探讨外周DDAVP刺激试验联合HDDST在库欣病与异位ACTH综合征鉴别诊断中的价值

杨彩彩，郭清华，窦京涛，杜 锦，王先令，吕朝晖，谷伟军，程 愈，巴建明，母义明 解放军总医院第一医学中心 内分泌科，北京 00853；榆林市第一医院 内分泌科，陕西榆林 79000

库欣综合征(Cushing syndrome，CS)又称皮质醇增多症，是由各种病因导致的高皮质醇血症，作用于靶器官，引起向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低血钾和骨质疏松等综合征，垂体性CS又称为库欣病(Cushing's disease，CD)，占CS总数的70%左右[1-4]，男女比例为1∶2～8[1-2,5]。CD与异位ACTH综合征(ectopic ACTH syndrome，EAS)均属于ACTH依赖性库欣综合征，由于其临床表现接近，实验室检查指标有较大重叠及交叉，故鉴别比较困难。目前鉴别CD与EAS的金标准仍然是双侧岩下窦静脉采血(bilateral inferior petrosal sinus sampling，BIPSS)，诊断CD的敏感度为95%～99%，特异性为95%～99%[2,4,6-7]。但BIPSS系有创性检查，只有在经验丰富的医疗中心才可能开展，且受静脉回流、岩下窦解剖结构等因素影响，极有可能出现深静脉血栓、肺栓塞或血管损伤等并发症，故临床较难普及应用。既往国内指南推荐使用大剂量地塞米松抑制试验(highdose dexamethasone suppression test，HDDST)进行鉴别，但其敏感度不高，CD漏诊率高。近年来外周1-去氨基-8-D-精氨酸血管加压素(desmopressin，DDAVP)刺激试验逐渐被临床应于鉴别诊断CD与EAS。DDAVP是一种长效血管加压素类似物，有三种受体，分别是精氨酸加压素受体(AVPR)1a(或V1R)、AVPR1b(或V3R)和AVPR2(或V2R)，其中CD患者瘤体表面有高度表达的AVPR1b(或V3R)，AVP与之结合后可促进垂体ACTH瘤分泌ACTH，而在健康人群和EAS患者中反应很小或无反应[4,8-11]，临床上利用这一特性鉴别血ACTH的来源。本研究旨在探讨外周DDAVP刺激试验联合HDDST鉴别诊断CD与EAS的价值。

资料与方法

1 资料 回顾性分析2016年1月 - 2019年12月在解放军总医院第一医学中心内分泌科明确诊断的ACTH依赖性综合征119例。纳入标准：1)所有入选患者，ACTH依赖性库欣综合征诊断明确，诊断标准参考2011年库欣综合征专家共识[2]；2)CD组，行垂体腺瘤切除手术，术后进行免疫组化染色ACTH(+)且术后库欣症状改善；3)EAS组，手术患者切除原发病灶后行免疫组化染色ACTH(+)，术后库欣症状改善。未手术患者行BIPSS联合中枢DDAVP刺激试验：岩下窦血ACTH/外周血ACTH ＜ 2或刺激后岩下窦血ACTH/外周血ACTH ＜ 3。排除标准：1)临床诊断CD患者未经手术切除病灶，无免疫组化者；2)EAS患者切除原发病灶后，血ACTH及血皮质醇未见明显下降者，或库欣症状未见明显缓解者；3)临床诊断EAS者，行BIPSS联合中枢DDAVP刺激试验提示岩下窦血ACTH/外周血ACTH ≥2 或刺激后岩下窦血ACTH/外周血ACTH ≥ 3。

2 激素检测方法 1)血ACTH采用化学发光检测(英国西门子医学诊断产品有限公司)。参考区间：中位数为24 pg/mL，95%参考范围为未检测到～46 pg/mL，参考上限278 pmol/L(1 pg/mL ×0.222=1 pmol/L)。2)血皮质醇及24 h尿游离皮质醇(24 h urinary free cortisol，24 h UFC)采用直接化学发光免疫分析法(美国西门子医学诊断产品上海有限公司)，参考区间：上午(7：00～9:00)皮质醇145.4～619.4 nmol/L，下午(15：00～17：00)皮质醇94.9～462.4 nmol/L，尿游离皮质醇为57.7～8 06.8 nmol/L(本院参考值98.0～500.1 nmol/24 h)。

3 大剂量地塞米松抑制试验 试验前取静脉血测基础血ACTH及血皮质醇，并留取24 h UFC作为基础值。试验当日08：00开始口服地塞米松2 mg，1次/6 h，连续2 d，服药结束后测血ACTH及血皮质醇，并于服药后24 h开始收集尿液，测24 h UFC。结果判断：服药后24 h UFC或血皮质醇较基础值下降 ≥ 50%为试验被抑制(支持CD诊断 )，反之为未被抑制(支持EAS诊断)[1]。

