急诊急性脑梗死患者静脉溶栓后脑水肿发生的高危因素

林晶晶， 林涓， 林吓姜

（福建医科大学附属第一医院 急诊科， 福建 福州350005）

急性脑梗死 （ACI） 是各种因素造成脑组织缺氧缺血后数分钟内发生分子水平、 细胞水平和基因水平等一系列病理变化， 在细胞坏死、 氧化应激、 神经血管基质酶等因素作用下，造成脑组织功能丧失所致， 发病率、 复发率、 致残率、 致死率均较高［1］。 ACI 治疗的重点在于尽早将阻塞的血管开通， 快速使缺血区域获得再灌注， 挽救缺血半暗带［2］。 静脉溶栓可实现血管再通， 恢复组织血液供应， 降低脑损伤程度， 是急诊治疗ACI 的重要手段， 但部分ACI 患者静脉溶栓后会出现脑水肿，其病情进展迅速， 可在短时内诱发脑疝等严重并发症， 甚至威胁患者的生命安全。 本研究回顾性分析2018 年2 月至2020 年5 月我院急诊科收治的150 例ACI 患者的临床资料， 探讨急诊ACI 患者静脉溶栓后发生脑水肿的高危因素， 旨在为该病的临床治疗提供参考依据， 现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018 年2 月至2020 年5 月我院急诊科收治的150 例ACI 患者的临床资料。 纳入标准： ACI 符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［3］中相关诊断标准；凝血功能正常； 用重组组织型纤溶酶原激活剂 （rt－PA） 溶栓治疗， 且时间窗＜4.5 h。 排除标准： 凝血异常； 肝肾功能不全；合并其他类型脑出血疾病； 严重认知功能异常； 自身免疫系统疾病； 合并重症感染、 恶性肿瘤； 近1 周内有动脉穿刺病史。本研究经医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法经医院病历系统收集、 整理入组患者资料， 包含年龄、 性别、 心房颤动病史、 高脂血症病史、 糖尿病病史、 高血压病史、 体质量指数 （BMI）、 发病至溶栓前时间、 溶栓前美国国立卫生院脑卒中量表 （NIHSS） 评分、 白细胞计数、 溶栓后是否发生脑水肿等。

1.3 观察指标分析急诊ACI 患者静脉溶栓后脑水肿发生的相关影响因素。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0 统计软件处理数据。 计数资料以n （%） 表示， 采用χ2检验； 多因素使用Logistic 回归分析；P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 急诊ACI 患者静脉溶栓后脑水肿发生情况150 例急诊ACI 患者静脉溶栓后发生脑水肿49 例 （32.67%）。

2.2 急诊ACI 患者静脉溶栓后发生脑水肿的单因素分析单因素分析显示， 心房颤动病史、 溶栓前NIHSS 评分、 白细胞计数与急诊ACI 患者静脉溶栓后发生脑水肿有关 （P＜0.05）。 见表1。

表1 急诊ACI 患者静脉溶栓后发生脑水肿的单因素分析 ［n （%）］

2.3急诊ACI 患者静脉溶栓后发生脑水肿的多因素分析多因素分析显示， 心房颤动病史、 溶栓前NIHSS 评分≥22 分、 白细胞计数≥10 × 109／L 是急诊ACI 患者静脉溶栓后发生脑水肿的高危因素 （P＜0.05）。 见表2。

表2 急诊ACI 患者静脉溶栓后发生脑水肿的多因素分析

3 讨论

ACI 可在短时内导致脑细胞发生不可逆性坏死， 使患者出现神经功能缺损相关症状， 同时正常脑组织和梗死区域见缺血半暗带形成， 但该部位脑组织存在短暂的生存能力， 若能够在有效的时间窗内挽救梗死区的缺血脑组织， 可在一定程度上促进梗死区域脑组织恢复正常功能， 改善ACI 患者的病情［5－6］。静脉注射rt－PA 是治疗ACI 的有效手段， 但可能会破坏血脑屏障， 导致患者出现脑水肿， 表现为脑体积增大、 脑组织内水分异常增多、 颅内压增高等［7］， 可加重原发性脑损伤， 增加患者死亡风险。

本研究结果显示， 心房颤动病史、 溶栓前NIHSS 评分≥22分、 白细胞计数≥10 × 109／L 是急诊ACI 患者静脉溶栓后发生脑水肿的高危因素 （P＜0.05）。 ①心房颤动病史。 rt－PA 在大脑发育的可塑性过程中起到基质重塑作用， 经与NMDA 型谷氨酸受体相互作用， 可能会造成潜在兴奋毒性钙离子电流放大， 还能使ACI 患者机体内基质金属蛋白酶 （MMP） 水平提高， 降低细胞外基质的完整性， 促使神经血管细胞死亡， 破坏血脑屏障完整性， 可能会增加心房颤动患者血脑屏障通透性， 增加脑水肿发生率。 心房颤动者侧支血流相对较差， 负荷较重， 会在一定程度上加重缺血程度， 增加脑水肿发生的可能性。 ②溶栓前NIHSS 评分≥22 分。 溶栓前NIHSS 评分较高多与大面积脑梗死有关， 其发生是由主干血管闭塞所致， 可损伤主干大血管的基膜， 静脉溶栓后主干血管再通会导致大量血液通过受损的基膜渗出， 促进血肿形成而诱发脑水肿。 另外， 溶栓前NIHSS 评分越高， 则外周血白细胞数量越多， 脑组织缺血缺氧现象越严重， 增加血脑屏障破坏程度， 患者更容易发生脑水肿。 ③白细胞计数≥10 × 109／L。 ACI 患者白细胞计数升高可造成脑缺血加重、 血脑屏障损伤， 并可阻塞毛细血管、 促进血管收缩等， 引起微循环衰竭， 还会与内皮紊乱产生相互作用， 容易诱发脑水肿。 ACI 发生后， 大脑皮层白细胞浸润增加会破坏血脑屏障，损伤组织再灌注， 增加微血管凝结、 促进血小板活化， 也会增加脑水肿发生率。

综上所述， 心房颤动病史、 溶栓前NIHSS 评分≥22 分、白细胞计数≥10 × 109／L 是急诊ACI 死患者静脉溶栓后发生脑水肿的高危因素。