致出现从多动发展到抽动的神经性病变。

1.2 作息失常 随着手机、电视设备的发展，移动传媒内容的丰富，尤其是很多儿童影视作品的研发，导致儿童过早接触电子产品。由于儿童缺乏自我约束及判断力，长期接受屏幕光线及媒体声音刺激，电子产品释放蓝光会损害眼部结构及周围组织，而沉迷于电子产品则易致饮食违时、作息睡眠不规律[5-6]。《素問·五脏生成论》、《素问·宣明五气论》及《灵枢·大惑论》载“故人卧血归于肝。肝受血而能视”“久视伤目”“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼”[7-8]，儿童生长发育本就需要大量精血，长期沉迷电子产品，不能合理作息则导致精血耗伤、肝肾不足、肝风内动而出现多发性抽动。

1.3 先天不足 儿童从出生以后生理表现出“三有余四不足”的特点，若孕妇在妊娠期间营养不良、劳逸失宜、情志不畅或感受惊吓等导致孕妇气血不调、胞宫失养等引起在胎儿生长不良所致先天不足;抑或分娩时操作、护理不当导致婴儿受伤或感受外邪。先天不足与后天调护不当以致精血亏虚、阴不敛阳从而出现多动、抽动症状。

2 病机及演变规律

笔者在临床诊治中发现多数TS患儿由多动障碍发展为多发抽动的过程，其病机变化有一定的规律可循：土虚木乘而多动——郁热伤营而抽动——脾虚阴伤而再动。

2.1 土虚木乘而多动 儿童出生以后由于后天生长发育，需要不断通过饮食摄取能量，脾为后天之本，脾主运化的功能将饮食物转化为水谷精微上输心肺，化生气血，充养先天。

《脾胃论》指出：“饮食不节，则胃先病，脾无所禀而后病”“夫饮食不节则胃病，胃病则气短，精神少而生大热”[3]。若儿童饮食不节，饮食偏食、饥饱不知，容易造成饮食积滞于中焦。脾胃为全身气机枢纽，中焦积滞气机不畅，食积化热。中焦脾胃之气不断消耗，且肝常有余，木乘土虚而克伐，土乘则横逆妄动。

《素问·逆调论》 云：“不得卧而息有音者，是阳明之逆也。足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者，胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。”[7] 《养性延命录·食诫第二》 有：“故人不要夜食，食当行中庭，如数里可佳。饱食即卧生百病，不消成积累也”[9]，故胃不和则卧不安，饮食积滞化热、浊邪上扰、风木内动，小儿出现多动不宁、脾气躁动、睡眠不宁之象。故早期呈现出土虚木乘之证。

2.2 郁热伤营而化风 由于家长的忽视和宠溺，儿童情绪暴躁加重、所欲不能满足、饮食不能节制，其情志不畅、饮食积滞造成郁热内生。由《素问·至真要大论》“病机十九条”指出“诸风掉眩，皆属于肝…诸热瞀瘈，皆属于火;诸痛痒疮，皆属于心…诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火;…诸燥狂越，皆属于火;诸暴强直，皆属于风”[7]等可知肢体僵直抽搐、神志不安多有火热所致而涉及心、肝二脏。郁热内生、营热化风、经筋失养则会导致夜间睡眠不安稳，手足挚动、梦多、容易受惊、磨牙以及多发性肢体抽动、声音抽动症状。故笔者认为抽动期以营热化风为主，可夹有痰瘀、食滞。

2.3 脾虚阴伤而反复 经积极治疗后，患儿OCD或ADHA症状缓解甚至治愈，但由于儿童自身“脾常不足”的特点，以及对TS患儿整个病程病机演变进展分析可知，脾阴虚贯穿整个病程之中。唐荣川指出“脾阴不足，水谷仍不化也”、“脾之统血，功于脾气，也功于脾阴”、“脾阳虚则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉”[10]。故脾阴亏虚则不能有效运化水谷、化生气血而四肢百骸失养导致愈后复发。

3 治法治则与方药

通过TS患者病机演变进行分析，笔者认为TS的治疗应针对病机演变特点，采取三期辨证，即：多动期——扶土抑木;抽动期——透热熄风;恢复期——健脾养阴。同时针对各期病机特点，在健脾养心治疗基础上，治疗分别立以甘麦大枣汤、清营汤、沙参麦冬汤为主方。

