姜良铎巧用角药通调三焦治疗肺癌术后咳嗽经验

张馨月 李磊 康雷 丁霞 王兰 张冬梅

姜良铎教授(后文简称姜教授),首都国医名师,国家级名老中医,善于治疗肺系疑难病症。 姜教授从医50 余年,总结出“从态论治”“调畅三焦郁滞”等学术思想,临证善于从三焦入手,结合病因病机,重视角药配伍,通调三焦,解决郁滞状态,疗效确切。

《中国肺癌筛查与早诊早治指南(2021)》[1]指出,肺癌是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。 手术治疗依然为肺癌早期的首选,但与术前相比,部分患者术后咳嗽症状加剧,存在长期的难治性咳嗽,严重影响其生活质量[2]。 现代医学多采用抗菌药物、支气管舒张剂、糖皮质激素等治疗[3]。 肺癌术后咳嗽属于中医“内伤咳嗽”范畴,中医药对其具有良好效果。 姜教授临证应用角药,采用“通调三焦”之法治疗肺癌术后咳嗽多有效验。 现将其经验总结如下,以飨读者。

1 三焦理论内涵

诚如《难经》所言:“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历五脏六腑”“三焦者,水谷之道路,气之所终始也。上焦者,在心下,下膈,在胃上口,主内而不出……中焦者,在胃中脘,不上不下,主腐熟水谷……下焦者,当膀胱上口,主分别清浊,主出而不内。”《素问·灵兰秘典论篇》言:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”三焦在人体内发挥着通行元气、运化水谷、运行水液等的重要作用,随着现代研究的进一步发展,中医学者对三焦生理功能的认知愈来愈全面而深入。

姜教授常将三焦比作人体内的“四通管”,认为其总领脏腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气,三焦通则内外左右上下皆可流通,周于全身,和内调外,营左养右,导上宣下[4]。 如若三焦不通,气机不利,气化失司,影响津液代谢和血液运行,痰饮、湿热、瘀血等病理产物随之产生,机体表现出各种不同的全身症状。 姜教授基于“从态论治”的辨证理论,将这种因为三焦通调功能失常导致的气机郁滞,进一步造成血液运行不畅、津液输布障碍的全身病理状态统称为“三焦郁滞状态”,并认为其是疾病发生发展的病机关键。

2 肺癌术后咳嗽之病机与三焦关系密切

2.1 基本病机——正气亏虚,肺失宣肃

肺癌术后咳嗽的基本病机是正气亏虚,肺失宣肃。 手术如金刃,结合癌毒损伤有形之血肉筋骨,损伤无形之气精,进一步影响经络、组织、脏腑致病。 肺脏作为体内气体交换的场所,主呼吸之气,主一身之气。 本脏正气亏虚,邪气易袭肺卫,肺脏功能受损,肺气不利,肃降无权而上逆作咳。 肺癌术后患者经历了癌毒和放化疗的双重损伤后,耗气伤阴,火热灼津,损伤脏腑机能。 放化疗在杀死癌细胞的同时不可避免的损伤人体正常细胞,破坏呼吸系统、免疫系统及整个机体状态。 如《医学三字经·咳嗽》所说:“肺为五脏之华盖……只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气,病气干之,亦呛而咳矣。”

2.2 主导病机——痰瘀互结,三焦郁滞

肺癌术后患者在正气亏虚的病机基础上,水液代谢动力不足,气虚无力推动水行,津液凝聚成痰;气不行血,瘀血内生,痰凝气滞,瘀血阻络,导致三焦的通调功能失常。 因为三焦通行元气于全身,总司全身气机和气化的功能,如果元气虚弱,三焦通道运行不畅,又进一步加重了体内病理产物的沉积,痰液阻滞则血难行,瘀血内阻则痰难化,痰瘀互结,阻滞气机,肺失宣降。 加之既往癌病的患者,本就多痰多瘀,热毒存内,痰瘀热毒壅盛,更加重了三焦郁滞,患者会不同程度地出现上热下寒、内热外凉等三焦郁滞的症状。 因此,姜教授不但认识到肺癌术后咳嗽的基本病机为正气亏虚,更注重对患者进行状态论治,针对伴有三焦郁滞症状的患者巧用通调三焦之法。

3 调畅三焦气化,解决三焦郁滞状态可以一通百通

3.1 三焦郁滞状态根源于“不通”

