下肢深静脉血栓形成的中医药临床研究进展

周 洁，刘 明，张玉冬，王明超，张 璐，王嘉仪

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）多发生于下肢，是血液在深静脉内不正常的凝结，而引起的深静脉回流障碍；早期血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）[1]，易遗留后遗症，出现肢体反复浮肿，皮肤变色，甚至形成溃疡，严重影响生活质量。本病在中医上属于“股肿”“瘀血流注”“肿胀”等范畴。根据发病时间，DVT分为急性期、迁延期和后遗症期，急性期是指发病14 d以内，迁延期一般是指发病后14 d～3个月，后遗症期指发病3个月以后[2]。关于本病的治疗，现代医学对于急性期的治疗已基本达成共识，即以抗凝治疗为基础治疗，并结合病情采用导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）、经皮机械性血栓清除 术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）、髂静脉支架、下腔静脉滤器等治疗。其它发病时期则以抗凝治疗为主，一般坚持抗凝3个月到半年，甚至1年。而中医药对于本病的治疗，多以调动机体抗栓机制、消除下肢瘀血状态、改善血液流变性、促进侧支循环形成、减轻肢体症状为目的。近年来，各大医家总结经验，提出了自己的一些经验专方，在本病治疗上取得了可观效果，本文将从急性期、后遗症期以及骨科术后对此进行总结。

1 急性期中医药治疗

1.1 中医内治法 中医认为本病可由多种因素致伤气耗气，气虚无力推动血行，以致脉络阻塞不通，不通则痛；营血回流不畅，水津化湿聚于下，见下肢肿胀。大多医家认为本病病机以瘀、湿为主，但有的医家亦重视营卫不和、气血亏虚等重要发病因素，认为本病特点为正虚邪实、虚实兼夹[3]。亦有医家以“瘀、湿、虚”为病机关键，根据临床经验将股肿分为湿热下注型、血瘀湿重型、血脉瘀阻型、痰瘀互结型、气滞血瘀型、气虚血瘀型、寒湿瘀阻型、脾肾阳虚型等[3]。

许多医家治疗DVT急性期，常在西医治疗基础上配合口服中药汤剂。经典方剂在临床治疗中依旧发挥着重要作用。陆峥洪等[4]认为“清营凉血泻热化瘀”为本病早期治疗原则，运用清营泻热化瘀汤治疗早期深静脉血栓形成，可改善患者的血液高凝状态，显著减轻下肢肿胀及疼痛。滕腾等[5]认为四妙勇安汤具有减少纤维蛋白原含量、改善血液流变学性质、促进纤溶系统以及保护血管的作用，诸药合用，既能清热解毒，又能活血散瘀，辨证加味后配合抗凝药物更能有效地治疗急性DVT。刘强等[6]将清营凉血化瘀汤联合利伐沙班用于治疗急性期DVT，可减轻下肢肿胀及疼痛，改善患者的血液高凝状态，降低炎症反应，进而有利于血栓的溶解，有效提高急性期DVT临床疗效。

1.2 中医外治法 中医外治法是治疗DVT急性期较好的辅助疗法。张玥等[7]给予冰硝散外用、四妙勇安汤加味内服、皮下注射低分子肝素钙，同时给予尿激酶来治疗急性期混合型DVT，结果显示，患者静脉通畅评分、静脉通畅率的变化，治疗后较治疗前均有明显好转，且肢体周径差减小，中西并用，内外结合，效果更佳。冒卫华等[8]对比肝素和尿激酶治疗法，用通脉活血散治疗DVT急性期，取通脉活血散100 g（由徐长卿、当归、丹参、鸡血藤、葛根、玄胡、桃仁、川芎、姜黄、郁金、血竭、乳香、没药、五灵脂、木香、白檀香、蒲黄、王不留行、三七、穿山甲、樟脑、冰片、白芥子、降香、麝香、细辛等组成），加入蜂蜜中调成糊状，外敷于整侧患肢，结果治疗组的凝血酶原时间（prothrombin time，PT）延长时间较对照组短，纤维蛋白溶酶原（plasmiraogen，PLG）较对照组小，证实通脉活血散治疗急性DVT是有效的，且安全性较高。

2 后遗症期中医药治疗

下肢深静脉血栓后遗症(post-thrombotic syndrome，PTS)多伴有慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现脂性硬皮病、经久不愈的溃疡[1]。西医主要治疗方法有压力治疗、运动训练、药物治疗、血管腔内治疗等，尤其是应用腔内技术开通闭塞的髂股静脉治疗PTS取得了一定效果，但远期疗效有待观察。中医学认为，PTS属于中医学“脉痹”“瘀血流注”“臁疮”范畴，脉络阻塞为该病的基本病机，近年来，中医药疗法对于PTS的治疗发挥了主要作用。

