预防性TACE 对合并微血管浸润的肝癌患者术后复发、生存率的影响

黄灿坡，黄进发，王 琳，王建锋

（中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院普外科，泉州 362000）

原发性肝细胞癌为世界范围内第3 大癌因死亡相关疾病［1］，每年可引起50 万人死亡，每年新增66 万确诊病例［2］，为我国及世界重要的卫生问题。以手术治疗为主的综合治疗为肝癌的主要治疗方法，但手术治疗对患者创伤较大，患者术后恢复较慢。临床常用非手术治疗方法为经导管肝动脉化疗栓塞（transcatheter hepatic arterial chemo embolization，TACE）［3］，但术后预防性应用TACE 治疗尚存在一定争议，部分学者认为术后预防性TACE 对患者总体生存率、复发率无明显提高作用［4］。部分学者认为，对于存在微血管侵犯及卫星结节术后预防性应用TACE，可提高无瘤生存率［5］。故本研究以我院收治的60例合并微血管浸润的肝癌患者为研究对象，观察预防性应用TACE 对患者术后复发、生存率的影响，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2017 年1 月～2018 年9 月收治的60 例肝癌存在微血管浸润患者为研究对象，微血管浸润判断标准：显微镜下内皮细胞衬覆的脉管腔内可见癌细胞巢团，以门静脉分支为主。术后2 个月内影像学检查未发现病灶，预防性应用TACE 术者35 例作为观察组，共35 例。观察组男26 例，女9 例；年龄30～80岁，平均年龄（52.74±6.83）岁；肿瘤直径（7.71±2.18）cm；肿瘤数目：单发16 例，多发19 例。定期随访至复发再行TACE 者作为对照组，共25 例。对照组男19 例，女6 例；年龄31～79 岁，平均年龄（52.56±6.76）岁；肿瘤直径（7.65±2.14）cm；肿瘤数目：11 例单发，14 例多发。经统计，两组一般资料差异无显著性（P>0.05）。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：①术前乙肝表面抗原检测阳性；②术前肝功能Child-Pugh 分级A 级，或B 级但接受对症治疗降为A 级；③既往无抗肿瘤治疗史；④术前、术中均未见肉眼可见肝静脉、门静脉、下腔静脉、胆管等管腔癌栓，切缘为阴性；⑤术后病理检查证实为肝且存在微血管浸润。

排除标准：①术前肝功能Child-Pugh 分级为C 级；②存在淋巴、肝外远处转移；③存在心、肺疾病，或其他部位恶性肿瘤等影响预后者；④临床资料不完整，或无随访资料者。

1.3 治疗方法 观察组术后2 个月内影像学检查未发现病灶行预防性TACE，对照组定期随访至复发再行TACE。

TACE 步骤：所有患者在完善各项术前检查，具备手术适应证后，采用1%的利多卡因局部麻醉。以Seldinger 技术穿刺右侧股动脉，将导管置入肝固有动脉/肝脏异位供血动脉。动脉造影观察动脉分支走行及肿瘤血供情况。行肝动脉数字剪影血管造影观察肿瘤部位、大小、形状、血供特点及门静脉累积情况，及有无肝动-静脉瘘等。根据肿瘤体表面积及潜在肝功能，确定药物剂量，注入碘佛醇、5-Fu、顺铂、超液态碘油栓塞。再拔除插管，股动脉穿刺处行加压包扎，术后给予护肝、抑酸、止吐、补液等对症治疗。

1.4 观察指标 ①随访观察肝癌复发情况。根据术后复查的影像学资料，B 超、CT、MRI 发现肝脏或其他部位病灶至少一项有典型的肝癌表现，血清AFP ≥400μg/L 或≥200μg/L 持续2 个月，排除继发性肝癌、活动性肝病等导致的AFP 升高，即可临床诊断肝癌术后复发。②并发症发生情况。观察两组术后有无发热、恶心、呕吐、上腹痛、肝功能异常等并发症出现。③术后生存率比较。④影响TACE 治疗效果的因素。

1.5 统计学分析 所有数据均录入SAS9.3 统计软件，分类变量以例数/百分比描述，采用卡方检验或Fisher确切概率法比较。3 年内累计复发率采用Kaplan-Meier生存分析，同一因素不同水平的无瘤生存期差异的单因素比较采用Log-rank 检验。P<0.05 为差异显著。

