333例达芬奇机器人系统治疗子宫内膜癌的病例系列分析

吴 迪，李明霞，王 楠，王铭洋，任润玲，孟元光，闫志风南开大学医学院，天津 30007；解放军总医院第一医学中心 妇产科，北京 00853

子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤之一，与高血压、糖尿病、肥胖症等内分泌代谢紊乱紧密相关。有研究表明，体质量指数(body mass indes，BMI)每增加1个单位(kg/m2)，子宫内膜癌的相对危险增加9%，与BMI＜25 kg/m2的女性相比，BMI＞35 kg/m2的女性发生子宫内膜癌的风险增加3.7倍[1]。鉴于子宫内膜癌患者上述临床特征，越来越多报道证实达芬奇机器人手术安全有效，尤其针对肥胖患者，相比腔镜手术，机器人具有灵活旋转手臂、伸展操作空间、副损伤小等独特优势[2]。尽管国内外大量文献报道，达芬奇机器人手术在子宫内膜癌的临床实践中，手术时间、术中出血量、淋巴细胞切除数量、手术并发症及生存预后等方面更胜于传统腹腔镜和开腹手术方式[3-5]，但缺乏大样本量达芬奇机器人系统治疗子宫内膜癌患者的围术期结果和长期生存预后分析。为明晰达芬奇机器人手术系统治疗子宫内膜癌的特点和应用优势，本文就333例接受达芬奇机器人手术治疗的子宫内膜癌患者的围术期结果和生存预后进行分析，探讨达芬奇机器人手术治疗子宫内膜癌的应用优势。

资料和方法

1 资料来源 选取2012年2月- 2020年6月于解放军总医院第一医学中心妇科接受达芬奇机器人手术治疗的子宫内膜癌初治患者。纳入标准：术前病理金标准诊断为子宫内膜癌，病例资料完整，经知情同意，自愿选择达芬奇机器人手术。涉及手术方式包括全子宫切除或广泛全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结切除 ± 腹主动脉旁淋巴结清扫术。排除标准：1)心肝肾严重疾病无法耐受手术；2)严重精神疾病不能配合；3)严重凝血功能障碍或血液病；4)膈疝；5)不能耐受麻醉和手术；6)生殖道或全身感染急性期；7)存在多种原发肿瘤或肿瘤广泛转移。共333例患者纳入本研究，纳入患者的一般资料见表1。

表1 333例达芬奇机器人系统子宫内膜癌患者一般资料Tab. 1 Clinical information in 333 EC patient with robotic-assisted surgery

2 手术方案 根据术前体征及辅助检查评估疾病分期，对于宫颈活检、分段诊刮、盆腔核磁提示宫颈受累(FIGOⅡ期)患者行广泛全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结切除 ± 腹主动脉旁淋巴结清扫术，其他期别行全子宫+双附件切除术+盆腔淋巴结切除 ± 腹主动脉旁淋巴结清扫术+分期手术/减瘤术。肿瘤Ⅰ期未婚年轻女性可考虑保留卵巢。应用第三代达芬奇机器人手术系统及配套设施，由1名术者在独立空间主要操纵机器人系统，1名助手使用腹腔镜器械于患者身旁辅助术者，调整器械，关注患者术中情况变化，及时反馈术者。具体 装机及操作方法见参考文献[6]。

3 观察指标 提取病历中手术相关信息，包括手术时间、术中出血量、淋巴结切除数量、围术期并发症(肠梗阻、出血、感染、淋巴囊肿、淋巴漏、静脉血栓、盆腔脏器脱垂、瘘形成)、术后排气时间、术后住院时间；收集手术病理信息，如病理分型及分化程度，明确分期；电话或门诊随访患者，主要随访结局事件为死亡，次要终点为肿 瘤复发，随访截止时间为2021年3月。

4 统计学处理 采用SPSS23.0统计学软件处理数据。正态计量资料采用±s 表示，使用t检验比较两独立样本差异。偏态资料采用中位数Md(IQR)表示，使用秩检验比较两独立样本差异。计数资料采用例数和率(%)表示，使用χ2检验比较两独立样本差异。生存数据绘制生存曲线。P＜0.05为差 异有统计学意义。

