国医大师周仲瑛从络病论治骨关节炎经验

管玉洁，何晓瑾，周学平，王磊，胡雨峰，程淼，肖思奇

(1.南京中医药大学附属医院/江苏省中医院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210023)

骨关节炎(Osteoarthritis，OA)是一种以关节软骨退变及关节周围骨质增生为病理特征的慢性进行性疾病，属于祖国医学“痹证”“骨痹”范畴，《济生方》有云:“骨痹之病……其状骨重不可举，不遂而痛且胀”[1]。

国医大师周仲瑛教授认为骨关节炎的病程较长，缠绵难愈，临床表现以关节沉重、疼痛、肿胀、变形，甚至拘挛屈曲为主要特征，具有络病“久、痛、顽、杂”的病理特点，故周教授基于叶天士的络病理论，结合70余年临床经验，从络病论治，自拟骨痹方[2]，临证每获良效。现将其经验总结如下，以飨同道。

1 肾虚血亏，络脉空虚为发病基础

《素问·长刺节论》云：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”[3]，又有《素问·逆调论》云：“肾者水也，而生于骨，肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也……病名曰骨痹，是人当挛节也”[3]。《素问·痹论》曰:“骨痹不已，复感外邪，内舍于肾”[3]，可见骨痹之为病，于内当首责之于肾。骨关节炎的患者多为中老年人，天癸渐衰，肾中精气逐渐虚损，肾失荣养，其脏更衰，如此循环往复，日久肾虚更甚。肾主纳气，又主封藏，若肾虚则气虚精亏，一则气能生血，二则精血同源，故肾虚日久则必致血亏。

《灵枢·脉度》有云：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”[4]络脉从经脉分出，再由络脉又分出无数的细支，横贯周身，乃交接、联络一身上下内外之通路。络脉横络周身，为血之所聚、所行、所经之道。血乃身中之真阴，周流经络，灌溉百骸，络中气血再逐级细分，在络脉末端形成精血互换和营养代谢的场所，即筋骨关节[5]。恰如《素问·皮部》所言：“皮有分部，脉有经纪，筋有结络”[3]，筋骨关节为四末之络所结，络中之血可供其荣养。故络脉荣，则筋骨强。血充盈络脉，则可濡养皮腠，渗灌诸节，筋骨关节得养而活动得利。若络脉空虚，一则无血以滋养筋骨，二则易感外邪，日久均可发而为痹。据此，周教授认为年高体亏、反复劳损所致的肾虚血亏，络脉空虚为本病的发病基础。

2 络脉痹阻为致病关键

周教授认为骨关节炎的发生有因虚而滞和络虚感邪两方面。一方面，《灵枢·卫气失常》有云:“血气之输,输于诸络”[4]，若络中血亏，血为气之母，久亏及气，气血两虚，血得气则行，气虚则血行缓慢，易壅滞于络脉之中，血若凝滞，则经络不通，血气不行则络脉受阻。另一方面，正如《临证指南医案·痹》所言：“脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏松，风寒湿三气，得以乘虚外袭。”[6]络虚则腠理疏松，其人易于感邪。外邪侵袭后，又因络虚，致络中气血不足而无力鼓邪外出，正所谓“络脉空虚,贼邪不泄”[7]。《临证指南医案·诸痛》有言：“络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛。”[6]不泄之邪久而由表入络，与络内尚存之气血相搏，正邪搏结于络脉，络中之血失于通利，日久而生有形之物如瘀血、痰湿等凝于络内。此外，这两方面还可相互影响。因虚而滞后，滞久不通则痛，而滞久则络脉失养，使络脉更虚，愈虚则愈加无力推动血行而愈滞，如此循环往复，虚与滞皆甚，痹痛更甚。故无论因虚而滞抑或是络虚感邪而滞，最终均可见络脉痹阻。《灵枢·经脉》云：“凡此十五络脉者，实则必见，虚则必下。”[4]络脉痹阻乃络中壅滞所致之络脉实证，故必可见络脉显露结滞之象，在四末筋络表现为筋骨关节的疼痛、肿胀、变形，甚至出现关节弹响。

概而言之，周教授认为肾虚血亏、络脉空虚为发病基础，然或因虚而滞，或因风寒湿诸邪乘虚客于经络，又或二者循环往复恶性循环，最终络脉之中气血运行失畅，日久风湿痰瘀痹阻络脉，凝滞于筋脉骨节，发为骨痹，此乃致病关键。

3 从络病论治

周教授认为骨关节炎的病理性质属本虚标实，以络脉虚为本，络脉滞为标，遵叶氏“大凡络虚，通补最宜”之义[6]，提出补虚充络，散滞通络的治疗原则，从补虚充络、辛味通络、虫蚁搜风通络三法论治。并依法选药配伍，自拟骨痹方，由桑寄生15 g，鸡血藤30 g，怀牛膝15 g，骨碎补30 g，续断15 g，千年健30 g，油松节15 g，土鳖虫10 g组成，以通补兼顾，标本同治。

