基于六郁理论从调理脾胃入手治疗麻木经验

杨煜晗 王彦刚 马立亚 申鹏鹏 赵悦佳

麻木是以局部或全身肌肤、肢体发麻,甚或全身不知痛痒为临床特征的一类病症,其发病机制复杂[1]。 西医学认为麻木为血流受限或神经受损所致的感觉障碍, 是患者的主观感觉在未受到外界刺激的情况下发生异常。 目前认为其病机可能是感觉神经传导受阻,其病因主要包括中枢神经系统病变、循环障碍和相关的骨科疾病。 目前西医尚无行之有效的治疗方案, 反观中医学在治疗麻木一病具有显著优势[2]。

《丹溪心法》云:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。 故人身诸病,多生于郁。”现代人生活方式和饮食结构均改变,精神压力增大,情志异常影响气机运行,气血拂郁,导致疾病发生[3]。 清代何梦瑶有言:“丹溪分六郁,气血湿火食痰也……盖气滞则血亦滞,而饮食不行,痰湿停积,郁而成火。”气血郁滞是基本的病理改变,继而产生湿、热、痰、食等其他病理产物,相因为病。 《金匮钩玄》言:“郁者,结聚而不得发越也,当升者不得升,当降者不得降……此为传化失常,六郁之病见矣。”[4]六郁之病责于气机升降失常,而脾胃是气机升降之枢,调理脾胃、恢复脾升胃降就成了治疗的关键所在。

麻木在古代文献中又有“不仁” “顽麻” “顽痹”等名称。 本病多由外感六淫、病理产物痹阻经脉,素体虚弱导致气血运行不畅、肌肤失于煦濡而成。 历代医家多从虚实辨证论治麻木。 笔者团队根据麻木的临床表现特点,认为气血郁滞贯穿于此病始终,脾胃功能失常是此病发生的根本所在,故临床以调理脾胃为治疗总则,兼顾理气、活血、祛湿、清热、化痰、消食,随症加减,疏通气血。 现将笔者团队治疗麻木一病的经验总结如下。

1 麻木是六郁致病的外在表现

麻木的病因病机复杂,外感六淫,七情太过以及气滞、血瘀、湿热、痰浊、食积等病理因素均会导致气血运行涩滞,而生麻木[5]。 诚如《顾松园医镜》所言:“麻木之症……因气滞,因死血,因湿痰之不一,各有的症可凭。”

1.1 气血郁滞是麻木的关键病机

《素问直解》载:“其不仁者,皮肤之血气,不营运于通体,皮肤不营,血气内而不外,故不知痛痒而为不仁。”可见气血壅涩于内为发病关键。 七情失调、外邪侵袭等均可导致气郁的产生。 王肯堂曾言“七情六欲,气滞经络”,情志不遂,影响脏腑功能,导致气机紊乱,郁滞不行。 王新志指出肢体麻木是肝气郁结导致脾胃气机升降失常,不能运化水谷以充养筋骨肌肉所致[6]。 《儒门事亲》曰:“诸风寒之邪,结搏皮肤之间,藏于经络之内,留而不去……麻痹不仁。”伍大华[7]指出麻木的病机是风寒湿热邪郁久阻遏于筋脉,气血郁滞,不得濡养肌肤。 气行则血行,气郁则血凝滞成瘀。 吴瑞等[8]认为麻木的关键病机是“瘀”,气血痹阻,筋脉不通,肢体出现麻木。 “初为气结在经,久则血伤入络”[9],百日久恙,由表及里,损伤络脉,络脉受损,不能正常运行气血,加之络脉细小,易于郁滞,故出现络脉气血郁滞不通之特有症状——麻木。 刘志军[10]提出麻木的重要病机是气不达表,瘀血阻络,发病的根本原因是气不行,发病的始动因素是瘀血。 李满意等[11]指出麻木的基本病机是气血郁滞痹阻不通。 丁庆元指出麻木的基本病机是营卫不和,经脉涩滞,气血失畅,肌肤失养[12]。 刘向哲等[13]认为麻木的病机是气血运行流通失常,筋脉肌肤失养。 陶汉华等[14]指出麻木是营卫失调,气血循行发生障碍所致。田耀军[15]指出“麻者气不滞,木者血不通”,认为气血不通畅即为麻木的病机。 其临床特点是患者全身或局部麻木刺痛,部位固定,夜间加重,胸闷,肤色发暗,舌紫暗,苔薄有瘀点,脉弦涩。

