某三级甲等医院眼科2015 -2019年角膜移植手术病因及术式变化分析

李 燕，梅丽娜，吕秀珊，杜翠梅，陈 雯，黄一飞，王丽强

解放军总医院 眼科医学部，北京 100853

角膜盲是全球第2 位的致盲性眼病，主要的致盲角膜病变为感染性角膜炎、角膜白斑、化学烧伤、热烧伤、圆锥角膜等。目前，手术是治疗角膜盲的有效手段，即用健康的角膜替代病变角膜，从而达到治疗角膜疾病、提高视力、改善外观的目的[1]。随着社会经济的发展、人类迁入迁出地域变化以及医药技术的进步，角膜移植术的原因、构成特点及手术方式均发生变化。以往文献显示，西方发达国家角膜移植的病因多为大疱性角膜病变和Fuchs 内皮营养不良[2-4]，我国则以感染性角膜病、角膜白斑及圆锥角膜多见[5-6]。本研究收集了2015年1 月-2019年12 月于本院行角膜移植手术患者的信息，旨在进一步分析本院角膜移植手术原因、人群分布及手术方式的变化趋势，了解本院角膜学科进展，为我国角膜疾病的防治提供参考，现报道如下。

资料与方法

1 资料 收集2015年1 月-2019年12 月于本院行角膜移植手术患者的人口学资料、角膜移植原因、手术方式及其他手术相关信息。纳入标准：手术方式为角膜移植术，手术次数不限。排除标准：病例资料记录不全。

2 方法 分析5年内患者的角膜移植原因及手术方式、手术量。1)角膜病因分类：参照以往国内外文献研究并结合临床诊断，将角膜移植手术的原因分为以下9 类：①感染性角膜炎，包括细菌性角膜炎、病毒性角膜炎、真菌性角膜炎、棘阿米巴性角膜炎、单纯疱疹性角膜炎等；②圆锥角膜；③大疱性角膜病变；④各种原因导致的角膜白斑；⑤外伤，包括热烧伤、化学烧伤等；⑥角膜肿瘤；⑦角膜变性及营养不良；⑧再次角膜移植者；⑨其他角膜病变[7-10]。2)手术方式分类：角膜移植手术方式分为4 类：①穿透性角膜移植术(penetrating keratoplasty，PKP)；②板层角膜移植术(lamellar keratoplasty，LKP)；③深板层角膜移植术(deep lamellar keratoplasty，DLKP)；④角膜内皮移植术(endothelia keratoplasty，EKP)。

3 统计学分析 应用SPSS17.0 统计软件进行统计分析，对患者的人口学资料(年龄、性别、籍贯等)、手术原因、手术方式等信息整理后行一般性统计学描述，计算不同手术原因及手术方式的构成比。

结 果

1 角膜移植术患者基本情况 2015年1 月-2019年12 月共有667例(722 眼)角膜移植手术。男性451例(67.6%)492 眼，女性216例(32.4%)230 眼，男女比例为2.09∶1。年龄最小4个月，最大92 岁，平均(43.8±20.1) 岁，其中453例(67.9%)在18～ 59 岁。根据联合国世界卫生组织对年龄的划分标准，角膜移植患者的年龄主要集中在中青年；患者来自全国各地，主要集中在北京市周边省市地区，以河北省、河南省、山东省居多，总计265例，占39.7%。见表1。

表1 角膜移植患者一般情况Tab.1 Demographic information of the patients underwent keratoplasty

2 角膜移植病因历年分布情况及变化趋势 最常见的原因为感染性角膜病变共167 眼(23.1%)，其中病毒性角膜炎79 眼(47.4%)、真菌性角膜炎51 眼(30.5%)、其他37 眼(22.2%)；其余依次为再次手术111 眼(15.3%)、角膜白斑108 眼(15.0%)、眼外伤98 眼(13.6%)、圆锥角膜83 眼(11.5%)、大疱性角膜病变79 眼(10.9%)、角膜变性与营养不良51 眼(7.1%)、角膜肿瘤及其他25 眼(3.4%)。在各原因的变化趋势中，眼外伤最为明显，呈逐年上升趋势。见表2、图1。

图1 角膜移植手术病因变化趋势Fig.1 Trend of indication for keratoplasty from 2015 to 2019

表2 角膜移植手术病因历年分布(眼)Tab.2 Indications for keratoplasty by year (eye)

3 手术方式及手术量历年分布及变化趋势 我院眼科2015年1 月-2019年12 月共完成了722 眼的角膜移植手术，每年手术总量趋于平衡。PKP 为主要角膜移植手术方式，但有下降趋势，LKP 和EKP 有上升趋势，DLKP 趋于平稳状态，LKP 逐渐成为主要手术方式之一。见表3、图2。

表3 角膜移植手术方式历年分布情况[眼，(n,%)]Tab.3 Changes in surgical procedures of keratoplasty by year (eye,[n,%])

图2 不同术式的角膜移植手术量的变化趋势Fig.2 Trend of surgical procedures of keratoplasty from 2015 to 2019

讨 论

本研究回顾性分析了本院2015年1 月-2019年12 月进行的722 眼的角膜移植手术，结果显示感染性角膜炎为首要手术病因，其次为再次手术、角膜白斑、眼外伤、圆锥角膜、大疱性角膜病变、角膜营养不良与变性等，与孙晓彤等[11]、蔡苏博等[12]等的研究结果一致。但与国外差异较大，美国、英国、德国等西方国家以大疱性角膜病变、圆锥角膜为角膜移植的首要病因。这可能与不同国家的国情、地域、环境及经济、人口分布等差异有关。

