胃癌患者舌下络脉的临床观察

王亚楠 袁 莉 姜 楠 汪 莉 徐志远 阮 华 程向东▲ 董昌武▲

1.安徽中医药大学中医学院，安徽合肥 230000；2.中国科学院大学附属肿瘤医院 浙江省肿瘤医院外科，浙江杭州 310022；3.浙江省杭州市余杭区中医院外科，浙江杭州 310022

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，也是世界上第五大常见恶性肿瘤和第三大癌症死亡的常见原因[1]。东亚为高发地区，全世界将近一半的新发患者和死亡病例在中国[2]。据调查，2020 年中国约有37 万人死于胃癌，位于肿瘤死亡原因的第3 位[3-4]。由于很多早期胃癌患者都没有不适的症状，临床上缺乏便捷有效、非侵入性的早筛早诊方法，导致胃癌患者难以在早期发现，从而错过最佳治疗时间。近年来，随着中医诊断客观化技术的发展，科学家们发现了舌象与胃癌的发展密切相关，其中舌下络脉作为胃癌早期诊断的粗筛指标，在胃癌的临床诊断中发挥着越来越重要的作用。本研究通过对胃癌、胃炎患者舌下络脉的观察，旨在探讨胃癌患者的舌下络脉变化规律及诊断意义，从而进一步指导临床诊疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用横断面的研究方法，研究对象共396 例。胃癌组204 例，选取来自浙江省肿瘤医院2020 年1 月至2021 年1 月住院患者，其中男135 例，女69 例；平均年龄（62.16±9.05）岁；均有病理学检查或细胞学检查。临床分期依据国际胃癌研究协会第八版（2016 年）[3]国际胃癌TNM 分期，将胃癌患者分四期，其中Ⅰ期患者64 例，Ⅱ期患者42 例，Ⅲ期患者80 例，Ⅳ期患者18 例。慢性非萎缩性胃炎组81 例，其中男53 例，女28 例；平均年龄（58.38±9.72）岁。慢性萎缩性胃炎组111 例，其中男63 例，女48 例；平均年龄（60.63±9.23）岁。胃炎组均来自于浙江省余杭区中医院2020 年1 月至2021 年1 月脾胃病科经电子内镜和病理组织学检查确诊的门诊及住院患者。本研究经医院医学伦理委员会批准。

三组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 三组一般资料比较（例）

1.2 纳入标准

①年龄40～80 岁，性别不限；②均首次确诊且未经过治疗；③均有完整的舌下络脉采集图像；④所有患者均知情同意并签属知情同意书。

1.3 排除标准

①无法耐受胃镜检查；②患有精神类疾病，语言障碍不能沟通；③哺乳期、孕期妇女；④舌系带过短、不会伸舌或伸舌困难；⑤有明显口腔疾病；⑥3 个月内使用过影响舌下络脉颜色的药物。

1.4 舌下络脉采集方法

在采集舌下络脉之前尽量排除各种因素对舌下络脉的影响。

1.4.1 时间 舌下络脉在一天内的变化一般是稳定的，但早晨时观察效果最好。

1.4.2 饮食 有些食物及药物的颜色可影响舌下络脉的颜色，因此要求患者在观察舌下络脉前不进食、不服药，以减少食物及药物对色泽的影响。

1.4.3 光线 在观察患者舌下络脉时，应迎着光线，使舌下络脉能清晰地展露。

1.4.4 体位 患者取坐位或仰卧位。

1.4.5 伸舌方法 患者摆好体位后，嘱托患者放松，让舌体自然地轻轻上卷，舌尖抵门齿后上颚处，保持舌体自然松弛状态，避免用力而致舌下络脉被束紧。以舌下两条主干明显显露，同时可以观察到侧枝小络脉的形状、颜色为度。

1.4.6 拍摄 拍摄舌下络脉时，使用配备色卡的智能手机的后置摄像头，拍摄时要正确对焦。

1.4.7 图像处理 将收集的图像资料通过人工智能中医舌诊健康状态辨识系统进行分析。首先对采集图像的规范性进行检查，包括光照、清晰度、色卡的预判；其次进行图像分割与色偏处理，对舌体区域及色卡分割，并从色卡中提取24 色色块，使用偏色校正模型对舌体区域进行偏色校正及舌体形态校正：最后使用人工智能计算分析模型对舌下络脉进行定量和定性计算。特征项识别方法包括使用基于机器学习的中医舌下络脉颜色定量分析方法，使用基于多尺度卷积神经网络的舌象纹理定量分析方法解决舌下络脉长度、粗细、迂曲等多项特征的像素级识别与提取等人工智能技术方法。

1.5 观察指标与分度标准

观察并记录三组舌下络脉的长度、色泽、粗细，形态及是否有瘀点瘀斑，并通过人工智能舌诊辨识系统进行舌下络脉的分度。舌下络脉的分度标准参考《中医诊断学》[5]等教材进行制订，将舌下络脉分为正常、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度4 个方面，具体内容见表2、图1（封四）。