1.2 湿热内蕴,郁而麻木

气滞日久,脾失健运,水湿内停,郁久化热,湿热熏蒸,与气血相搏结。 高宏[16]指出脾主肌肉、四肢,湿热困脾,阻遏气机运行,故生麻木。 《张氏医通》谓:“湿热下注,两肢麻木,或如火燎。”其临床特点是患者多下肢或双足麻木,皮肤灼热疼痛,头身困重,口干口苦,舌红,苔黄腻,脉滑数。 治疗时,恐清热利湿药苦寒伤阳败胃,故重视顾护脾胃[17]。

1.3 痰浊阻络,郁而麻木

痰浊阻滞气机升降出入,气血不能运行,肌肤失养而发麻木[18]。 《证治准绳》曰:“中脘留伏痰饮,臂痛难举,手足不得转移;支饮者手足麻痹。”俞根初曾言:“痰注,湿痰挟瘀血流注经络,日久见手足牵引,四肢麻木。”王孝杰等[19]指出“百病皆有痰作祟”,麻木的病机在于痰阻脉络,以化痰通络作为治疗原则。 诚如朱丹溪所言:“凡痰之为患……或四肢麻痹不仁”,其临床特点是患者肢体麻木酸胀,肤色不变,头晕目眩,胸闷,呕吐痰涎,不欲饮食,舌白,苔白腻,脉滑。 对此,可从脾胃入手治疗痰郁麻木,“脾胃健运则无痰”[20]。

2 脾胃功能失常是六郁产生的内在原因

“凡郁皆在中焦”,脾胃是气血生化之源、气机升降之枢,可将充足的气血正常输散于全身,若脾不得升,胃不得降,影响全身气机,气血不得通达,六郁遂生[21]。 《徐大椿医书全集·麻木》中指出:“手足为诸阳之本,脾土之末,痰湿食积死血阻滞其间,不得行胃津液而手足麻木。”气、血、湿、热、痰、食六郁使得脾不能为胃行其津液,麻木自现。

2.1 脾胃失调是气血郁滞的始动因素

脾胃是气机升降枢纽,是产生和运行气血的中心。 气血的化生输布得益于脾运化功能和胃受纳功能的配合。 脾胃失于健运,气血化生输布异常,郁滞于脉内,肌肤筋脉无以濡养,则肢体感觉减退,渐至麻木。

2.2 脾胃失调,变生他郁

2.2.1 聚湿化热 《素问·至真要大论篇》曰:“诸湿肿满,皆属于脾。” 脾胃参与水液代谢且主水湿运化,若摄入水湿过多或嗜食炙煿厚味,脾胃功能受损,运化无权则滋生内湿。《临证指南医案》曰:“若生湿邪,多因膏梁酒醴,必患湿热、湿火之证。”湿郁化热,湿动热蒸,弥漫全身,流注筋脉肌肤,阻滞经络,则见麻木等症。

2.2.2 内生痰浊 脾为生痰之源,胃为贮痰之器[22]。 脾胃健运失司,气血流通失常,水谷津液未得正常输布,聚而成痰,停蓄于全身内外。 明代孙一奎也曾指出:“若血浊气滞,则凝聚为痰,痰乃津液之变,遍身上下,无处不到。”痰停筋脉皮肉,进一步阻碍经络气血运行,气血不能外达,引起局部或全身麻木。

2.2.3 积食成郁 一方面,在忧思恼怒等情志刺激下,肝气郁结,木不达土,脾胃不能消谷磨食,精微不化;另一方面,进食不规律,饮食失度,造成未运化之水谷堆积成浊,渐成食郁。 食郁日久,又会进一步阻碍脾胃的气机。 《素问·五脏生成篇》记载:“是故多食咸, 则脉凝泣而变色。”《临证指南医案》言:“但湿从内生者, 必其人膏粱酒醴过度。”《笔花医镜》言:“痰积者,饮食所积,脾不能化,酿而为痰。”以上均可表明,食郁和气、血、湿、热、痰郁密切关联,相互作用。 由此形成六郁和脾胃功能失常之间的恶性循环,阻碍气血灌输体表肌肤,麻木日甚。