2.1 中医内治法 后遗症期可伴有局部皮肤改变，称为脂性硬皮症，表现为皮肤丘疹、硬斑、色素沉着、皮肤粗糙增厚、苔藓样变等，可因瘙痒搔抓后继发感染，重者可形成难愈性溃疡甚至引起皮肤坏死。张玉冬等[9]总结刘明经验，将本病辨证分型为湿热型、血瘀型、脾肾阳虚型，分别运用四妙勇安汤加味或茵陈赤小豆汤加减、活血通脉饮加减、温肾健脾汤加减辨证施治，临床疗效显著。李宁等[10]总结韩世荣经验，提出该病病机为络脉阻隔，并在辨证的基础上运用通络法治疗，收效颇佳。安月鹏等[11]总结王玉玺经验，采用散瘀化痰法治疗本病，同时强调温阳散寒为要，十分重视“温法”在本病治疗中的应用。杨硕等[12]总结郑洪新经验，认为本病以肺、胃、肾气虚为本，同时瘀血阻络贯穿始终，提倡“补中寓通”“以皮治皮”之法，临床疗效显著。吴鑫等[13]总结旷惠桃经验，认为该病的病因以寒湿为主，疾病发展过程中又可因实致虚或因虚致实，临床以阳虚寒凝、血虚寒凝、气虚血瘀之虚实夹杂证常见，并提出临床应以“温”“补”法治之，每获良效。对于溃疡，赵一霖等[14]总结李兰青经验，认为其发病的主要病机不外乎“虚”和“瘀”，将本病辨证分为湿热下注证和气虚血瘀证两大类，常用三妙丸合补阳还五汤加减治疗本病，并根据疮面症状随症加减，效果良好。滕林等[15]在观察组基础上给予萆薢渗湿汤口服治疗下肢静脉性溃疡，治疗后患者疮面中医症状积分、白细胞介素（IL）-1β、IL-6、肿瘤坏死因子（TNF）-α水平较治疗前有显著下降，疮面面积较治疗前也显著缩小，提示萆薢渗湿汤具有清热祛湿功效，能促进下肢静脉性溃疡疮面产生良性愈合。

2.2 中医外治法 中医外治法，如外敷疗法、熏洗疗法、散剂以及箍围药的使用，在PTS的治疗中发挥着重要作用。曹杰等[16]将脉通散（芒硝100 g，冰片20 g，川牛膝60 g，生黄芪90 g，泽兰60 g，蜈蚣6条）外敷，联合利伐沙班治疗恶性肿瘤下肢DVT，比单纯口服利伐沙班更安全有效。张楠等[17]运用中药冰黄散外敷，联合丹参川芎嗪注射液可以促进血液循环，消除局部水肿，有效改善患者血液高凝状态。杨晓等[18]将紫朱软膏外敷治疗溃疡，结果治疗组溃疡面积及最大直径缩小、缩短较对照组更加明显，且溃疡愈合时间治疗组明显短于对照组，差异有统计学意义。本观察结果提示，紫朱软膏外敷能显著改善疮面环境，提高治愈率，缩短病程。郑硕等[19]将中医综合外治法联合环形激光治疗本病，观察组给予淤积性皮炎洗剂(为本科自制剂，组成为黄柏、大黄、桃仁、薏苡仁、杏仁、桑白皮、白鲜皮等)水煎2000 L，37 ℃泡洗，通过辨证采用清热化瘀煎、生肌散外敷，配合激光治疗，结果发现观察组患者溃疡复发、下肢水肿、静脉反流发生率均低于对照组，差异有统计学意义。

3 骨科术后并发DVT中医药治疗

骨科手术是并发DVT最常见的诱因[20]，因此，术后更应加强对DVT的防治。李浩等[21]用七味三芎汤治疗髋部骨折术后DVT，该方不仅能双向调节患者血清中的凝血因子表达，抑制血栓形成，还能够改善微循环，减少抗凝治疗中出血，降低血小板减少的风险。补阳还五汤常用于骨科术后DVT治疗，刘堂正等[22]用补阳还五汤治疗骨科手术后DVT，全方共奏活血通络、益气养血的效果。李钦宗等[23]研究补阳还五汤对全膝关节置换术后高凝状态的影响，治疗组在皮下注射低分子肝素钙基础上，口服补阳还五汤，结果术后14 d的血浆纤维蛋白原（plasma fibrinogen，Fib）、D-二 聚 体（D-dimmer，D-D）、PLG、PT、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）显著低于术前，提示补阳还五汤在改善术后高凝状态方面效果可靠。谭季镰等[24]运用通络活血方加三妙散或者通络活血方加补阳还五汤治疗下肢骨科术后DVT，可有效改善患者高凝情况。许多医家采用“中药汤剂联合抗凝药”治疗本病。陈黎明等[25]将复元活血汤加减（大黄30 g，当归、墨旱莲、女贞子、黄精各15 g，柴胡、天花粉、续断、骨碎补各12 g，鹿角胶、龟板胶各10 g，红花、甘草、桃仁、延胡索各9 g，炮穿山甲6 g）联合常规抗凝改善股骨颈骨折患者人工全髋关节置换术术后血液高凝状态。屠晶晶等[26]运用四妙勇安汤联合低分子肝素钠防治老年髋部骨折围手术期DVT，有效降低了DVT发生率。尚延春等[27]提出人工全膝关节置换术后在抗凝的同时可配合活血补气中药内服，结果证明，八珍汤联合利伐沙班能够更好地改善术后患者血液高凝状态，效果优于单纯服用利伐沙班。外治法同样适用于骨科术后DVT治疗。李小永等[28]在抗凝溶栓治疗的同时加用“冰硝化瘀散”外敷治疗下肢骨折后DVT，治疗后平均血浆D-D含量均明显低于治疗前，治疗组明显低于对照组，且治疗组血栓溶解时间明显短于对照组，差异有统计学意义。提示在常规西药抗凝溶栓基础上加用冰硝化瘀散外敷治疗DVT能够降低D-D水平，改善凝血功能，同时缩短溶栓时间。董涛等[29]提出疏血通注射液联合中药外敷治疗骨科术后DVT，可以通经活络、凉血化瘀，改善患者血液的高度凝结状态，促进局部血液循环。

4 总结与展望

DVT病情复杂且危险，中医学历史悠久，在对本病的诊疗上具有丰富的经验。近年来，中医充分发挥辨证论治的优势，将外治法与内治法相结合，无论是治疗急性期DVT还是预防其并发症，都取得了满意的临床疗效，配合基础西医治疗，更是大大提高了DVT的治愈率，减轻了患者的痛苦。对于本病的诊疗，中医有极大的探索空间，因此，关于中医药对本病的治疗应进一步探索研究。