血栓弹力图评价脑梗死患者使用阿司匹林、氯吡格雷及两药联合应用抗血小板治疗的作用研究

丘加帅，罗南裕

（1.大埔县人民医院检验科；2.大埔县人民医院神经内科，广东梅州 514229）

脑梗死是临床最常见的脑血管疾病之一，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。脑梗死发生时局部脑组织血液供应障碍，发生脑细胞缺血性损伤、坏死[1]。病理研究显示，脑梗死的发病与动脉粥样硬化斑块破裂形成栓塞及血栓有直接关联[2]。而血小板的黏附和聚集是血栓形成的关键。因此，抗血小板聚集、抑制血栓形成是脑梗死治疗的关键措施之一。目前，临床常用的抗血小板药物主要为阿司匹林和氯吡格雷，两药抗血小板机制不同，对血小板的抑制效果不一，如何准确计算血小板数量、评估血小板功能、监测抗血小板药物疗效，关系到抗血小板临床效果及预后[3]。血栓弹力图（TEG）能够反映血液凝固动态变化，全面检测凝血-纤溶过程及血小板功能，可用于评估机体凝血-纤溶功能，评估药物对血小板的抑制效果，从而准确评估疗效[4]。本研究旨在分析TEG评价脑梗死患者使用阿司匹林、氯吡格雷及两药联合应用抗血小板治疗的作用，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2018年1月至2021年5月在大埔县人民医院神经内科治疗的75例脑梗死患者按照随机数字表法分为A、B、C 3组，每组25例。A组患者男性14例，女性11例；年龄41～82岁，平均年龄（63.2±10.5）岁；B组患者男性13例，女性12例；年龄40～81岁，平均年龄（63.5±10.2）岁；C组患者男性14例，女性11例，年龄49～80岁，平均年龄（62.9±10.4）岁。3组患者的基线资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经大埔县人民医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情并签署知情同意书。纳入标准：①符合《中国脑血管病防治指南》[5]中脑梗死诊断标准并经CT或MRI检查证实为脑梗死；②发病在72 h以内；③美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为16～30分；④纤维蛋白原（FIB）水平正常。排除标准：①近期服用过阿司匹林、氯吡格雷或对两药过敏；②伴凝血功能障碍，合并血液系统疾病或伴有活动性出血；③伴严重肝肾功能障碍；④伴神志不清、精神或智能损害；⑤伴活动性消化性溃疡。

1.2 治疗方法 3组患者均接受规范化药物治疗，针对性进行降糖、降脂、降压等常规治疗。A组患者口服阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健公司，国药准字J20171021，规格：0.1 g/片），100 mg/d。B 组患者口服硫酸氢氯吡格雷片[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字 J20180029，规格：75 mg/片 ]，75 mg/d。C组患者联合应用阿司匹林肠溶片和硫酸氢氯吡格雷片口服，用法同A组及B组。3组患者均治疗7 d。