3.1 补虚充络

肾主骨藏精，肝主筋藏血，补益肝肾可荣筋骨、填精血、充络脉。络脉得充则运行通畅，因虚而滞之邪得散，其痛得缓。在《临证指南医案》中的《痹》《腰腿足痛》和《肩臂背痛》篇中，均有因下焦肝肾不足、络脉空虚、不荣则痛而致痹的医案记载。故周教授以桑寄生、鸡血藤、怀牛膝、骨碎补四味药滋补肝肾、益精养血以补虚充络。其中，桑寄生，味苦，性平，入肝肾经，《滇南本草》云其擅“治筋骨疼痛，走筋络，风寒湿痹”[8]；怀牛膝，味苦、酸，性平，入肝肾经，《本草新编》云其“善走十二经络，宽筋骨，补中绝续……能走于经络之中”[9]，其尤擅入下以充养下部经络；骨碎补，味苦，性温，入肝肾经，《本经续疏》云其“主破血、止血……能不使瘀结者留滞，不使流动者妄行”[10]，可通补络中之血，使无以滞，从而和络止痛，益肾养血，使其温而下行入络，入肾家以理骨病。鸡血藤，味苦、微甘，性温，入肝肾经，走血分，《本草正义》言其可“统治百病，能生血，和血，补血，破血，又能通七孔，走五脏，宣筋络”[11]，血充络脉则络脉运行流利无所滞，筋骨壮，酸痛已。四药合用以补肝肾，强筋骨，益精血，共奏充养络脉以助通行之功，有补中寓通之义。

3.2 散滞通络

3.2.1 辛味通络 辛有疏通、宣达、松解之义，周教授认为辛味药物可以其宣通行散之性疏通络脉之痹阻，使络内邪实得以松解，宣达于外而散。方中续断，味苦、辛，性微温，归肝肾经，《滇南本草》云其可“强筋骨，定经络，止经中(筋骨)酸痛”[8]；千年健，味苦、辛，性温，归肝肾经，《本草正义》云其“恒用之于宣通经络，祛风逐痹，颇有应验。盖气味皆厚，亦辛温走窜之作用也”[11]；油松节，味苦、辛，性温，入肝肾经，《本草汇言》云其“气温性燥，如足膝筋骨有风有湿，作痛作酸，痿弱无力者，用之立痊”[12]。三药合用，共奏散滞通络，祛风湿，强筋骨之效。

3.2.2 虫蚁搜风通络 骨关节炎患者多病程长，日久则邪正混处络脉之中而缠绵难愈，一般药物难达病所。周教授认为对于长久痹痛之病，须用搜剔动物药。虫蚁类药飞者升，走者降，灵运迅速，此类药多有动跃攻冲之性，可搜剔络中混处之邪。《长沙药解》言土鳖虫“善化瘀血，最补损伤”[13]，故方选土鳖虫以搜风通络，其味咸，性寒，能入血软坚，以此追拔络脉中沉混气血之邪最宜。

4 验案举例

患者李某，女，69岁。初诊：2019年8月15日。患者因“双膝关节伴腘窝肿痛1年余，加重1周”就诊，症见双膝关节、腘窝肿痛，以右侧为甚，伴晨僵，恶风畏寒，头晕偶作，纳寐可，二便调。舌质暗苔白腻，脉弦缓。查双膝关节彩超示：双侧膝关节积液伴滑膜增生，关节间隙狭窄，关节面骨赘形成，内侧半月板膨出。患者诉平素较贪凉，近年来双膝关节时有不适，未予重视，于2018年8月因双膝关节疼痛，以右侧为甚，至当地医院检查膝关节X摄片示：右膝关节退变。西医诊断：膝骨关节炎。中医诊断：骨痹，证属肾虚血亏，络脉空虚，风湿痹阻，痰瘀阻络。治宜补肾养血充络，祛邪蠲痹通络。处方：桑寄生15 g，骨碎补30 g，鸡血藤30 g，续断15 g，千年健30 g，威灵仙20 g，独活30 g，防风10 g，白芷12 g，焙蜈蚣3 g，麸炒僵蚕10 g，炒蜂房5 g，泽泻10 g，盐车前子15 g(包煎)，黄柏10 g，炒薏苡仁30 g，炙甘草6 g。共14剂，水煎，每日1剂，早晚分服。二诊时患者诉腘窝肿痛已平，晨僵、头晕明显减轻，双膝关节肿痛减而未尽，继以上方去盐车前子、泽泻，加炒白芥子10 g，3月后愈。其后电话随访，患者诉双膝关节肿痛未见复发。

按：该患者年事已高，天癸正衰，本已处于肾虚血亏、络脉空虚的状态，又因贪凉而外感风寒湿邪，邪由表攻入络内，络脉气血运行失畅，日久致痰瘀痹阻筋骨关节而发为本病。关节肿痛、僵硬是痰湿瘀邪阻络的表现；恶风畏寒乃是络脉空虚，风寒乘袭所致；头晕时作为肾虚血亏，不能上荣清窍之象。周教授遵补虚充络，散滞通络的治疗大法，以骨痹方为基础方加减，桑寄生补虚充络，鸡血藤养血和络，二者合用补肝肾、益精血、强筋骨而充养络脉，共为君药；独活、威灵仙以其辛温之性味通散络中寒湿之凝滞，骨碎补、续断、千年健助君药荣养络脉，共为臣药；再佐白芷助辛温通络之性，泽泻、车前子、黄柏以清为通，防风辛润通络，炒薏苡仁健脾除湿，柔筋和络，使络内痰瘀无以搏结；有形之邪壅滞关节深处而致肿痛，以焙蜈蚣、麸炒僵蚕、炒蜂房剔邪深入，引药直达病所，增强搜风通络之力，炙甘草调和入络，共为使药。诸药配伍，以络为中心，以通补为要义，以达标本同治之效。