结 果

1 纳入患者一般资料 子宫内膜癌患者发病年龄(53.03 ± 9.05)岁，纳入患者最小年龄26岁，最大年龄76岁；平均体质量指数(26.04 ± 4.00) kg/m2，其中肥胖患者(BMI≥28 kg/m2)[7]92例(27.63%)；未生育患者30例(9%)，绝经后患者210例(63%)，平均绝经年龄为50岁；合并代谢综合征患者146例(43.84%)，其中兼有高血压和糖尿病患者39例(11.71%)，单纯高血压患者122例(36.64%)，单纯糖尿病患者63例(18.92%)；消化道肿瘤家族史患者33例(10%)，肺癌家族史患者11例(3.3%)。

2 围术期情况 333例达芬奇机器人手术均顺利完成，无中转开腹。机器人手术平均手术时间(184.91 ± 49.78) min (含装机时间)，平均术中出血量(135.29 ± 62.68) mL，平均淋巴结切除数量(28.00 ± 11.47)枚；手术并发症38例(11.41%)，其中淋巴漏23 例、感染7例、下肢静脉血栓4例、肠梗阻2例、腹腔内出血1例、输尿管阴道瘘1例，经积极治疗均治愈；平均术后排气时间(1.90 ± 0.63) d，平均术后住院时间(9.59 ± 4.04) d。与既往研究(参考文献[8])腹腔镜治疗子宫内膜癌手 术组围术期结果对比计算P值。见表2。

表2 333例机器人手术系统围术期情况Tab. 2 Perioperative conditions in 333 cases with robotic-assisted surgery

3 术后肿瘤病理学特征 Ⅰ型子宫内膜癌占92.19%，Ⅱ型子宫内膜癌占7.81%；高分化内膜癌占41.19%，中低分化占58.81%；子宫内膜癌Ⅰ期患者占78.08%，Ⅱ期占10.51%，Ⅲ期占10.81%，Ⅳ 期占0.60%。见表3。

表3 333例达芬奇机器人系统治疗子宫内膜癌患者肿瘤病理学特征Tab. 3 Tumor pathological characteristics in 333 cases with robotic-assisted surgery

4 333例达芬奇机器人系统治疗子宫内膜癌患者生存预后分析 本研究通过电话和门诊形式随访患者生存情况，截至2021年3月，1例患者联系方式有误失联，1例患者拒绝随访，共获取331例患者真实有效的预后数据。其中共12例患者因疾病未控或复发死亡：1例Ⅱ期中分化浆液性癌，1例ⅠA期子宫内膜低分化腺癌(大部分为透明细胞癌，少部分为浆液性乳头状腺癌)，以上2例患者均因术后2年疾病复发转移死亡；Ⅲ期患者10例(5例病理类型为中-低分化子宫内膜样腺癌，3例为高级别浆液性癌，2例为低分化子宫内膜透明细胞癌)，其中有6例患者因术后1年内疾病未控死亡，3例患者因术后3年内疾病复发转移死亡，1例患者因术后4年疾病复发转移死亡。除此12例患者，其余病例均存活。有4例患者于1年内疾病复发，其中2例ⅢC期患者辅助放化疗后疾病未控死亡，其余2例均为ⅠA期低分化子宫内膜癌，术后辅助放疗后缓解；有2例患者术后1年复发，1例患者术后2年复发，1例患者术后4年复发，现均化疗缓解中。结果显示解放军总医院第一医学中心达芬奇机器人手术治疗子宫内膜癌患者的3年累积生存率达到96.5%，5年累积生存率达到95.8%。见图1。

图1 331例达芬奇机器人系统治疗子宫内膜癌患者术后生存分析Fig.1 Survival analysis in 331 patients with robotic-assisted surgery

5 亚组分析 根据BMI、年龄、有无代谢合并症等临床特征分层，分析其对机器人手术术中情况(术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数量)的影响，发现机器人子宫内膜癌手术治疗的肥胖患者(BMI＞28 kg/m2)淋巴结清扫数量为(27.09 ± 11.28)枚，非肥胖患者淋巴结清扫数量为(28.34 ± 11.56)枚，差异无统计学意义(P＞0.05)。其余围术期结果比较见表4。