2 结果

2.1 两组患者随访复发情况 两组患者随访时间1～3年。观察组随访过程中出现1 例复发，复发率2.86%，对照组随访过程中出现9 例，复发率36.00%。随访期间，两组复发率比较，观察组低于对照组（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者随访复发情况

2.2 两组患者术后并发症发生情况 两组术后发热、恶心、呕吐、上腹痛、肝功能异常等并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者并发症发生情况

2.3 两组患者术后生存率比较 观察组3 年总生存率、无进展生存率均高于对照组（P<0.05）。见图1。

图1 两组总生存率、无进展生存率比较

2.4 影响TACE 治疗效果的因素 单因素分析结果表明，影响TACE 治疗效果的因素为病理学结果（P<0.05）。见表3。

表3 影响TACE治疗效果的单因素分析

3 讨论

肝癌手术切除过程中，由于存在肝内播散及非同步多中心癌变，肝内血管侵犯、微血管侵犯术中无法发现，肿瘤切缘太小［6，7］，使得肝癌切除术后2 年为肝癌复发的危险期。术后辅助治疗TACE、免疫治疗、中药治疗、靶向药物治疗、生物治疗等对降低术后复发［8］，提高患者生存率具有积极的意义。TACE 术可选择性栓塞90%以上的肿瘤供血动脉，而对正常组织的血供的影响较小［9］。全身化疗药物由于首过效应的存在，使得到达肿瘤病灶局部的药物浓度较低。而TACE 术可使局部化疗药物达全身化疗药物浓度的几十、甚至几百倍。TACE术使用的碘油haul 药物乳剂，可缓慢释放化疗药物，从而在长时间内持续杀伤肿瘤细胞，促进肿瘤细胞发生缺血、缺氧、坏死，抑制肿瘤生长，缩小肿瘤体积［10］。

术后预防性应用TACE 治疗对肝癌患者生存状态的影响尚未达成一致意见。部分学者认为［11］，原发性肝癌术后预防性应用TACE 对肿瘤复发率、总体生存率的积极作用较小。Liu J 等［12］通过回顾性分析2591 例接受根治性手术切除的肝细胞癌患者的临床资料，分析预防性TACE 对肝细胞癌根治术后短期复发的影响，结果表明，原发性肝癌根治术后行预防性TACE 治疗无法预防近期复发，但利于早期发现残留病灶及复发转移病灶。

在本研究中观察了预防性应用TACE 对合并微血管浸润的肝癌患者术后复发、生存率的影响，结果表明术后预防性应用TACE 可降低患者3 年内肿瘤复发率、延长患者的总生存率及无进展生存率，这与Liu S 等［13］的研究结果一致。说明肝癌切除术后行预防性TACE 可使患者的近期生存率提高。分析导致这种结果的原因为：（1）存在微血管浸润的原发性肝癌患者肿瘤细胞更容易通过血液系统形成微转移灶而到达肿瘤周围正常组织，使总生存率及无瘤生存率较低。二术后预防性TACE 可杀伤肿瘤细胞，从而提高患者的生存率。（2）存在微血管浸润的乙肝相关性肝癌在肝切除前有微小转移的可能，而手术后恢复至正常时，不易发现周围的微小转移灶。预防性应用TACE 可更早发现、更早治疗复发灶。（3）原发性肝癌血供大多数来源于肝动脉，预防性TACE 治疗后，可改变肿瘤周围的微环境，也可通过化疗药物对肿瘤细胞的杀伤作用，减少肿瘤的远处复发、转移。

影响肝癌术后预防性TACE 预后的因素众多，包括：肿瘤数目、分化程度、肿瘤大小、TACE 时机选择、次数、化疗栓塞药物肿瘤等。本研究中预防性TACE 多在术后4 周进行，肿瘤数目、病理学结果为影响预防性TACE 治疗效果的主要因素，与文献报道结果不完全一致［14］，可能与研究样本数量较少有关，也与研究仅进行了影响因素的单因素分析，未进行排除混杂因素后的多因素分析有关。

综上所述，预防性TACE 治疗合并微血管浸润的肝癌患者可降低术后复发率，延长总生存期及无瘤生存期，适于在临床推广应用。