光电筛查系统与阴道镜检查宫颈病变的对照研究

朱波，刘建华*，王瑾蔚，夏淑华

作者单位：1.200011 上海，上海交通大学医学院附属第九人民医院妇产科；2.200001 上海，上海交通大学医学院附属第九人民医院黄埔分院妇产科；3.201400 上海，上海奉城医院妇产科

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤,在女性恶性肿瘤中其发病率和死亡率均居第4位[1]，其中80%以上的新发病例和死亡病例在发展中国家[2]。根据中国国家癌症中心(NCC)2022年最新发布数据显示，宫颈癌占女性恶性肿瘤的6.5%，位居第5位，死亡率占女性恶性肿瘤的4.2%，位居第7位[3]，呈上升趋势。并且近年来其发病呈现年轻化的趋势[4]，严重危害女性健康。由于宫颈病变的过程较为缓慢，从癌前病变进展为宫颈癌一般历时10年左右，且随着宫颈癌病因学的进一步研究，已明确人乳头瘤病毒(HPV)感染与宫颈癌的发病直接相关，这使得宫颈癌的预防成为可能。WHO提出宫颈癌是目前人类唯一一个可以预防并治愈的恶性肿瘤。其关键在于宫颈检查工作的有效开展，通过及时发现宫颈早期病变，阻断病变的进一步进展。

传统的宫颈检查方法包括液基细胞学检查(TCT)、HPV检查，由于TCT需要有经验的病理科医生，并且TCT和HPV需配套对应的细胞学实验室及仪器设备，检查过程较为复杂，无法在经济落后的偏远地区普及，在实际应用中存在一定局限性，并且发现异常后仍需要转诊阴道镜检查。因此，选择一种经济、快速、实用、有效的宫颈病变检查技术尤为重要。宫颈癌光电筛查系统(truscreen，TS)是一种诊断子宫颈癌前病变的新型光电技术，技术原理是根据组织的基本特点变化，如细胞形成、细胞形态和血管结构等，区分不同类型的正常或异常宫颈上皮。具有检测便捷、操作简单、无创伤、可即时得到检测结果等优点，检查过程仅需1 min左右。本研究以阴道镜检查为对照，以病理组织学检查结果为金标准，对同一研究对象同时进行阴道镜检查和TS检查，比较两种技术检查宫颈病变的效果。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年9月至2021年4月就诊于上海交通大学医学院附属第九人民医院(181例)、上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院(54例)和上海奉城医院(48例)妇科门诊，经TCT和HPV检查后需要行阴道镜检查的患者283例作为研究对象。纳入标准：① 年龄在21～65岁有性生活的妇女；② TCT结果为ASCUS及以上；③ HPV结果为高危型阳性。排除标准：① 已知怀孕或产后不足4个月；② 既往有严重的或未控制的呼吸系统、心血管系统、血液系统、泌尿系统、消化系统及感染性疾病；③ 月经期；④ 有子宫切除术史或宫颈手术史；⑤ 接受实验性光动力疗法或以其他方式暴露于光敏药物，或患有光敏疾病(如卟啉症，红斑狼疮等)；⑥ 盆腔区曾接受放射治疗；⑦ 正在接受化疗，或过去5周内接受过化疗。

1.2 研究方法

所有研究对象均已行TCT和HPV检测，然后依次进行TS检查及阴道镜检查，均行宫颈病变部位活检。以病理结果为对照标准，比较TS与阴道镜检查在宫颈病变检查中的临床效果。本研究经上海交通大学医学院附属第九人民医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院和上海奉城医院伦理委员会批准，研究对象知情并同意。

1.2.1 TS 使用北京四维祥泰科技有限公司提供的TS，操作人员按照仪器使用说明书进行宫颈检查。操作者充分暴露检查者宫颈,干棉球擦拭干净宫颈表面的分泌物,将装有一次性感应器的手控器轻轻接触宫颈表面,按次序点测宫颈表面的各个部位,其中每位患者至少点测15个点。TS的检查结果有以下两种形式:① 正常,表示宫颈无异常细胞发现；② 不正常,表示发现有宫颈异常细胞情况。

1.2.2 电子阴道镜检查 行电子阴道镜检查并取宫颈组织活检。在发现病变区域取多点组织活检,如无明显可疑阳性区域则常规在宫颈3点、6点、9点和12点取活检,送病理检查。

1.2.3 组织病理诊断 组织病理学检查由同一组病理医生进行，并由经验丰富的病理学医生复核。病理诊断包括以下几种:① 正常或炎症;② 低级别鳞状上皮内病变(low grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)；③ 高级别鳞状上皮内病变(high grade squamous intrepitheliol lesion,HSIL);④ 早期浸润癌和浸润癌。将≥LSIL者定为检查阳性结果。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率(%)表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义，一致性检验采用Kappa分析。