4 外周DDAVP刺激试验 患者安静平卧，肘静脉置管，8：00时予DDAVP静脉推注10 µg，在刺激前15 min、0 min，刺激后15 min、30 min、45 min、60 min、90 min、120 min分别抽取静脉血测定外周血ACTH、血皮质醇水平。阳性判断标准：刺激后血ACTH升高幅度 ≥ 35%。其中，以刺激前15 min和0 min的血ACTH平均值作为基 础值，比较刺激后血ACTH峰值与基础值[1]。

5 分析指标 1)两组患者的性别、年龄、就诊时间、病程、手术后免疫组化以及BIPSS；2)比较两组基础血ACTH、血皮质醇、24 h UFC及HDDST后血尿皮质醇变化情况；3)两组外周DDAVP刺激试验后激素变化；4)以不同血ACTH升高切点评价外周DDAVP刺激试验鉴别诊断CD与EAS的价值，得出最佳切点；5)HDDST中，计算不同诊 断标准在鉴别诊断中的敏感度和特异性。

6 统计学方法 所有数据使用SAS 9.4软件进行数据统计分析，GraphPad Prism软件绘制图表。计量资料符合正态分布时以± s表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布资料以Md(IQR)表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜ 0.05为 差异有统计学意义。

结 果

1 纳入患者一般情况 119例CS患者中，CD组105例，男性10例，女性95例，男女发病比例约1∶9.5，年龄11～62(38.20 ± 12.52)岁，发病后就诊时间12.00(10.25 ～33.25)个月；EAS组14例，男性8例，女性6例，男女发病比例约4∶3，年龄23～73(44.86 ± 17.17)岁，发病后就诊时间3.50(2.75 ～6.25)个月。两组患者发病年龄及病程均有统计学差异。CD组患者均经鼻蝶窦手术切除腺瘤，术后均行病理切片提示垂体腺瘤，免疫组化染色ACTH(+)。EAS组患者中有4例为纵隔肿瘤，胰头区、肾区、肾上腺、肺部各1例，患者切除原发病灶后ACTH均下降，临床症状缓解。CD组中，有93例患者行外周DDAVP兴奋试验，95例患者行HDSST试验。EAS组中，有9例患者行外周DDAVP兴奋试验，12例患者行HDDST试验，6例EAS患者行BIPSS。见表1。

2 CD组与EAS组激素的基线水平及大剂量地塞米松抑制试验比较 EAS组基线血、尿皮质醇及血ACTH较CD组更高。被HDDST抑制后EAS组的血ACTH、尿游离皮质醇及血皮质醇也高于CD组，差异有统计学意义 (P＜0.05) 。见表1。

表1 两组患者一般资料及大剂量地塞米松抑制试验比较Tab. 1 Comparison of general data and HDDST between the two groups

3 两组DDAVP刺激试验后激素变化比较 CD组血ACTH刺激前中位数为12.90 pmol/L，刺激后峰值中位数为42.00 pmol/L，较刺激前平均升高351.3% (P＜0.05)；血皮质醇刺激前平均值为(626.38±307.49) nmol/L，刺激后峰值平均为(1 086.50±392.97) nmol/L，较刺激前平均升高70.87% (P＜0.05)，可见CD组患者的血ACTH较血皮质醇升高幅度大。EAS组血ACTH刺激前后中位数分别为29.05 pmol/L、143.50 pmol/L，血皮质醇刺激前后中位数分别为940.33 nmol/L、1 875.39 nmol/L，两指标刺激前后差异均无统计学意义(P＞0.05)。DDAVP刺激后，约44.4%的EAS患者血ACTH较基线升高 ≥ 35%，约66.7%的EAS患者血皮质醇较基线升高 ≥ 20%。见图1。

图1 两组DDAVP刺激后血ACTH及血皮质醇的变化纵轴代表外周DDAVP刺激后血ACTH及皮质醇升高幅度=(DDAVP刺激后血ACTH或血皮质醇峰值-血ACTH或血皮质醇基础值)/血ACTH或血皮质醇基础值Fig.1 Changes of blood ACTH and blood cortisol after DDAVP stimulation in the two groups The vertical axis represents the serum cortisol level or 24-hour urine free cortisol level after high-dose dexamethasone inhibition test = (basic serum cortisol or 24-hour urine free cortisol value-serum cortisol or 24-hour urine free cortisol value after inhibition test)/basic serum or urine cortisol value