姜教授认为肺癌术后咳嗽的基本病机为正气亏虚,气虚导致痰凝、瘀阻使三焦郁滞不通,诱发了疾病的进一步发展。而三焦郁滞的病理状态主要源于“不通”,根据《素问·举痛论篇》“通则不痛,痛则不通”的学术思想,提出了“通则不病,病则不通”理论[5]。 此理论讲求三焦通调则气顺百病消,三焦不通则气血紊乱百病丛生,进一步强调了“三焦通则内外左右上下皆通”。 基于以上理论认识,结合多年临证经验,姜教授提出“通调三焦”之法,从调畅三焦气化功能入手,条达气机,通利血脉,解决三焦郁滞状态,而后行补气之法,以避免单用补益加重三焦郁滞。 姜教授临床常用小柴胡方与四逆散随证加减,调少阳,通畅气机,使水行、血运、郁除。

3.2 治疗肺癌术后咳嗽不离通调三焦之法

吴鞠通在《温病条辨》中指出,三焦传变规律“上焦病不治,则传中焦,胃与脾也”。 上焦肺系出现病理改变,疾病进一步发展,可损伤脾胃气机,影响水谷精微的运化,不能输布周身,营养物质变为痰饮、食滞等病理产物。 “中焦病不治,即传下焦,肝与肾也”。 肝之经脉由下而上,贯膈注于肺,其气主升发而上,肺气主肃降而下,肝升肺降,调节人体气机的升降运动。 若肝失疏泄,气机郁结,化火循经上行,灼伤肺津,影响肺之宣肃,就会出现咳嗽咽干、咳引胁痛等症状。 病久及肾,肾气亏虚,摄纳无权,影响气机升降出入,使肺气浮于上,呼吸深度变浅,会出现咳而兼喘,呼多吸少,动则喘甚等症状。 如《素问·咳论篇》言:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”咳嗽的病变脏腑不止于肺,其他脏腑功能失调均可影响及肺,发为咳嗽。

如上所述,咳嗽的发生发展与肺、脾、肝、肾等多脏腑功能失调密切相关,而脏腑功能失调正是三焦郁滞的具体表现。 人体中某一脏腑出现病理改变,生成气滞、痰饮、血瘀、热毒等病理产物,则如同阻塞道路,壅塞三焦,影响气机升降,发为咳嗽。 由此可知,肺癌术后咳嗽虽发于肺,但与三焦密切相关。 人体气血津液的生成输布,上靠肺之通调,中靠脾胃之运化,下靠肝之疏泄、肾之开合,多脏腑多部位共同协作,相辅相成,均需要三焦通调作为前提。 脏腑病变通过三焦通道传变发展,而三焦郁滞又是脏腑病变的病机关键。 三焦通调,则营卫脏腑无所不治。 临床诊治以三焦为切入点,通调三焦,恢复三焦气化功能,对肺癌术后咳嗽多有效验。

4 姜教授治肺癌术后咳嗽临证之时巧用角药

姜教授善用通调三焦法治疗肺癌术后咳嗽,灵活辨证,不止局限于症状表现,更是从患者的整体状态出发,恢复癌毒及手术损伤的气血津液,加快肺癌术后的机体恢复,扶正祛邪,标本兼治。 在具体治则指导下,巧用角药,即将三味中药配伍,紧扣病机,相互制约,协同增效[6]。

4.1 辛开苦降,调畅三焦郁滞

4.1.1 柴胡、黄芩、半夏——疏解三焦 针对三焦郁滞状态,姜教授常用柴胡、黄芩、半夏组成角药,取义于小柴胡汤,和解少阳,通利枢机。 姜教授多用醋柴胡,其味酸为肝所喜,可引药入肝、胆两经,增强疏肝解郁的作用,助三焦气化。 柴胡轻清上升,透少阳经中之邪,黄芩苦寒,善清少阳胆腑之热,二者合用经腑同治,调和表里;半夏性温,制约黄芩之苦寒,助柴胡恢复少阳转枢之机,三药配伍辛开苦降,通调肝胆气机,使郁热消解,三焦得通。

4.1.2 枳实、枳壳、桔梗——条达气机 枳壳性浮兼通肺胃气分,行气宽中,治疗肺气上逆;枳实性沉兼能入肝脾血分,行气力强可破气结,助痰行,消积滞。 虽古有云“枳壳治气,枳实治血”,然气行则血自通,究皆利气之品[7]。 两者合用调理气机,通上导下,助三焦恢复气化功能。 桔梗味辛、苦,入肺经,辛能开宣肺气,苦则降泄下气,一宣一降助肺之升降,且可引枳实、枳壳上行入肺理气机。 三药配伍,宣散并行,使气机调达,三焦通畅,适用于肺失宣降,气滞痰阻所致的咳嗽气喘、痰多胸闷、脘腹胀满、肺痈吐脓等症状,发挥升降肺气、开郁化痰、行气宽中的作用。

