新鲜周期与冻融周期胚胎移植助孕后胎儿宫内生长轨迹的比较分析

周晶，陈书强，黄剑磊，王晓红

自1978年第一例试管婴儿出生至今，40余年间辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)飞速发展，借助该技术出生的新生儿越来越多，但是科学家们对试管婴儿安全性的探索从未终止。已有大量的研究发现，新鲜周期胚胎移植后获得子代的低出生体重发生风险高于冻融周期胚胎移植[1-2]，而新生儿的出生体重与胎儿宫内发育情况密切相关，那么新鲜周期胚胎移植或者冻融周期胚胎移植是否会影响胎儿宫内生长轨迹？对此，开展本研究，以分析新鲜周期移植和冻融周期移植对胎儿宫内生长轨迹和新生儿结局的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019年1～6月在空军军医大学唐都医院经体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)助孕并分娩的100例孕产妇的资料，分为冻融周期胚胎移植组(FET组，53例)和新鲜周期胚胎移植组(fET组，47例)。纳入标准：既往月经规律、IVF-ET或卵胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)助孕、单胎妊娠、在我院按时产检、足月活产；排除标准：胚胎植入前遗传学诊断和筛查(PGD/PGS)助孕、多胎妊娠、新生儿畸形、孕周不明确、合并孕期并发症、孕产检资料不全。

1.2 研究方法

1.2.1 助孕治疗 对有IVF/ICSI指征助孕的患者，进入超促排卵周期时可选择长方案或者拮抗剂方案，在B超下监测双侧卵巢中卵泡发育情况，当优势卵泡直径≥18 mm，或至少有3枚卵泡直径≥17 mm，结合雌激素水平，适时注射艾泽(意大利，默克雪兰诺)和/或人绒毛膜促性腺激素(hCG，珠海丽珠)扳机。扳机34～36 h后在B超引导下经阴道穿刺取卵，行常规IVF或ICSI受精。当取卵≥20个、双侧卵巢明显增大、雌激素水平较高或患者出现卵巢过度刺激(OHSS)症状、肝功能严重异常、内膜厚度欠佳(<0.7 cm)等情况，取消本周期的胚胎移植，并将可用胚胎行玻璃化冷冻，待行fET。行fET的患者一般根据自身排卵情况选择内膜准备方案，排卵正常者选择自然周期移植，排卵障碍患者采用激素替代周期或使用小剂量促性腺激素诱发排卵进行内膜准备。

1.2.2 妊娠的确立及产检 所有患者移植后第13天或15天检查血清β-hCG，移植后第28天或30天行超声检查确认是否有孕囊和胎心搏动，有单孕囊及胎心搏动者视为临床单胎妊娠。孕12～14周行超声和胎儿颈部透明带厚度(NT)检测，并在产科建立孕妇档案；孕中期(孕22～27周)行胎儿系统超声检查，筛查胎儿结构畸形；孕晚期(孕30～33周)超声评估胎儿大小、胎盘成熟度；临产后(孕37周后)超声评估胎儿大小、分娩方式。

1.2.3 观察指标 收集患者的一般信息及助孕资料，详细记录移植日期、移植天数、助孕策略、分娩方式。收集妊娠不同时期超声下胎儿生长指标，如孕早期胎儿头臀径、胎盘厚度；孕中晚期及临产后胎儿头围、腹围、胎盘厚度、脐动脉S/D值；出生后新生儿出生体重、身长、体质量指数、胎盘质量、新生儿体重/胎盘质量、性别比例。其中新生儿体质量指数(kg/m3)=出生体重/身长3，新生儿体重/胎盘质量表示单位胎盘所对应的新生儿体重，反映新生儿与胎盘的相对关系，也可理解为胎盘效率。

1.2.4 孕周的计算 妊娠天数规定移植囊胚者为移植天数+17 d，移植卵裂期胚胎者为移植天数+15 d，孕周为妊娠天数/7。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组助孕资料比较

两组年龄、孕期增重、临产时体质量指数、受精方式、分娩方式比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见下页表1。

表1 两组助孕资料比较 [例

2.2 两组胎儿宫内生长指标比较

与fET组孕早期相比，FET组胎儿的头臀径、胎盘厚度均显著增大(P<0.05)，详见下页表2。孕中期、孕晚期两组胎儿头围、腹围、胎盘厚度、脐动脉S/D比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见下页表3、表4。临产后，FET组胎儿头围增大，脐动脉S/D值减小(P<0.05)，腹围、胎盘厚度比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见下页表5。

表2 孕早期两组胎儿生长指标比较

表3 孕中期两组胎儿生长指标比较

表4 孕晚期两组胎儿生长指标比较

表5 临产后两组胎儿生长指标比较

2.3 两组新生儿情况比较

与fET组孕早期相比，FET组新生儿胎龄较小(P<0.05)，新生儿的体质量指数较大(P<0.05)；两组新生儿出生体重、身长、胎盘质量、出生体重/胎盘质量、性别比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表6。