4 外周DDAVP刺激试验在鉴别诊断CD与EAS中的价值 不同血ACTH升高切点评价DDAVP刺激试验在鉴别诊断CD与EAS中的价值资料见表2。择其重要点分别介绍如下：1)若以DDAVP刺激后血ACTH升高33.6%为切点(本研究的最佳截断值，约登指数0.545)判断试验阳性，鉴别诊断CD与EAS的敏感度和特异性分别为98.9%和55.6%；2)若以专家共识推荐的切点(血ACTH升高幅度较基线值 ≥ 35%)判断试验阳性，鉴别诊断CD与EAS的敏感度和特异性分别为97.9%和55.6%；3)若以专家共识中提到的血ACTH较基线升高 ≥ 35%与血皮质醇较基线升高 ≥ 20%同时满足为试验阳性，鉴别诊断CD与EAS的敏感度和特异性分别为92.3%和55.6%，敏感度下降，特异性未见升高；4)若以北京协和医院内分泌推荐的切点(刺激后血ACTH升高超过50%)，鉴别诊断的敏感度下降，特异性升高。可见，以DDAVP刺激后血ACTH升高 ≥ 33.6%为切点，诊断CD符合率最高(表2)。

表2 以不同血ACTH升高切点评价DDAVP刺激试验在鉴别诊断CD与EAS中的价值Tab. 2 Value of DDAVP stimulation test in differential diagnosis of CD and EAS by different criteria

5 大剂量地塞米松抑制试验在鉴别诊断CD与EAS中的价值 不同血尿皮质醇抑制率在鉴别诊断CD与EAS中的价值资料见表3、图2。择其重要点分别介绍如下：1)以血皮质醇抑制率 ≥ 50%作为判断标准，鉴别诊断CD与EAS的敏感度和特异性分别为64.2%和83.3%；2)以尿游离皮质醇抑制率 ≥ 50%作为判断标准，鉴别诊断CD与EAS的敏感度和特异性分别为73.2%和80.0%；3)若血尿皮质醇抑制率 ≥ 50%，鉴别诊断CD与EAS的敏感度和特异性分别为62.0%和90.0%；4)若以血或尿皮质醇抑制率 ≥ 80%作为判断标准，鉴别诊断CD与EAS的特异性均 ≥ 90%，但敏感度明显下降。可见，24 h UFC较血皮质醇有更高的临床价值。同时随着血尿皮质醇抑制率的提高，鉴别诊断CD与EAS的敏感度下降，假阴性率升高。

图2 两组HDDST试验后血皮质醇及尿游离皮质醇的变化纵轴代表HDDST后血皮质醇及尿游离皮质醇抑制情况=(基础血尿皮质醇值-抑制后血尿皮质醇值)/基础血尿皮质醇值Fig.2 Changes of blood cortisol and urine free cortisol after HDDST in the two groups The vertical axis represents the increase in serum cortisol or ACTH level after peripheral DDAVP stimulation = (peak serum ACTH or cortisol level after DDAVP stimulationserum ACTH or cortisol basal value)/serum ACTH or cortisol basal value

表3 不同诊断标准比较HDDST在鉴别诊断CD与EAS的价值Tab. 3 Comparison of the value of HDDST in differential diagnosis of CD and EAS with different diagnostic criteria

6 外周DDAVP刺激试验联合大剂量地塞米松抑制试验在鉴别诊断CD与EAS中的价值 单独使用外周DDAVP刺激试验鉴别CD与EAS的敏感度较高但特异性较低，单独使用HDDST鉴别CD与EAS的特异性较高但敏感度较低；联合使用两种试验，以外周DDAVP刺激试验及HDDST同时阳性作为衡量标准时，鉴别诊断CD与EAS的敏感度及特异性分别为73.3%、87.5%，诊断性能提升。

讨 论

ACTH依赖性库欣综合征主要包括库欣病和异位ACTH综合征，两者的鉴别非常困难，尤其是垂体MRI阴性时以及异位ACTH综合征临床表现隐匿时。若临床表现典型结合垂体MRI显示病灶＞6 mm有助于库欣病的诊断[1,4]。但约40%的库欣病患者垂体MRI动态扫描阴性，而且在正常人群中，垂体MRI检出垂体意外瘤的比例亦有10%。因此，仅依靠垂体MRI检查或一项定位试验难于确诊库欣病。目前国内鉴别CD与EAS应用较多的定位试验为HDDST，CS患者经HDDST后，如以24 h UFC或血皮质醇下降≥50%为阳性，该试验鉴别CD和EAS的敏感度为60%～80%，特异性为80%～90%[1]。促肾上腺皮质激素释放激素(corticotropin releasing hormone，CRH)刺激试验亦可鉴别二者，但CRH价格昂贵，且在国内尚无购买渠道，很难应用于临床。近年来，外周DDAVP刺激试验在临床应用中逐渐增加，诊断CD敏感度较高，特异性不高。而HDDST则与之相反，特异性较高，敏感度相对较低，故本研究将分析两个试验在ACTH依赖性库欣综合征鉴别诊断中的价值。