3 从调理脾胃论治麻木

麻木、气血和脾胃的密切联系使得调理脾胃成为治疗麻木的关键。 正如清代李用粹《证治汇补》曰:“治郁之法,多以调中为要者,无他,盖脾胃居中……四脏所受之邪,过于中者,中气常先受之。 况乎饮食不节,寒暑不调,停痰积水,而脾胃亦先受伤,所以中焦致郁恒多也。 治宜开发运动,鼓舞中州,则三阴三阳之郁,不攻自解矣。”外邪侵袭、情志失调、饮食不节损伤脾胃,其运化水谷的功能失司,气血精微不能正常输布,生成气滞、瘀血、湿热、痰浊、食积等病理产物阻滞脉络,筋脉肌肤失于濡养,导致麻木的发生和发展。 故以调理脾胃作为治疗总则。 冯伟[23]采用调理脾胃的针法恢复中焦升降,改善气血循环,增加肌肉营养,消麻木止疼痛。 李小粤等[24]认为麻木之本源在于脾胃,治疗时以调脾胃为本,兼以它法。 宁鲁宁等[25]指出治疗麻木宜调理脾胃,滋阴清热,并临证治以清湿热、化痰浊、祛瘀血、消积滞、清郁热。

3.1 理气血化痰瘀

《医林改错》曰:“治病之要诀,在明白气血。 无论外感内伤,要知初病伤人何物……所伤者无非气血。”脾胃化生、运行气血,若脾胃失于健运,则气血交阻,郁滞不行,痰瘀互结。 张盛君等[26]指出痰瘀责于气血左右失衡,痰瘀的产生是脾胃功能失常的结果。 笔者团队常选用半夏、陈皮、枳实、瓜蒌理气化痰,当归、川芎、赤芍、蒲黄、五灵脂、丹参、延胡索化散瘀血,气、血同调,痰瘀同治。 朱丹溪提出:“痰挟瘀血,遂成窠囊。”痰瘀阻络,气血不通,出现麻木时,常用二陈汤合四物汤加减化痰祛瘀,搜风通络。 明代龚廷贤认为麻木责于湿痰死血,治疗时以二陈汤合桃红四物汤化痰行血[27]。林书珩[28]主张“健脾胃化痰瘀”治疗麻木,用陈皮、半夏化痰,用郁金、丹参活血,恢复脾胃功能,令气血运行归于正常,麻木自解。

3.2 疏肝升脾解郁

脾易壅易郁,“土得木而达”,笔者团队强调解中焦壅塞,以疏肝为要。 肝和脾均可影响气血的运行,欲疏通气血,必同理肝脾气机。 常用柴胡、升麻、防风、葛根、紫苏叶等风药疏肝解郁,升阳健脾。 脾之健运得肝之疏泄,肃清了气血运行的障碍,留滞于局部的气血得以输布流转。 窦丹波[29]治疗气机郁滞伴有瘀热时,辅以风药达郁升阳,舒开理气。因风药走而不守之性,还可通络,故能治疗湿郁所致麻木。王明杰等[30]认为风药“升、散、透、窜、通、燥、动”,可调畅全身气机,开通经络窍道,开发郁结壅塞。

3.3 行气化湿开郁

脾为太阴湿土,“土爱暖而喜芳香”,脾气困遏,不化水湿,湿邪黏腻,与热相合,缠绵难解,需芳香药物之辛香温燥悦脾开胃、醒脾化湿[31]。 笔者团队临证多选用木香、砂仁、甘松、藿香、佩兰、石菖蒲、陈皮等芳香之品,行脾胃气滞,散郁热滞结,则脾胃纳运复常。 热甚者,配伍黄连、黄芩、黄柏等药加强清热利湿之功。 芳香宣散脾气,发散湿邪,湿有出路,令气行湿化、湿化热散。 诚如叶天士所言“络脉为病, 非辛香不能开郁;浊结有形, 非辛香无以入络。”殷海波[32]治疗水湿留滞脾胃,流于关节肌肤,导致麻木等症,常选用防己黄芪汤或四妙丸加减祛湿健脾、化浊宣痹。

3.4 泄热养阴开郁

胃为阳明燥土,“阳明常多气多血”,邪郁病久易化热伤阴,胃失阴液濡养则失于和降,致胃络血瘀,经久不散,阴津耗伤更甚。 笔者团队常用生石膏、知母、蒲公英、栀子清泄胃热,麦冬、北沙参、石斛、玉竹补养阴液。 仝小林认为生石膏和知母合用,清热之余又可补充热耗之阴液,若阴液伤甚,则辅以养阴生津药润胃[33]。 谢春光[34]认为麻木的基本病机是热灼阴伤,阴阳俱损,脏腑失调,气血阻滞,故将养阴益气、活血通络作为基本治则,以麦冬、生地养阴,黄连、知母、石膏清热,丹参、川芎等化瘀,随症灵活用药,虚实兼顾。 裴瑞霞[35]治疗内热阴伤之麻木时,以清热为主,继滋阴,兼除湿。