3.1 甘麦大枣汤以健脾养心、扶土抑木 甘麦大枣汤出自《金匮要略》“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。亦补脾气”[11]，组成：淮小麦，大枣、甘草。《本草备要》载：“甘草，生用气平，补脾胃不足而泄心火，火急甚者，必以此缓之”“大枣，甘，温，脾经血分药。补中益气，滋脾土、润心肺，调营卫，缓阴血，生津液，助十二经药”“小麦，甘，微寒，养心除烦”[12]。心为君主之官、脾胃为后天之本，甘麦大枣汤以健脾养心为用，故能使患儿夜间安睡、四肢安稳，从而改善患儿多动症状[13]。若患者出现饮食偏食、磨牙、脾气急躁、骂人等肝气横逆之证，可予加绿萼梅、焦三仙、钩藤以芳香醒脾消食，大量白芍酸甘柔肝养阴。

3.2 清营汤以清营凉血、透热熄风 清营汤出自《温病条辨》即“脉虚夜寐不安，烦渴舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开，暑入手厥阴也。手厥阴暑温，清营汤主之”[14]。清营汤组成为：犀牛角（水牛角代之）、生地、银花、连翘、玄参、黄连、淡竹叶、丹皮、麦冬。《温病条辨》中吴鞠通指出：“夜寐不安，心神虚而阳不得入于阴也。烦渴舌赤，心用恣而心体亏也。目常开不闭，目为火户，火性急，常欲开以泄其火，且阳不下交于阴也;或喜闭不喜开者，阴为亢阳所损，阴损则恶见阳光也。故以清营汤急清营中之热，而保离中之虚也。”[14]从吴氏论中可知阳热之邪入营中则可致耗伤营阴、阳热妄动，故出现不寐、烦渴之状。对吴氏之论进一步延伸可知，營气为血的重要组成部分，营热阴伤则纵筋失养可出现及多发性肢体抽动、声音抽动等症状[15]。清营汤中犀牛角（水牛角代之）、丹皮、生地、玄参等可清营分之热;麦冬、玄参、生地则能养营阴;银花有透热转气之功;淡竹叶、连翘、黄连则可除气分之热，全方清养共用、气营合功，合叶桂“入营犹可透热转气”。对于一般轻症患者本方即可取效，若风痰内盛而抽动明显者可加牵正散、升降散增强化痰熄风止痉之功。

3.3 沙参麦冬汤以健脾养阴、气阴同调 沙参麦冬汤出自《温病条辨》即“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之。”[14]其组成为：北沙参、麦冬、白扁豆、玉竹、桑叶、天花粉、甘草。根据《温病条辨》记载，本方主要用于燥邪损伤肺胃之后引起肺胃阴虚之证，以北沙参、麦冬、玉竹、天花粉养肺胃之阴;桑叶入肺能辛凉以宣发肺中燥邪;白扁豆能调脾暖胃、通利三焦。全方以清养肺胃之阴而不腻，且脾肺同为太阴，故而可用沙参麦冬汤为主方，减玉竹加白术、陈皮、党参等以健脾养阴，培后天补中宫而调理善后，预防复发[16]。

4 预防措施

TS多起病于3～12岁，7岁左右症状最明显，此期是儿童心理、生活习惯以及生长发育最关键时期，在未病之前采取积极干预措施，养成良好生活饮食习惯，积极进行心理引导，则可避免本病的发生。

笔者认为饮食失宜是导致TS发病的最要因素，故饮食有节、搭配合理是维持健康的首要因素。《素问·藏气法时论》指出“五谷为食、五果为助、五畜为益、五菜为充”[7]，即饮食要荤素合理配置，不可偏食，如此才能起到养精血、强筋骨、充肌肤的作用。由于小儿“脾常不足”而运化力弱，谷、果、畜、菜合理搭配才能促进生长发育，控制肉食，从而防止脾胃损伤，以使后天能源源不断地充养四肢百骸、肌肤筋骨。