本研究分析了血、尿皮质醇的抑制率分别在50%和80%时，HDDST鉴别诊断CD与EAS的敏感度及特异性，结果显示以24 h UFC抑制率 ≥50%作为判断标准时，鉴别诊断CD与EAS的敏感度最高，为73.2%。分别以血皮质醇抑制率和24 h UFC抑制率 ≥ 80%作为判断标准，鉴别诊断CD与EAS的特异性分别为91.67%和90.00%，敏感度明显下降。张微微等[8,12]的研究中，以血皮质醇下降 ≥ 50%为切点，HDDST诊断CD的敏感度及特异性分别为76%和100%，敏感度与本研究一致，若以24 h UFC下降 ≥ 50%为切点，其诊断CD的敏感度和特异性分别为93%和80%，可见尿游离皮质醇较血皮质醇更敏感，但血皮质醇较尿皮质醇特异性更高，与本研究结果一致。2015年中国库欣病专家共识提出，以血皮质醇或24 h UFC下降超过50%为切点，鉴别CD与EAS的敏感度为60% ～80%，特异性为80% ～90% ，如将切点定义为抑制率超过80%，则特异性降低[1,4]，与本研究结果一致。本研究结果显示，HDDST抑制后以24 h UFC抑制率 ≥ 50%为切点，鉴别诊断CD与EAS的敏感度最高。以血皮质醇或24 h UFC抑制率 ≥ 80%为切点，鉴别诊断CD与EAS的特异性最高，但敏感度下降，假阴性率升高。

外周DDAVP刺激试验在库欣病诊断以及CD与EAS鉴别诊断的实验室切点尚不统一[12-14]。本研究以刺激后血ACTH升高 ≥ 33.6%为切点，鉴别诊断CD与EAS的符合率最高，敏感度及特异性分别为98.9%和55.6%。若以刺激后血ACTH升高 ≥ 35%为切点(专家共识推荐的切点)，鉴别诊断CD与EAS的敏感度和特异性分别为97.9%和55.6%，与本研究基本一致。茅江峰等[15]的回顾性研究中，以刺激后血ACTH值升高 ≥ 50%为切点，诊断CD的敏感度和特异性分别为65.6%和66.7%。张微微等[8]的研究，以刺激后血ACTH较基线值升高 ≥ 35%且刺激后血皮质醇较基线值升高 ≥ 20%为阳性，鉴别诊断CD与EAS的敏感度和特异性分别为87%和100%。张微微等[12]的另一项研究中，以刺激后血ACTH升高 ≥ 44.6%为切点，诊断CD的敏感度和特异性分别为91%和75%，假阳性率较高。故以外周DDAVP刺激试验为诊断CD的标准时，误诊率较高。

本研究若以血ACTH值峰值较基线值升高 ≥35%且血皮质醇峰值较基线值升高 ≥ 20%为阳性，鉴别诊断CD与EAS敏感度和特异性分别为92.3%和55.6%，与张微微等[8]的研究相比，敏感度升高，但特异性降低。如外周DDAVP刺激试验(血ACTH较基础值升高 ≥ 35%)与HDDST试验(血皮质醇抑制率或24 h UFC抑制率 ≥ 50%)同时满足，鉴别诊断CD与EAS的敏感度和特异性分别为73.33%和87.5%，诊断CD的符合率升高，这与既往研究相符[8,16]。张微微等[12]的另一项研究中，以外周DDAVP刺激后血ACTH升高 ≥44.6%和HDDST时24 h UFC抑制率 ≥ 62.7%为阳性，诊断CD敏感度及特异性分别为95.5%和98.4%。可见，各研究中心的切点差异性较大，这与EAS组患者较少、数据变异大有关，若单独采用某一中心的研究结果作为该试验的诊断切点，具有局限性[17-18]。故为避免数据偏倚较大对试验结果的影响，可采取多中心研究，这也是本研究的不足之处。

综上，以外周DDAVP刺激试验作为鉴别CD与EAS的定位试验，敏感度较高，特异性较低。以HDDST作为鉴别CD与EAS的定位试验，敏感度较低，特异性较高。以外周DDAVP刺激试验联合HDDST鉴别CD与EAS，CD诊断的符合率升高。