4.2 宣肺止咳,调畅肺部气机

4.2.1 麻黄、苦杏仁、生石膏——宣肺降逆 姜教授认为治疗咳嗽离不开宣降肺气之法。 麻黄和苦杏仁配伍,一宣一降,通调肺气,止咳平喘。 姜教授多选用炙麻黄,去其发散之性,取其宣肺止咳之用,且用量宜轻,使药性趋于平和[8]。现代药理研究显示炙麻黄含有麻黄伪、伪麻黄碱等成分,可兴奋支气管平滑肌,收缩血管,减轻支气管黏膜水肿[9]。 生石膏清热除烦,临床用量多大于麻黄一倍,共奏宣畅肺气而不助里热,清泄肺热而不碍畅表之效。 三药合用清热宣肺,降逆平喘,通调肺脏气机,用于肺热咳嗽、气喘、发热、口渴欲饮等症状。

4.2.2 浙贝母、瓜蒌、半夏——清润并施 浙贝母,性味苦、寒,清热散结,化痰止咳。 现代药理研究发现,浙贝母叶醇提物和花醇提物的止咳化痰活性较好[10]。 瓜蒌,性味甘、寒,清热润肺,可祛除肺窍之痰,畅利肺气。 半夏既可以燥湿化痰,又可入脾胃经,健脾和胃降逆,《主治秘要》云:“燥胃湿,化痰,益脾胃气……除胸中痰涎。”三药配伍润肺而不滋腻,理气祛痰而不化燥,可治疗痰热壅盛所致的咳喘,并伴有痰浊黄稠、胸烦满闷、咽喉干燥等症。

4.3 通补并用,益气养血填精

4.3.1 人参、紫河车、炒麦芽——益气填精 人参性温,大补元气,健脾益肺,对于虚弱类疾病是“补虚第一参”。 《本经》言:“主补五脏,安精神,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。”紫河车为血肉有情之品,非金石草木药可比,大补元阳,益气养血,温肾补精。 现代药理研究紫河车具有增强机体抵抗力、抗病毒、抗癌等作用[11]。 炒麦芽性味甘平,行气消食,健脾开胃,疏肝解郁,使补气养血而不滋腻,温肾益精而不温燥。 三药配伍,助脾胃运化,补益肺气,滋补精血,安养精神,恢复三焦脏腑功能,多用于五脏虚劳所致的咳嗽喘满、气短乏力、食少腹胀、时发寒热、肠鸣滑泄等症状。

4.3.2 仙鹤草、功劳叶、丹参——气血双补 仙鹤草既可解毒杀虫,又有补虚、强壮的作用,治疗虚损劳伤效佳,且无助热化燥之弊。 现代药理研究显示其具有抗肿瘤,抑制癌细胞增殖的作用[12]。 功劳叶苦、凉,入肝、肾经,可清虚热,益肝肾,主阴虚劳热、咳嗽咯血。 《本草逢原》云:“补中安五脏,养精神,除百病,久服肥健,轻身不老之功。”两者合用益气养阴,补益肝肾,则痰火自消,如釜底抽薪之意。 配伍丹参,活血化瘀,通经止痛,养血安神。 三药合用气血双补,通补兼施,祛邪不伤正,活血不耗血。

4.4 融会新知,解毒散结抗癌

4.4.1 白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓——清热解毒 白花蛇舌草和半枝莲都发挥清热解毒、活血散瘀的功效。 两者常配伍用于肿瘤治疗,相辅相成,增加解毒的功效,且用量多为1:1。 现代药理学研究亦证实其对包括肺癌在内的多种癌症有抑制作用[13]。 土茯苓解毒、除湿,药性平和,利水而不伤正气,为利水渗湿要药,并可兼补肺脾,为治气虚之辅佐药。有研究证实白花蛇舌草和土茯苓配伍可以通过多成分、多途径、协同作用干预肺腺癌[14]。 三药组成角药,清肺热,散瘀结,解毒抗癌。 临床治疗常配伍党参、黄芪、白术等,攻补兼施。

4.4.2 红豆杉、干蟾、全蝎——解毒抗癌 红豆杉可以解毒抗癌,祛瘀消癥。 现代药理研究红豆杉提取物紫杉醇具有抑制癌细胞、阻止迁移、逆转耐药性等作用[15]。 叶天士言:“久病邪正混处其间,草木不能见效,当以虫蚁疏通逐邪。”虫类药物祛邪力强,可入络入血,直达病所,逐瘀消坚,通络散结,抗癌解毒。 干蟾和全蝎皆具有解毒消癥、通络散结、止痛之效,可抗肿瘤,减轻癌痛及增强机体免疫力[16]。 三药合用直抵肺络,搜剔攻毒,破结消癥。 临床使用针对癌症术后患者要注意辨证明确,选药精当,同时注意顾护胃气,使邪去而不伤正。