本组感染性角膜炎患者中以病毒性角膜炎患者最多，其次为真菌性角膜炎。近年来，随着广谱抗生素和皮质类激素不合理使用的增多，病毒性角膜炎发生率呈上升趋势，且与疱疹病毒的全身感染密切相关[13]。真菌性角膜炎的患病人群以农村人口居多，多以植物性外伤或异物入眼为主，主要原因为基层医疗设备缺乏、卫生条件差导致较多患者失去早期治疗的机会[14]。因此，合理使用抗生素和皮质类激素、加强农村地区的卫生宣教、提高基层医师的诊治水平至关重要。

角膜植片排斥、植片溶解、人工角膜移植及溶解等原因导致的再次手术位居手术原因第2 位，占15.3%，这与国内外相关研究结果一致[15]。本院是全国复杂角膜患者的就诊中心之一，患者来自全国各地，疑难病例多，再次手术病例也随之增加，而排斥反应后角膜失功是再次手术的直接原因。因此注重角膜移植后围术期管理，加快疑难病例诊治，减少原发疾病的复发率，重视围术期的治疗及护理显得尤为重要。

位于第3、4 位的手术原因是角膜白斑和眼外伤。角膜白斑包括感染性角膜炎导致的角膜白斑、外伤所致的角膜白斑及先天性角膜白斑。本研究中，外伤是导致角膜白斑的主要原因。在世界范围内，眼外伤是单眼视力残疾的主要原因，包括机械性损伤、热烧伤及化学烧伤。美国眼外伤登记数据显示，眼化学烧伤占严重眼外伤的3.6%[16]，随着现代社会工业化的发展，眼化学烧伤数量有逐渐增多趋势 。本组患者以化学烧伤居多，均为中青年男性，且为家庭主要收入者，眼化学烧伤多因工作中疏于个人防护而导致，因此加强劳动者的安全意识极为重要，不仅要重视个人防护，且上岗前必须行岗前培训并完善个人防护设施。生产单位须完善和落实各项规章制度，将化学烧伤风险降至最低，避免对家庭和社会造成危害。

圆锥角膜在欧美等发达国家的角膜移植的手术适应证中位于原发病前列，在本研究中位于第5 位。自2011年起本院圆锥角膜患者行角膜移植手术明显增多，可能与圆锥角膜处于晚期，必须手术，而新引入的DALK 手术为其提供了更好的移植物存活率，消除了角膜内皮排斥反应，术后视觉效果好有关[17]。

杨荣荣和赵庆亮[18]报道大疱性角膜病变的致病因素中，白内障手术源性损伤比例最高。本组大疱性角膜病变的患者均有白内障手术史，这与白内障手术广泛开展有关。随着人口老龄化的进展、白内障复明工程的大规模推进，白内障源性的大疱性角膜病变患者数量会进一步增加，完善术前检查、评估术眼状态、加强医师技能可减少此类疾病的发生率。

本组患者以PKP 为主要手术方式，占手术总量的31.4%。2017年后PKP 手术量有下降趋势，而LPK 和EKP 手术量略有上升，这与国内外相关研究结果一致[8,12,18-20]。PKP 是以全层透明角膜代替病变角膜的方法，在近半个世纪的时间中始终处于主导地位，角膜内皮失代偿是手术失败的最常见原因之一，占24%～ 45%；排斥反应是另一常见原因，占27%～ 34%。故在过去的10年中，PKP 逐渐减少，而成分角膜移植手术，如DLKP和内皮移植等手术迅速发展[21]。

成分角膜移植手术是目前角膜移植手术的趋势，其不但节省材料且减少了排斥反应。与PKP 相比，LKP 对角膜供体材料要求不高，可有效降低手术并发症的发生率，因此对于一些感染性角膜炎和内皮功能正常的患者，可选择LKP 手术方式[12]。商旭敏等[8]报道厦门大学附属眼科中心2006～ 2012年LKP 的手术比例从9.63% 上升至47.38%。本研究中LKP 手术比例从18.6%上升至37.4%。

DLKP 保留了后弹力层和内皮细胞层，术后内皮细胞丢失和排斥反应的概率减小[22]。从2004年起DLKP 超越PKP 成为治疗前部角膜病的重要手术方式[23-25]。许多研究比较了DLKP 与PKP 的术后视觉效果，有些研究结果显示两者术后视觉效果相似[26-28]；而有些研究则表明DLKP 术后视觉效果稍差[25]。这种差异可能由于手术医师技术不同、视觉评价方法不规范等原因导致，但对于角膜薄、前突明显以及合并角膜基质瘢痕的圆锥角膜患者，因存在较高的角膜穿孔风险，故手术方式更倾向于PKP[11]。

EKP 是于1990年首次报道的手术方式。与PKP 相比，EKP 具有独特的优点，包括切口小、视觉恢复快、移植排斥率低等[29]，成为角膜内皮失代偿的首选术式。EKP 手术在美国等发达国家中首先得到推广和临床应用。本院自2015年开始实施EKP 手术，5年内完成73例，与发达国家有一定差距。这可能与EKP 手术学习时间长、手术器械到位晚、手术操作难度高、掌握该项手术技术的医师少、国内相关病例少有关。

综上所述，目前感染性角膜炎仍是角膜移植手术的主要病因，PKP 是最主要的手术方式，但随着对角膜移植手术认识的不断深入、手术技术的不断提高和手术设备的不断改进，成分角膜移植手术方式呈逐渐上升趋势。因此，随着LKP、EKP 等成分角膜移植手术方式的大量开展，不仅会减少我国因角膜供体不足而导致永久性失明的角膜盲人数，也将对防盲治盲工作起到推进作用。