乳腺癌改良根治术中保留胸前神经和肋间臂神经对患者术后并发症及复发的影响

秦 雪，刘广舒，张全刚

乳腺癌作为女性常见恶性肿瘤之一，目前发病率正在逐渐上升[1]。乳腺癌是发生在乳腺上皮组织的肿瘤，早期表现为乳房肿块、乳房皮肤异常等，若控制不及时，病情发展至晚期可发生转移，器官出现病变，危及患者生命安全[2]。目前，乳腺癌的治疗主要是手术切除，较常见的手术方式为常规乳腺癌改良根治术。研究表明，由于该术式并不保留胸前神经及肋间臂神经，易导致一系列并发症，患者接受度欠佳[3]。有研究报道，乳腺癌改良根治术中保留胸前神经和肋间臂神经病灶切除治疗效果较好，且不影响美观[4]。本研究分析乳腺癌改良根治术中保留胸前神经和肋间臂神经病灶切除治疗对乳腺癌患者术后复发、并发症及美观度的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2016年1月—2020年1月本院收治的乳腺癌104例，均为女性。纳入标准：满足第八版美国肿瘤联合会乳腺癌分期的诊断标准[5]；经病理检查、影像学检查等确诊；未出现远处转移；仅单侧乳房出现病变；自愿签署知情同意书者。排除标准：合并严重感染性疾病、凝血功能障碍；合并肝、肾、肺等多器官功能障碍者；临床资料不完整者；存在手术禁忌证者；严重精神疾病者；不能接受随访者。104例乳腺癌按照治疗方法分为研究组56例和对照组48例。研究组年龄27～70(43.28±4.52)岁；病灶部位：左侧25例，右侧31例；病理类型：浸润性导管癌40例，浸润性小叶癌5例，髓样癌7例，黏液腺癌4例；TNM分期：Ⅰ期34例，Ⅱ期18例，Ⅲ期4例。对照组年龄26～68(41.39±6.13)岁；病灶部位：左侧21例，右侧27例；病理类型：浸润性导管癌36例，浸润性小叶癌4例，髓样癌5例，黏液腺癌3例；TNM分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期15例，Ⅲ期4例。2组年龄、病灶部位等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 研究组给予乳腺癌改良根治术中保留胸前神经和肋间臂神经病灶切除治疗：入手术室后患者取卧位，采取全身麻醉，待皮瓣游离后，全面切除病变的乳腺组织、周围结缔组织、胸大肌浅表层筋膜组织；沿胸大肌表层筋膜直到胸大肌外缘，将胸大肌向上和向内牵拉，全面清扫锁骨下、腋窝、胸大小肌间脂肪及淋巴结组织；在离断胸小肌和清扫腋窝下淋巴结时充分保留胸前神经，清扫肋间臂神经下方淋巴结时充分保留肋间臂神经。对照组采取常规乳腺癌改良根治术：在清扫腋窝淋巴结及锁骨下淋巴结时同时切断胸前神经，在切除胸小肌及清扫内外侧腋窝淋巴结时同时切断肋间臂神经，其余操作方法同研究组。

1.3观察指标

1.3.1手术相关指标：比较2组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量及住院时间。

1.3.2术后并发症：观察2组术后并发症发生情况，包括上肢水肿、感觉障碍、腋窝疼痛、肌肉萎缩、皮下积液、皮瓣坏死等。

1.3.3乳房美观度：参照乳房表面美观评分(BSBs)[6]评定。患者乳房外观正常，表面无明显切口瘢痕或被乳房下缘所遮盖的瘢痕，乳房无变形和色素沉着为3分；患者乳房外观基本正常，表面可见切口瘢痕或仅部分瘢痕被乳房下缘所遮盖，乳房存在轻微变形和色素沉着为2分；患者乳房外观变形严重，表面可见明显切口瘢痕且存在明显色素沉着为1分。