3.5 消食泄浊开郁

胃腑以通为用,以降为和,胃能降浊,才能受纳,中焦脾胃气机遂能通畅。 若胃气不降,易挟痰火等浊邪上逆,阻遏气血流通。 秉承胃腑的生理特性,笔者团队通腑泄浊,导引痰热食积下降。 常选用炒莱菔子、鸡内金、焦神曲消食通腑;枳实、厚朴、焦槟榔降泄浊气。 黄恺行认为当脾失健运,气滞、湿热、食积等病理产物停滞日久时,以消法治之,施以消食和胃、行气导滞之药[36]。

3.6 虫藤搜络逐邪

麻木日久,痰瘀痼结,笔者团队调理脾胃之余,不忘加入全蝎、僵蚕、地龙等虫类药和鸡血藤、首乌藤等藤类药搜络逐邪,宣通气血,消除麻木。 虫类“俾飞者生升, 走者降, 血无凝著, 气可宣通, 搜剔络遂之瘀类”;“凡藤类之属, 皆可通经入络”。 李磊等[37]指出治疗麻木的基本原则是通络,临证常选用虫类药和藤类药通经活络,疏利血脉。 卢思俭[38]认为虫类药可畅行气血,化痰祛瘀,兼热者,施以地龙;兼湿者,施以僵蚕;兼瘀者,施以土鳖虫。 林道强[17]指出鸡血藤既能补血活血,又可通窍宣络,治疗体质虚弱者;首乌藤养血安神,祛风通络,治疗麻木所致失眠者。

4 验案举隅

患者,女,35 岁。 2019 年 11 月 23 日初诊。 主诉:间断胃脘胀满,伴上肢麻木5 年余。 患者5 年前因与家人争吵后出现嗳气、双手麻木,查电子胃镜示:慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流。 刻诊:间断胃脘胀满,嗳气,上肢麻木,急躁易怒,口干、口苦,纳呆,寐欠安,大便每日1 行,不成形,舌暗红,苔黄腻,脉弦滑。 西医诊断:慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流。 中医诊断:胃痞。 治宜理气解郁,化痰清热。 处方:当归9 g、白芍 30 g、川芎9 g、茯苓15 g、白术9 g、鸡内金15 g、泽泻15 g、柴胡 15 g、黄芩12 g、黄连12 g、黄柏9 g、炒莱菔子15 g、陈皮9 g、夏枯草30 g、车前子15 g、赤芍15 g、栀子9 g、天竺黄6 g、胆南星 6 g、香橼15 g、佛手15 g、牡丹皮12 g、枳实15 g、厚朴9 g、连翘 15 g、紫花地丁 30 g、茯神 9 g,日 1 剂,水煎服,分早、晚 2 次温服,共 7 剂。

2019 年11 月30 日二诊,患者上肢麻木好转,胃脘胀满减轻,又自诉咽痛,舌暗红,苔黄腻。 在初诊方基础上加射干9 g、木蝴蝶6 g,以利咽喉。 煎服用法同前,共7 剂。

2019 年12 月7 日三诊,患者诸症好转,自诉感冒。 二诊方加金银花15 g、防风9 g、桑叶15 g,以祛风解表。 煎服用法同前,共7 剂。 后又守方续服3 个月,诸症悉除。

按 该患者急躁易怒,情志不畅,肝气不顺,横逆犯脾,中焦不运,气机郁结,水湿不化,聚热生痰,壅塞于体内,肌肤失于气血濡养故见麻木;脾胃气机升降失常,故见胃脘胀满,嗳气;热郁肝胃,故见口干、口苦。 湿热困脾,故见纳呆;舌暗红,苔黄腻,脉弦滑皆为痰热之象。 须理气解郁,化痰清热,恢复脾胃升降,以消麻木。 方中当归、白芍、川芎、茯苓、白术理气和血,柴胡、香橼、佛手疏肝解郁,黄芩、黄连、黄柏、泽泻、车前子清热利湿,厚朴、枳实、天竺黄、胆南星泄热化痰,炒莱菔子、鸡内金消食化积,诸药相伍,郁去,脾胃和,气血达,麻木消。

5 结语

麻木患者因外感六淫,情志失调,饮食不节损伤脾胃功能,首累及气血,气血郁滞,继发湿热中阻、痰浊阻滞,筋脉肌肤失于濡养,导致麻木的发生发展。 笔者团队基于六郁理论,结合临床实际提出了从调理脾胃入手论治麻木的思路,以期丰富麻木一病的现代发病理论及临证治疗经验。 但目前尚未明确麻木的治疗机制,且无规范化的辨证系统可供参考,临床治疗以经验性为主,缺乏药理机制及疗效评价研究,仍需进一步探索研究。