针对于沉迷电子产品、作息不规律的情况，笔者认为家长应为儿童设置电子产品使用频率和时间，合理安排儿童作息。多进行亲子活动，了解孩子心理变化及需求，同时引导孩子多接触正面、积极向上的文学和影视作品。

5 验案举例

张某，男，7岁，2019年10月2日首诊：右侧上肢及面部肌肉不自主抽动两年，严重时拇指僵直不能活动，大便干结2天1次，夜间身热，睡眠不稳，肢体乱动，常独自私语，曾于北京某医院行神经功能调节治疗缓解不甚明显，既往喜食糖果，舌红，脉弦。诊断为：多发抽动综合征（营分郁热），处方：水牛角20g，生地20g，金银花20g（后下），连翘20g，玄参20g，黄连6g，淡竹叶15g，生白芍20g，丹参15g，麦冬12g，生甘草9g，白僵蚕10g，蝉蜕6g，大黄6g。7剂，日1剂，水煎400 mL，早中饭后半小时服。嘱禁糖、烘焙、烧烤食物。

2019年10月11日二诊：患者手部抽搐明显减轻，面部鼻翼旁抽动明显，夜间睡眠较前安稳，饮食一般，大便已1天1次，仍干，舌红。诊断为：多发抽动综合症（营分郁热），处方：水牛角20g，生地20g，金银花20g（后下），连翘20g，玄参20g，黄连6g，淡竹叶15g，生白芍20g，丹参15g，麦冬12g，生甘草9g，谷精草10g，辛夷10g，制白附子3g。7剂，日1剂，水煎400 mL，早中饭后半小时服。

2019年10月20日三诊：患儿上肢及面部抽动症状已明显减轻，夜间睡眠时有不稳，饮食可，大便1天1次，舌淡红。诊断：多发抽动综合症（脾阴耗伤），北沙参15g，麦冬15g，白扁豆30g，茯苓15g，白术15g，炙甘草6g，党参15g，玄参15g。10剂，日1剂，水煎400 mL，早中饭后半小时服。

随访一年患儿除睡眠尚不安稳外，面部及肢体抽动均未发作。

按语：从该患儿生活、饮食习惯知引起发病的主要病因为情志不畅、饮食失宜而知郁热内生、营阴耗伤，肠腑失于濡养传导失司而出现大便干结秘结;阴液不能濡养经络则出现肢体抽搐、僵直;郁热内扰、心神失养则出现睡眠不安之证，故治疗以清营汤清营凉血养阴、透热转气祛风，另遵温病大家赵绍琴意合升降散以解郁热[17]。

二诊患儿症状之头面部抽动明显好转，清营汤及升降散重在清营血分，清头面风邪之力不足，故在清营汤基础上，遵河南名医郑启仲治疗小儿多发抽动症经验而合入辛夷、谷精草[18]。三诊患儿上述症状已基本缓解，为差后防复，故以沙参麦冬汤、参苓白术散加减以养脾气、护脾阴，从而防止疾病再次复发，并嘱患儿家长日常饮食禁糖、烘焙、烧烤食物，控制肉食摄入，多参加亲子活动，了解儿童心理变化。

6 总结

目前针对本病的治疗主要立足于儿童“四有余三不足”的五脏理论。但笔者临床诊疗过程中发现脾胃致病理论和温病卫气营血辨证对TS治疗具有重要价值，能够有效改善患者症状和预后。因此笔者认为先天不足是儿童引起TS发病的基础，饮食不节和作息不规律是诱发TS发病的重要因素，本病的病机演变过程为：土虚木乘而多动——郁热伤营而抽动——脾虚阴伤而再动。针对病因病机，治疗上主张扶土抑木、清营凉血熄风、健脾养阴诸法。笔者通过运用此诊疗思路治疗TS患者取得良好临床疗效。随着生活饮食习惯的变化，大量儿童饮食不节，进食大量“垃圾食品”导致儿童生长发育异常，再结合作息不合理，从而导致儿童多发抽动-秽语综合征发病率逐渐升高。因此加强对TS中医病因病机研究，探索和创新中医治疗方案，对降低本病发病率，改善患者症状具有重要价值和意义。

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（收稿日期：2021-03-05 编辑：刘 斌）