表4 患者临床特征对机器人子宫内膜癌手术时间及术中出血量的影响Tab. 4 Effects of clinical characteristics on intraoperative situation

讨 论

子宫内膜癌在我国的发病率为63.4/100 000，死亡率为21.8/100 000[9]。在上海、北京等经济发达城市，子宫内膜癌患者住院人数的增长率和平均增长速度均逐年上升，已然跃居女性生殖道恶性肿瘤首位，严重威胁女性健康。

目前，手术仍然是子宫内膜癌最主要的治疗方式。在本研究中，分析入组患者一般资料可见子宫内膜癌患者多合并高血压、糖尿病、肥胖症等代谢综合征，其手术耐力较差，围术期静脉血栓风险高，开腹手术因患者皮下脂肪厚，影响手术视野，限制器械操作，术后切口脂肪液化、切口感染、不愈合风险高。微创手术因创伤小、术后恢复快的优势，临床应用越来越广泛，且指南推荐子宫内膜癌患者可采用微创手术[10]，微创手术方式以腹腔镜手术及达芬奇机器人手术为主。随着达芬奇机器人系统的临床普及，传统腹腔镜手术缺乏术野景深、二维成像、镜头不稳定、移动范围受限和学习曲线陡峭等劣势逐渐显现出来[11]。相比之下，达芬奇机器人手术系统的优势更具吸引力：三维立体视野清晰、真实，机械关节灵活、多变，震颤过滤系统减少副损伤，远程控制系统节省术者体力，提高服务效率[12]。尤其对于晚期子宫内膜癌，在切除大网膜以及在输尿管旁、大血管旁淋巴清扫关键步骤时均明显提高了手术操作的精度和准度。另外，大量研究表明腹腔镜与机器人手术技能可相互转化[13]，为达芬奇机器人手术的推广提供充分可行性，使既往有腹腔镜手术经验的医师可以快速适应达芬奇机器人系统。然而机器人手术的广泛应用也存在于一定局限性，如成本昂贵[14]、购置费用高、维修费用高、缺少触觉感知[15]，容易在牵拉力度、止血深度以及缝合确切性上造成错误判断，但随手术医生技能的提高和经验的积累，可有效避免上述误判的发生。

2006年解放军总医院引入国内第一台手术机器人[16]，并开始应用于临床治疗，在不断学习和积累经验中体会机器人手术的妇科应用前景。本研究回顾分析近8年接受达芬奇机器人手术治疗子宫内膜癌患者队列，纳入了解放军总医院第一医学中心2012年2月 - 2020年6月收治的具有完整临床病理资料的333例接受达芬奇机器人手术的初治子宫内膜癌患者。与既往临床研究对比发现[8]，达芬奇机器人手术系统治疗子宫内膜癌较传统腹腔镜手术能够缩短患者恢复时间，在保证手术安全性的同时提高有效性。研究结论与国内外众多文献一致[17-19]，达芬奇机器人手术治疗子宫内膜癌稳定性好，精确度高，可保证淋巴结清扫彻底性，同时不增加复杂患者的手术时间、术中出血量及住院时间等潜在卫生经济负担，手术效果不受患者高龄、肥胖、复杂合并症等多元化临床特征影响。并且，机器人手术可以克服腔镜手术中Trocar难以彻底穿透腹壁进入腹腔、镜头不稳定、无法充分暴露手术视野等局限性。此外，本研究得出接受达芬奇机器人手术的子宫内膜癌患者3年累积生存率96.5%，5年累积生存率95.8%，证实其保证安全性的同时可以使子宫内膜癌患者长期生存获益。至于平均术后住院时间较长，考虑和解放军总医院第一医学中心手术患者均等待常规病理结果回报，制定下一步治疗方案后办理出院相关，此指标受手术病理回报时间等因素影响，不能完全反映患者术后恢复情况。

综上所述，达芬奇机器人手术治疗子宫内膜癌有广阔应用前景。对于肥胖、高龄患者的临床推广更能体现其潜在经济性[20]。随着机器人手术在我国的普及，相信未来机器人手术有望成为子宫内膜癌，甚至是特定人群妇科肿瘤的标准术式，期待多中心大样本前瞻性数据证实机器人辅助手术治疗子宫内膜癌的安全性及长期生存获益情况。