房间隔缺损介入术中封堵器脱落急转开胸手术1例

马广胜, 陈惠, 呙诗齐, 张琼, 覃兆军

(三峡大学人民医院 宜昌市第一人民医院: 1麻醉科, 2心血管内科, 3胸心血管外科, 湖北 宜昌 443000)

1 患者资料

患者, 女, 15岁, 身高160 cm, 体质量53 kg, 因“体检发现房间隔缺损(atrial septal defect, ASD)11 d”入院, 既往无特殊病史。 体格检查: 心率(HR) 83次/min, 呼吸频率(RR) 20次/min, 无创血压(NIBP) 114/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 听诊心律不齐, 胸骨左缘第2、3肋可闻及收缩期杂音。 血生化检查及胸部CT无异常; 心电图(ECG)示: 窦性心律不齐、部分导联T波改变; 心脏超声示: ASD(继发孔型)、二尖瓣少量返流、三尖瓣少量返流、左心室收缩功能正常(EF)63%、肺动脉收缩压(SBP)27 mmHg, 超声见房间隔中部连续中断, 宽约1.2 cm, 距离上腔静脉入口约0.5 cm, 多普勒见左向右分流信号。 入院诊断: ASD, 拟行经皮ASD封堵术。

在介入室开放静脉通路, 监测生命体征HR 80次/min, RR 20次/min, NIBP 124/60 mmHg, 脉搏血氧饱和度(SpO2)100%, 左侧桡动脉置管监测动脉血压, 面罩吸氧、监测呼气末二氧化碳分压(PETCO2), 常规静脉诱导, 可视喉镜插管顺利, 静脉麻醉药维持。 超声科医生行经食道超声心动图(TEE)监测, 手术医生选择右侧股静脉穿刺, 0.89 mm导丝配合右房导管, 从右心房经ASD成功进入左心房, 导丝进入左上肺静脉, 交换加硬导丝, 更换8F长鞘进入左心房, 在TEE及数字减影血管造影下确认鞘管进入左心房, 沿鞘管送入房缺封堵器(18 mm), 在左心房释放前段伞, 回撤封堵器, 在右心房释放后端伞, 超声示前后伞贴壁良好, 准备拔出输送鞘时, 超声提示封堵器脱落, 经X线确认后, 紧急通知中心手术室备体外循环, 退出导鞘, 压迫止血并寻求上级医生帮助。 此时患者HR 102次/min, RR 10次/min, NIBP 94/65 mmHg, 立即调整麻醉机模式为纯氧吸入, 急救药肾上腺素抽好备用, 迅速推除颤仪至手术台旁, 严密观察生命体征变化, 防止出现右心衰竭和低氧血症, 甚至心搏骤停。

患者紧急转移至中心手术室, 体外循环准备就绪, 加深麻醉并完善相关监测, 手术医生消毒后经正中胸骨开胸, 分别行上、下腔静脉及升主动脉插管, 右心房切口, 切开肺动脉, 取出封堵器, 修补ASD, 逐层止血关闭, 开放升主动脉, 固定胸骨, 术中维持BP、HR稳定, 术毕送入重症监护病房(ICU)。 术后第1天生命体征平稳, 神志清醒, 拔除气管导管, 转入外科病房治疗。 术后复查心脏彩超示: 房间隔修补术后, 未见明显残余分流, 心脏各房室腔大小未见明显异常, 术后第12 天康复出院, 分别于6个月、1年随访无异常。

2 讨论

ASD指胚胎发育过程中, 房间隔在发生、吸收和融合过程中出现解剖异常, 导致左右心房之间残留未闭的缺损, 在我国发生率占成人先天性心脏病的20%～30%, 美国为13%, 根据ASD胚胎学发病机制和解剖学特点将ASD分为继发孔型和原发孔型, 继发孔型多见, 发生率达60%～70%[1-2]。 大多数缺损较轻的儿童一般无症状, 不影响日常活动, 至青春期以后多数会出现症状, 缺损较大的患者随着年龄的增长发生充血性心力衰竭和肺动脉高压的机率增大[3]。 目前, 以经皮导管为基础的封堵器已成为继发性ASD介入治疗的首选方法。 其适应证包括: (1)年龄≥3岁; (2)继发孔型ASD直径≥5 mm, 伴右心容量负荷增加, ≤36 mm的左向右分流ASD; (3)缺损边缘至冠状静脉窦, 上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5 mm; 至房室瓣≥7 mm; (4)房间隔的直径大于所选用封堵伞左心房侧的直径; (5)不合并必须外科手术的其他心脏畸形[1]。 虽然该方法在临床上被广泛应用, 但围术期发生的并发症却不容忽视, 包括血栓栓塞、心律失常、封堵器脱落移位、心包填塞、甚至死亡等, 常需外科手术进行紧急补救[4]。