此外,治疗既往肺癌病史的患者,姜教授强调更要注重患者机体状态和疾病发展阶段,明确邪正盛衰,攻补之法。《医宗必读》言:“初者病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻;中者受病渐久,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补;末者病势经久,邪气侵凌,正气消残,则任受补。”治疗应兼顾扶正与祛邪之法,准确把握二者应用比例,但扶正要贯穿治疗始终。

5 验案举隅

患者,女,62 岁,2017 年11 月9 日以右肺肺癌术后半年,间断性咳嗽3 月余求诊于北京中医药大学东直门医院姜良铎教授诊室。 刻下症见:患者面色暗黄,语声低微,咳嗽,偶见咳嗽伴喘,有粘痰,色黄,量多,无痰中带血。 双肺未闻及哮鸣音,无湿啰音。 偶有乏力,气短,反复口腔溃疡,手足不温,眠差,纳可,二便调,舌暗,苔薄黄,脉细。 西医诊断:慢性咳嗽;中医诊断:内伤咳嗽(正气亏虚,三焦郁滞);治则:益气养血,调畅三焦。 处方:醋柴胡15 g、黄芩15 g、姜半夏9 g、生黄芪 20 g、炒白术15 g、北沙参30 g、炒枳壳20 g、炒枳实20 g、炒白芍30 g、炙麻黄9 g、生石膏先煎45 g、浙贝母15 g、全瓜蒌 30 g、功劳叶 15 g、紫河车打粉冲服15 g、丹参 15 g、石决明先煎60 g、川芎 15 g、炒麦芽 30 g、白花蛇舌草 30 g、半枝莲30 g、仙鹤草30 g、红豆杉6 g、干蟾5 g、全蝎6 g、生甘草10 g。14 剂,日1 剂,水煎早晚服。 嘱患者平素注意饮食,注意保暖,避免感冒,保持心情舒畅。 服药2 周后,患者自觉咳嗽、咳痰症状较前减轻。 遂守原方,抄方继服14 剂。

患者2017 年12 月7 日复诊,自诉咳嗽、咳痰减少,疲乏减轻,手足不温症状减轻,眠可,二便调。 自觉脘腹胀满,纳差,无反酸烧心,舌红,苔薄黄,脉细弦。 上方加焦山楂15 g、焦神曲15 g、炒扁豆10 g,行气健脾,调畅中焦气机,继服14 剂。

患者2017 年12 月21 日三诊,自诉不适症状基本消失,上方改黄芪30 g,继服14 剂。 后间断来门诊服用中药调理身体,影像学及肿瘤指标未提示复发迹象,生活质量明显改善。

按 本案患者既往肺癌术后病史,脏腑功能下降,三焦郁滞不通,肺气亏虚,邪气乘虚而入,导致肺失宣降,肺气上逆而作咳。 患者以咳嗽为主诉,除了痰黏,色黄,量多等咳嗽相关症状外,伴有气短、乏力、脘腹胀满、反复口腔溃疡、手足不温、纳差、失眠等全身症状,舌红,苔薄黄,脉细,属于肺热内壅,肺气上逆,上热下寒的三焦郁滞状态。 故用小柴胡方与四逆散加减疏解三焦郁滞,疏利三焦气机。 用炙麻黄和生石膏清宣肺热,浙贝母、半夏、瓜蒌,多药共奏宣肺降逆,清润并施之效;以黄芪、白术、北沙参、仙鹤草、功劳叶等扶助肺脾,益气养阴,其中仙鹤草配伍功劳叶的用量多为2:1,加之紫河车血肉有情之品,大补元气,益肾填精,用量多在6-15 g[17];红豆杉、干蟾、全蝎逐瘀消坚,通络散结,半枝莲、仙鹤草、白花蛇舌草清热解毒,为抗癌常用药。 临证应重视药物使用的时机、剂量及配伍,使扶正与祛邪有机结合。 此外,基于手少阳三焦经与足少阳胆经及足厥阴肝经密切关联,姜教授注重舒畅肝气以辅宣降肺气,用石决明平肝火,白芍柔肝阴,配伍麦芽、丹参、川芎活血行气,相辅相成促进气机通畅,使三焦得疏。 多药配伍通补兼施,在强调扶正祛邪的基础上,更着重注意疏调气机,保持三焦的通畅。 诸药调和,宣降肺气,通调三焦,补虚祛实,平调脏腑,疗效确切。