2 结果

2.1 一般资料

283例研究对象中，年龄21～64岁，平均年龄(40.91±0.654)岁，绝经者66例，占比23.3%。研究对象就诊时的主要临床表现包括阴道出血、宫颈炎、白带异常和其他(外阴阴道瘙痒、月经失调等)。

2.2 病理结果

283例研究对象均分别先行TS、阴道镜检测，之后行病变部位组织活检。71例病理学结果为阳性(25.1%，71/283)，其中LSIL占17.0%(48/283)，HSIL占8.1%(23/283)。212例病理学结果为阴性(74.9%，212/283)。

2.3 TS及阴道镜检查效果

2.3.1 TS与病理对照 TS检查阳性率为38.5%(109/283)，敏感度为71.8%(51/71)，特异度为72.6%(154/212)，假阴性率为28.2%(20/71)，假阳性率为27.4%(58/212)，阳性预测值为46.8%(51/109)，阴性预测值为88.5%(154/174)，与病理的符合率为72.4%(205/283)，Kappa值=0.378。详见表1。

表1 TS与病理对照

2.3.2 阴道镜与病理对照 阴道镜检查阳性为45.6%(129/283)，敏感度为69.0%(49/71)，特异度为62.3%(132/212)，假阴性率为31.0%(22/71)，假阳性率为37.7%(80/212)，阳性预测值为38.0%(49/129)，阴性预测值为85.7%(132/154)，与病理的符合率为63.9%(181/283)，Kappa值=0.246。详见表2。

表2 阴道镜与病理对照

2.4 TS及阴道镜检查结果比较

2.4.1 在病理阳性者中TS与阴道镜对照 在71例病理阳性研究对象中，TS、阴道镜均阳性者41例，均阴性者12例，TS阳性、阴道镜阴性者10例，TS阴性、阴道镜阳性者8例，根据配对χ2检验进行TS与阴道镜的敏感度比较，差异无统计学意义(χ2=0.056,P=0.815)。详见表3。

表3 TS与阴道镜对照

根据χ2检验进行TS与阴道镜的特异度比较，P<0.05，差异有统计学意义。根据χ2检验进行TS与阴道镜的阳性预测值比较，P>0.05，差异无统计学意义。根据χ2检验进行TS与阴道镜的阴性预测值比较，P>0.05，差异无统计学意义。

TS与病理的符合率为72.4%(205/283)，Kappa值=0.378，阴道镜与病理的符合率为63.9%(181/283)，Kappa值=0.246，TS与病理符合度、Kappa值均高于阴道镜。

2.4.2 低级别病变组、高级别病变组中TS与阴道镜对照 在48例低级别病变组中，TS与阴道镜的敏感度分别为60.4%(29/48)、72.9%(35/48)，其中TS、阴道镜均阳性者28例，均阴性者12例，TS阳性、阴道镜阴性者1例，TS阴性、阴道镜阳性者7例，根据配对χ2检验进行TS与阴道镜的敏感度比较，差异无统计学意义(χ2=3.125,P=0.070)。详见表4。

表4 低级别病变组

在23例高级别病变组中，TS与阴道镜敏感度分别为95.7%(22/23)、60.9%(14/23)，其中TS、阴道镜均阳性者13例，均阴性者0例，TS阳性、阴道镜阴性者9例，TS阴性、阴道镜阳性者1例，根据配对χ2检验进行TS与阴道镜的敏感度比较，差异有统计学意义(χ2=4.9,P=0.021)。详见表5。

表5 高级别病变组

3 讨论

宫颈上皮内瘤变(CIN)是一种癌前病变，它反映了宫颈癌发生、发展的连续过程，由CIN发展成宫颈癌需经历大约10年时间。由于宫颈癌存在着一个较长的、可逆转的癌前病变期，且早期宫颈癌患者5年治愈率高达80%～90%，因此对宫颈癌癌前病变和早期癌的及时高效检查是预防与治疗宫颈癌的关键，对降低其发生率和死亡率具有重要意义。1943年巴氏涂片的出现降低了宫颈癌的发病率与死亡率，它经济方便，易于实行，为女性健康做出了巨大贡献，但因其敏感性低等不足已无法满足临床的需求。二十世纪TCT技术发展，将宫颈细胞学筛查又推上了一个新的高度，显著提高了敏感性，是目前宫颈检查的重要手段，但因过于依赖仪器设备以及专业的病理技术人员，使其临床应用受到局限。近年来高危型HPV病毒感染已经被证实是引起宫颈癌的直接原因，但HPV检测相对价格昂贵，且需要专门的实验室及仪器设备的支持，并不能在临床上广泛开展。 对于TCT/HPV检查发现异常者仍需要进行阴道镜检查，对病变部位进行宫颈活检。