1.3 观察指标 ①抗血小板疗效。显效：血小板抑制率＞75%，维持现有药量；有效：血小板抑制率为50%～75%，维持现有药量；效果不佳：血小板抑制率为20%～49%，根据具体情况增加药量；不敏感：血小板抑制率＜20%，根据具体情况增加药量或更换药物[6]。总有效率=[（显效+有效）例数/总例数]×100%。②治疗7 d后采集患者空腹静脉血3 mL并采用YZ5000血栓弹力图仪进行相关参数检测，参数包括MA值、Angle角、R值、K值；MA值为TEG最大振幅，反映血栓的最大强度及稳定性；Angle角为纤维蛋白原功能，K值为纤维蛋白凝固时间，共同反映血栓形成速度；R值为凝血时间，反映凝血因子活性[7]。③血小板抑制率。治疗前及治疗7 d测定血小板抑制率。采集清晨空腹静脉血5 mL，分为两份，分别放置于38 g/L枸橼酸钠抗凝管和肝素钠抗凝管中，采用YZ5000血栓弹力图仪，以花生四烯酸（AA）0.5 mg/mL和二磷酸腺苷（ADP）10 μmol/L作为诱导剂，检测AA途径诱导的血小板抑制率和ADP途径诱导的血小板抑制率。阿司匹林对血小板抑制率为AA途径诱导的血小板抑制率 =（MAAA-MAA）/（MACK-MAAA）×100%； 氯吡格雷对血小板抑制率为ADP途径诱导的血小板抑制率 =（MAADP-MAA）/（MACK-MAADP）×100%。MAA为巴曲酶杯（A杯）的MA值，可反映FIB功能；MAAA为花生四烯酸杯（AA杯）的MA值，反映FIB和未被阿司匹林途径抑制的血小板功能；MACK为普通杯（CK杯）的MA值，反映FIB和血小板功能；MAADP为二磷酸腺苷杯（ADP杯）的MA值，反映FIB和未被氯吡格雷途径抑制的血小板功能[8]。④超敏C 反应蛋白（hs-CRP）和NIHSS评分。治疗前、治疗7 d抽取患者空腹静脉血3 mL，3 000 r/min离心10 min，用自动生化分析仪（赛默飞，型号：Indiko Plus）测定hs-CRP水平；通过NIHSS评分[9]评估患者神经功能损伤程度，总分0～45分，≤15分为轻度神经功能缺损，16～30分为中度神经功能缺损，31～45分为重度神经功能缺损。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，多组独立等级变量行Kruskal-Wallis H秩和检验，两组比较采用SNK检验；多组连续性资料比较行单因素方差分析检验，两两比较采用LSD检验。用（±s）表示计量资料，[例（%）]表示计数资料。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者抗血小板疗效比较 C组患者治疗有效率（96.00%）高于A组（76.00%）和B组（80.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 3组患者TEG相关参数比较 治疗7 d后C组患者的MA值、Angle角小于A组和B组，R值、K值大于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3组患者TEG相关参数比较（±s）

注：与C组比较，aP＜0.05。

组别 例数 MA值（mm） Angle角（°） R值（min） K值（min）A 组 25 61.48±5.31a 65.37±6.30a 4.27±1.23a 1.78±0.67a B 组 25 61.30±5.45a 64.98±6.73a 4.31±1.26a 1.84±0.71a C 组 25 58.42±5.98 61.45±8.06 5.33±1.32 2.36±0.75 F值 3.731 4.016 3.092 3.053 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 3组患者血小板抑制率比较 3组患者治疗7 d后AA途径诱导和ADP途径诱导血小板抑制率均高于治疗前（P＜0.05）。AA途径诱导中，治疗7 d后C组患者血小板抑制率＞A组血小板抑制率＞B组血小板抑制率；ADP途径诱导中，治疗7 d后C组患者血小板抑制率＞B组血小板抑制率＞A组血小板抑制率，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 3组血小板抑制率比较（±s，%）

注：与治疗前比较，#P＜0.05；与C组比较，aP＜0.05；与A组比较bP＜0.05。

例数 AA途径诱导 ADP途径诱导治疗前 治疗7 d 治疗前 治疗7 d A 组 25 11.36±4.54 83.27±20.21#a 31.68±12.94 36.78±15.49#a B 组 25 10.98±4.37 18.43±7.69#ab 32.01±13.12 50.23±17.82#ab C 组 25 11.72±4.65 96.84±18.27# 31.54±12.79 56.84±20.15#F值 0.448 5.672 0.395 4.364 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 3组患者hs-CRP水平及NIHSS评分比较 3组患者治疗后hs-CRP水平及NIHSS评分均低于治疗前（P＜0.05）。C组患者治疗7 d后hs-CRP水平低于A组和B组，NIHSS评分低于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 3组患者hs-CRP水平及NIHSS评分比较（±s）