封堵器脱落是ASD介入治疗中的严重并发症之一, 发生率为0.24%～1.45%[5]。 封堵器脱落可发生在介入手术过程中、住院期间及出院后, 可脱落至左心房或右心房, 进而移位至心室、肺动脉、主动脉等处, 而移位至三尖瓣则罕见, Cottini等[6]报道一例封堵装置移位至三尖瓣导致严重三尖瓣返流, 从而转开胸手术取出装置并修复三尖瓣的病例。 脱落的封堵器可损伤心脏瓣膜, 导致心腔、血管内血栓形成, 更严重者可致心脏穿孔, 甚至危及生命[7]。 本例患者介入术中发现封堵器脱落移位, 及时转移进行开胸手术取出封堵器并修补缺损, 这与相关文献报道及专家共识处理方法基本是一致的[1]。

有研究[8-11]分析ASD封堵器脱落常见原因: (1)超声科医生在心脏各切面操作手法及超声分辨力的差异; (2)房间隔缺损不规则导致手术医生对缺损位置及边缘情况评估不准确; (3)ASD缺损边缘距上下腔静脉、冠状静脉窦、肺静脉、二尖瓣、三尖瓣都有一定的距离, 并且对边缘的硬度和韧性都有一定的要求, 边缘太薄或缺损距离过短都易导致封堵器脱落; (4)介入手术中血流动力学改变, 导致左右心房双侧压力差过大致封堵器支撑力不够而脱落; (5)术前诊断有误导致封堵器型号选择不匹配, 封堵器偏大可导致心脏传导系统异常, 过小易导致封堵器脱落移位。 本例ASD术前超声诊断缺损为 1.2 cm, 开胸后测的缺损距离无差别, 封堵器选择型号为18 mm, 大于缺损距离, 在尺寸上是匹配的, 但患者自身解剖异常, 缺损边缘太薄, 导致封堵器无支撑力, 这可能是导致封堵器脱落的根本原因; 封堵器脱落后随着左右心房压力差由左心房顺压力差移位至右心房, 进而至右心室, 随血流动力方向由右心室进入主肺动脉。

在麻醉方面, 关注的重点在于封堵器脱落的部位和其带来的病理生理改变, 防止其给患者带来严重不良后果, 本例患者封堵器脱落至肺动脉, 为防止发生肺动脉高压从而造成低氧血症、右心衰竭和重要脏器功能损害如心肌缺血、大脑缺血缺氧、肝肾缺血等并发症, 术中需尽量维持循环稳定, 防止血压波动导致封堵器随血液流动, 同时维持适当前后负荷, 保障重要脏器血供, 为采取下一步补救措施争取时间。

针对ASD介入手术封堵器脱落导致患者围术期安全问题应被高度重视, 为确保手术患者的生命安全, 我们需要注意以下几个方面: (1)术前评估: ①麻醉医生需了解患者ASD部位大小, 与外科医生充分沟通, 了解手术步骤; ②手术医生要严格把握手术适应证, 制定多种手术预案, 选择合适封堵器; ③超声科医生准备辨认ASD部位、大小, 为临床正确诊断提供帮助; (2)手术过程: ①麻醉医生完善监护、备好抢救药品, 麻醉诱导过程平稳, 维持血流动力学的稳定, 麻醉深度足够, 防止患者体动; ②手术医生规范操作, 一旦出现突发情况及时寻求帮助; ③超声科医生精确引导并及时发现分流情况及气体栓塞。 若医院配备标准DSA复合手术间且备有全套开胸及体外循环设备, 当即开胸手术, 可大大缩短患者抢救时间[12-13]。