表6 两组新生儿情况比较 [例

3 讨论

辅助生殖技术是否影响胎儿生长一直以来都是生殖医学界的研究热点，有研究发现，新鲜周期移植后新生儿小于胎龄儿(SGA)、低出生体重、早产的发生风险增加，而冻融周期移植后出生的新生儿大于胎龄儿、子痫前期的发生风险显著增加[2-4]，这些体重的差异在子代5周岁后才会消除[5]。而新生儿的出生体重与胎儿宫内发育情况密切相关，那么新鲜周期胚胎移植或者冻融周期胚胎移植是否会影响胎儿宫内生长轨迹？故设计本研究，以分析新鲜周期移植和冻融周期移植对胎儿宫内生长轨迹和新生儿结局的影响。

胎儿头臀径(CRL)是预测妊娠结局的一个良好指标[6]，有研究发现，CRL越大，其流产率越低。本研究显示，与新鲜周期相比，FET组胎儿在孕早期的头臀径显著增加，这与先前的研究结论一致。有文献显示，经FET妊娠的胎儿其孕早期的头臀径大于新鲜周期[7-8]，还有研究团队发现，胎儿头臀径与出生体重呈正相关[9]，FET的孕妇在孕6～37周其子宫动脉搏动指数更低，新鲜周期移植后孕妇子宫动脉搏动指数更高，是FET的3倍，这可能与FET更好的胎儿生长和SGA的发生风险低有关[10]。

本研究发现孕中期、孕晚期两组胎儿的头围、腹围差异无统计学意义，临产后FET组胎儿头围增大，腹围差异无统计学意义。

有学者在2006年比较了IVF和自然妊娠人群胎儿在孕24周、30周、36周的宫内生长情况，认为IVF组胎儿生长模式与自然妊娠差异无统计学意义，但该研究未对IVF的移植策略进行分组分析[11]。WeinermanR[12]认为IVF胎儿时期会出现“追赶式生长”的现象，与参考人群的胎儿生长水平相比，FET和新鲜周期胎儿分别从68d、75d开始出现“追赶式生长”，但最终新鲜周期的SGA发生风险仍然很高。在本研究中，通过比较两种不同移植策略助孕后各个孕周的胎儿生长指标，发现尽管孕中晚期FET组胎儿生长指标在数值上高于新鲜周期，但差异无统计学意义，在临产后或妊娠终末期，FET胎儿头围偏大，提示FET组胎儿发育更好。

本研究还发现FET组新生儿胎龄较新鲜周期移植组小4d，但两组胎儿出生体重、身长间差异无统计学意义，FET组新生儿体质量指数高于鲜胚移植组，差异有统计学意义。如前所述，已有众多的研究表明，FET新生儿的出生体重更高，巨大儿发生风险增加[3-4]。本研究虽然两组新生儿出生体重差异无统计学意义，但FET组体质量指数显著增加。值得注意的是，本研究中的新生儿体质量指数指的是出生体重/身长3，该指标已被证实为预测幼儿营养状况及肥胖情况的有效指标[13]。因此，纵观FET胎儿整个发育过程，从孕早期、孕中晚期、临产后以及新生儿出生，FET胎儿及新生儿的生长指标总体上优于鲜胚移植组。

胎盘厚度在一定程度能够反映胎盘功能，在孕早期FET组胎盘厚度大于鲜胚移植组，在孕中晚期及临产后两组差异无统计学意义。孕37周后正常情况下脐动脉S/D<3.0，当脐动脉S/D>3.0，说明胎盘功能减退，胎儿宫内缺氧可能。本研究发现FET组胎儿在37周后脐动脉S/D值小于新鲜周期，这可能使得FET胎盘功能、胎儿供血得以优化，因此出现FET胎儿头围和新生儿体重指数增加的现象。

2014年的一篇文献研究了同一位妇女经不同的助孕方式，后代的出生体重也出现了差异，经FET出生新生儿出生体重显著增加[14]。本研究也发现了不同的助孕方式，其胎儿宫内生长动力学不同。造成这种结果的因素有很多，比如子宫内膜状态、滋养细胞的表观遗传学改变、围着床期卵巢激素浓度异常、胚胎质量、子宫灌注等[15-16]。有文献指出，胚胎移植前的子宫内膜状态和同步化会影响FET与新鲜周期新生儿出现体重差异，且孕早期的内分泌状态和子宫内膜功能在FET和鲜胚移植人群中存在很大的差异[9]。新鲜周期中大量使用促排卵药物，引起内膜DNA甲基化改变，也会引起在种植过程中的滋养层细胞侵袭的改变，引起血管侵袭功能受损，最终导致新鲜周期不良的围产结局。因此，FET与鲜胚移植人群中子宫内膜容受性存在差异，这可能会进一步影响胚胎及胎盘的生长发育。

本研究分析不同助孕方式下胎儿生长动力学的改变，但样本量小存在一定的局限性，希望今后在细胞学、组织学方面进行深入研究，为临床现象找到理论依据。再者，应继续持续关注试管婴儿出生后健康状况，为试管婴儿助孕期间的助孕策略选择提供依据。