1.3.4复发、转移及生存情况：治疗后对2组进行定期电话或门诊随访，随访时间为1年，统计2组复发、转移及生存情况。

2 结果

2.1手术相关指标 研究组手术时间长于对照组，住院时间短于对照组(P<0.05)；2组术中出血量、淋巴结清扫数量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组乳腺癌手术相关指标比较

2.2术后并发症 研究组上肢水肿、感觉障碍、腋窝疼痛、肌肉萎缩、皮下积液、皮瓣坏死发生率均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组乳腺癌术后并发症发生情况比较[例(%)]

2.3乳房美观度 研究组BSBs为(2.93±1.18)分，对照组为(2.47±1.06)分，研究组BSBs高于对照组(P<0.05)。研究组BSBs 3分的患者比例高于对照组、1分的患者比例低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组乳腺癌BSBs比较[例(%)]

2.4转移、复发及生存情况 2组转移及生存情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组复发率低于对照组(P<0.05)。见表4。

3 讨论

乳腺癌发病率较高[7-10]，目前手术切除肿瘤是治疗早期乳腺癌的主要方式，而改良根治术是治疗乳腺癌的主要手段[11-12]。贾新建和雷海[13]研究指出，常规的改良根治术以最大程度将肿瘤组织切除并保留乳房外形为主要原则，但术后易造成患者乳房塌陷，严重影响美观，同时还易造成神经支配区域肌肉萎缩，引起感觉障碍、胸壁变形，严重影响预后。林永忠[14]研究表明，乳腺癌改良根治术中保留胸前神经和肋间臂神经可有效减少肌肉萎缩和感觉功能障碍等并发症。本研究结果显示，研究组手术时间长于对照组，这可能与乳腺癌改良根治术中保留胸前神经和肋间臂神经较常规乳腺癌改良根治术手术难度更大有关[15]。但研究组住院时间短于对照组，表明乳腺癌改良根治术中保留胸前神经和肋间臂神经有利于患者术后恢复。此外，2组术中出血量、淋巴结清扫数量比较差异无统计学意义，与谷佃宝等[16]报道一致，证实了乳腺癌改良根治术中保留胸前神经和肋间臂神经效果确切，不会造成术中出血量增加及淋巴结清扫不彻底。

胸前神经可对胸肌功能起到支配作用，其发出的内外侧胸神经与分支可对胸小肌、胸大肌及胸前神经附着的胸骨及锁骨起到支配作用[17-18]，若不保留容易造成肌肉神经营养中断，肌肉活性降低，从而导致胸肌肌肉萎缩及胸前壁感觉障碍[19-20]；而肋间臂神经为作用于上臂浅层皮肤的神经，其末梢可不间断的接受由皮层感觉刺激器传来的神经冲动，继而传递电信号至大脑皮层，若不保留容易引起腋窝感觉异常，包括皮肤感觉麻木和疼痛等。本研究结果显示，研究组上肢水肿、感觉障碍、腋窝疼痛、肌肉萎缩、皮下积液、皮瓣坏死发生率低于对照组，表明保留胸前神经和肋间臂神经可有效降低术后并发症发生率，减少患者术后不适感[21-22]。研究组术后BSBs优于对照组，考虑原因，由于保留了胸前神经和肋间臂神经，使神经功能依旧存在，从而确保了胸大肌对于乳房形态的维持，减少乳房塌陷，加之手术从乳房下端入路，借助了乳房遮盖切口瘢痕，进一步维持了美观度。本研究结果还显示，研究组复发率低于对照组，证实了保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌改良根治术后复发率较低，这可能与神经功能活性维持，使回心血量及肌肉血供正常，减少由于肌肉血供不足而导致的损伤，保障周围血流中淋巴细胞、免疫细胞及单核巨噬细胞等对肿瘤组织的吞噬作用有关。

综上所述，乳腺癌改良根治术中保留胸前神经和肋间臂神经可有效降低乳腺癌患者术后复发率及并发症发生率，提升乳房美观度。