表4 3组患者hs-CRP水平及NIHSS评分比较（±s）

注：与治疗前比较，#P＜0.05；与C组比较，aP＜0.05。

组别 例数 hs-CRP（mg/L） NIHSS评分（分）治疗前 治疗7 d 治疗前 治疗7 d A 组 25 10.41±2.19 2.19±0.80#a 23.14±4.35 12.95±4.07#a B 组 25 10.67±2.21 2.31±0.75#a 23.39±4.17 13.02±4.13#a C 组 25 10.45±2.14 0.76±0.12# 23.57±4.28 8.34±3.05#F值 0.398 3.416 0.336 4.038 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

脑梗死是临床常见的缺血性脑血管疾病，约占所有脑血管疾病的70%，起病急，病情进展快，具有较高的致残率及致死率。阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物已成为目前临床防治脑梗死的主要药物，其疗效已获得循证医学证实[10]。两药均可发挥抗血小板聚集作用，但作用机制不同，临床疗效上存在一定个体差异，为了提升抗血小板治疗的疗效，临床多选择联合用药治疗。然而，临床对抗血小板药物联合使用治疗脑梗死方面的疗效仍存在争议，也缺乏公认的评价方法[11]。

研究显示，TEG能够监测凝血-纤溶系统的动态变化，反映血小板聚集情况，且操作简便、检测时间短，可用于抗血小板治疗的疗效评估[12]。与传统凝血检测方法相比，TEG可检测MA值、R值、K值、Angle角，综合分析血浆成分和血细胞成分对凝血功能的影响，从而全面、真实地反映机体凝血状况，帮助医生准确了解血小板数量和功能，为临床评估抗血小板治疗的疗效提供了有力保证。但值得注意的是，TEG也有一定局限性，只能辅助评价抗血小板治疗的疗效，且只能用于FIB正常者的用药评价，无法用于FIB偏高者，可导致评价结果出现误差。

早期进行抗血小板治疗对改善脑梗死患者预后至关重要。无论是阿司匹林还是氯吡格雷均有明显的抑制血小板聚集作用[13]。阿司匹林主要通过AA途径诱导抑制血小板凝集，可与COX-1活性部位结合，导致COX失活，阻断AA转化为A2，从而抑制血小板聚集，但单用容易发生血小板抵抗[14]。氯吡格雷则主要通过ADP途径诱导抑制血小板凝集，可选择性地抑制ADP与血小板受体结合，抑制糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物活化，达到抑制血小板聚集的效果，同时对非ADP介导的血小板聚集也有抑制作用。比起单一用药，两药联合能从不同作用机制抑制血小板聚集，能够从AA途径和ADP途径双重抑制血小板聚集，从而增强抗血小板作用，还可降低药物抵抗，提升整体疗效[15]。本研究结果显示，C组患者治疗有效率高于A组、B组；治疗7 d后C组患者的MA值、Angle角小于A组和B组，R值、K值大于A组和B组；AA途径诱导中，治疗7 d后C组患者血小板抑制率＞A组血小板抑制率＞B组血小板抑制率；ADP途径诱导中，治疗7 d后C组患者血小板抑制率＞B组血小板抑制率＞A组血小板抑制率。充分证明在抗血小板疗效、血栓弹力图相关参数、血小板抑制率等指标上联合应用阿司匹林、氯吡格雷对血小板改善效果更好。

在健康人群中，血清hs-CRP的水平较低，若机体发生急性感染或炎症反应，hs-CRP可快速升高，肝脏可大量合成hs-CRP来抵抗炎症反应。因此，检测hs-CRP水平可反映机体炎症严重程度。NIHSS评分是评估脑神经功能损伤的常用指标，NIHSS评分越高，则神经功能缺损越严重。本研究结果显示，治疗7 d后C组患者hs-CRP水平、NIHSS评分低于A组和B组，表明两药联合应用，减轻炎症反应及神经损伤的作用较好。

本研究证明，联合应用阿司匹林、氯吡格雷可发挥双重抗血小板作用，而应用TEG可准确计算血小板抑制率及评估抗血小板疗效，指导临床治疗，合理评估神经功能损伤程度。