TS是一种新型的宫颈癌筛查系统，具有无创、实时、快捷等优点。 TS通过采用光电特性可将宫颈组织内癌变或癌前病变的细胞直接找出，在TS的一次性使用感应器与宫颈每次接触时均可以每秒14次的速度检测宫颈组织，每一次检测包括发出0.8伏特的电子脉冲以及3种不同波长的光(红光、绿光、红外光)，然后系统测量组织所反射、折射的光及电子反应曲线，所测量出的数据将会与数据库中的样本资料做出比较而得出结论。

宫颈发生癌前病变时，上皮细胞的细胞核会增大，密度升高，形状不规则，细胞质的特性也进一步改变，这些改变都会影响光在细胞组织内的传输、反射和折射[5]。且宫颈病变发生初期，基底层和副基底层细胞拉长，形状不规则，细胞核细胞质比发生改变，这些改变不但会影响光在细胞组织内的传输、反射和折射，同时电脉冲的衰减速度也根据组织电容的变化而变化。不同于细胞学检查，TS不仅能检测到宫颈上皮细胞的病变，还能通过微型电子脉冲测量宫颈组织电容的衰减曲线，检测基底层和副基底层的变化，包括检测出伴随癌前病变出现的血液循环加快，血管异常增生等[6]。

3.1 TS与阴道镜检查效果评价

既往研究中有不少关于TS与TCT对宫颈病变检查比较的报道，Long SY等[7]研究发现TS对宫颈癌前病变的敏感度为67.4%、特异度为68.1%，与高质量的细胞学检查相当。赵彤颖等[8]研究发现TS的敏感度为59.57%、准确率为85.6%，TCT的敏感度为25.53%、准确率为80.03%，对比后TS的敏感度及准确率都优于TCT，两者的特异度分别为92.61%、94.89%，差异无统计学意义。贾艳红等[9]的研究结果提示TS与细胞学检测的敏感度分别为78.8%、59.6%，特异度分别为79.5%、82.5%，假阴性率分别为21.2%、40.4%，假阳性率分别为20.5%、17.5%。贺笑茜等[10]对292 例患者分别行TCT、HPV、TS检测，对比发现TS的敏感度优于TCT，与HPV无明显差异，TS的特异度要优于TCT及HPV。 本研究中，TS的敏感度为71.8%，特异度为72.6%，假阴性率为28.2%，假阳性率为27.4%，阳性预测值为46.8%，阴性预测值为88.5%，与病理的符合率为72.4%，Kappa值=0.378，与上述报道相符。临床上有关TS与阴道镜比较的研究较少。在本研究中我们对同一研究对象的TS检查与阴道镜检查进行了比较研究，阴道镜的敏感度为69.0%，特异度为62.3%，假阴性率为31.0%，假阳性率为37.7%，阳性预测值为38.0%，阴性预测值为85.7%，与病理的符合率为63.9%，Kappa值=0.246。通过比较发现TS的敏感度、阳性预测值、阴性预测值虽高于阴道镜，但差异无统计学意义，TS的特异度明显高于阴道镜。TS与病理符合度、Kappa值均高于阴道镜，TS与病理的一致性更强，说明TS的诊断效果要优于阴道镜。

并且本研究结果还显示，低级别病变组中TS与阴道镜的敏感度分别为60.4%、72.9%，差异无统计学意义(P>0.05)；高级别病变组中TS与阴道镜敏感度分别为95.7%、60.9%，TS检测的敏感度显著高于阴道镜(P<0.05)。

3.2 TS作为宫颈检查技术的意义

我国目前的宫颈癌预防形势严峻，其发病率、死亡率呈上升趋势，并且还呈现年轻化趋势，因此开展适合我国国情的宫颈检查工作尤为重要。寻找技术方法需简便易行、便于实施、公众可接受，便于推行。目前TCT联合HPV检查是临床主要推荐的宫颈癌检查方式，但我国幅员辽阔，经济发展不平衡，部分边远地区缺乏病理技术人员及相关仪器设备的支持，使得TCT及HPV难以推广。阴道镜单次检查耗时较长，无法作为常规检查项目，且对操作者要求较高，培养一名合格的阴道镜医生往往需要花费数月的时间。TS是一种便携式的宫颈病变检查仪器，操作简便，操作者可不限于临床医生，单次检查耗时短，能实时打印结果，客观不受人为主观因素影响，无创易于群众接受，可能是适合我国国情的宫颈检查的一种新选择，在医疗资源匮乏地区，该技术具有一定的应用价值。