表2 舌下络脉分度标准

1.6 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验。计数资料采用例数或百分率表示，等级资料两组间比较采用Wilcoxon 秩和检验方法；等级资料多组间比较采用Kruskal-Wallis 秩和检验方法，两两比较采用Nemenyi 检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组舌下络脉分度比较

三组舌下络脉分级水平比较，差异有高度统计学意义（P ＜0.001），其中，胃癌组舌下络脉分级水平高于慢性非萎缩性胃炎组和慢性萎缩性胃炎组，差异有高度统计学意义（χ2=60.934，P ＜0.001；χ2=53.275，P ＜0.001）；慢性萎缩性胃炎组和慢性非萎缩性胃炎组舌下络脉分级水平比较，差异无统计学意义（χ2=7.659，P=0.593）。见表3。

表3 三组舌下络脉分度比较[例（%）]

2.2 不同分期胃癌患者舌下络脉分级比较

早期胃癌患者舌下络脉分级优于晚期患者，差异有高度统计学意义（P=0.005）。见表4。

表4 胃癌组不同分期舌下络脉分度比较[例（%）]

3 讨论

《黄帝内经》记载：“舌下两脉者，廉泉也。”[6]正常人舌下舌系带两侧，各有一条纵行的大络脉，称为舌下络脉。舌下络脉散于舌根，其分支较多，且分布较广，在舌体改变之前，舌下络脉可能已经出现了相应的变化，对全身气血变化最为敏感[6-7]，因此可以通过观察舌下络脉的长度、宽度、色泽、有无分支、瘀点瘀斑等，来客观地反映人体内在气血运行状态、脏腑功能虚实变化。《灵枢经》中认为，足太阴经脉“连舌本，散舌下”，人的五脏与舌下络脉密切相关[8]。因此，舌下络脉的改变对于临床疾病的诊断、治疗及预后具有重要的意义。

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。中医认为，胃癌是在正气内虚的基础上形成，加之饮食不节、情志失调等原因，从而出现虚实夹杂、痰瘀互结的表现[9-10]。临床发现，胃癌的发展是个复杂的过程，包括非萎缩性胃炎-萎缩性胃炎-肠化生-胃癌，早期胃癌患者可通过一些方法治疗，预后较好[11-13]。但胃癌早期多无明显的症状，一般通过胃镜、CT、血常规及肿瘤标志物来判断胃癌的进展过程，具有局限性，因此可以考虑通过观察舌下络脉作为诊断早期胃癌的指标之一。现代临床工作中，已有多名学者通过观察舌下络脉来诊断疾病的性质、预测疾病的转归[14-18]。邵翠丽等[14]通过临床比较肺癌患者和正常人的舌下络脉，发现肺癌患者舌下络脉分度水平明显高于正常人，且不同分期的肺癌患者舌下络脉分度比较，差异有统计学意义（P <0.05），提示舌下络脉不仅可以用于早期肿瘤筛查，而且对于鉴别肿瘤的不同分期也有潜在价值。

中医认为，舌下络脉异常改变，多与血瘀有关[19-21]。从病因病机上讲，由于饮食、情绪、外邪等因素，导致气血运行不畅，出现气血瘀滞，从而导致舌下络脉的增粗、怒张，甚至出现分支。从血液流变学、动力学角度来看，人体病理状态下，血液黏稠度增加，导致血液循环速度变慢，血管压力升高，出现舌下络脉肿胀、怒张与迂曲。有研究[22-26]对不同患者的舌下脉络进行观察分析后发现，当患者舌下络脉出现增粗、怒张，色紫暗等异常表现时，提示气血瘀滞不通，是血瘀病机的客观依据，因此应强调重视舌下络脉在临床中的重要作用。

本研究结果显示，胃癌患者的舌下络脉在色泽、形态方面都发生不同程度的改变，舌下络脉出现明显增粗、怒张，色泽由淡紫变为青紫甚至紫黑，且有不同程度的迂曲，甚至有瘀点瘀斑的出现，胃癌患者舌下络脉异常比例为47.55%（97/204），高于非胃癌患者的24.48%（47/192）；随着胃病病理程度的加重，舌下络脉异常改变越明显，色泽出现淡紫-青紫-紫黑的变化趋势，舌下络脉长度也从不到舌尖与舌下肉阜的3/5，发展为接近舌尖，同时随着病情发展，舌下络脉出现不同程度的增粗和迂曲；且不同时期的胃癌患者，舌下络脉异常改变比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），胃癌晚期患者的舌下络脉改变明显高于早期患者，胃癌越发展到后期，舌下络脉瘀阻程度越高。综上所述，舌下络脉对于胃癌的诊断及分期具有较高的诊断价值，同时随着胃病的发展，舌下络脉异常改变越明显，舌下络脉瘀阻程度越高，提示病程的发展与血瘀有关，在胃癌的临床治疗中，可以适当使用活血化瘀的药物进行治疗，因此舌下络脉可作为早诊早筛的参考指标之一。