整体与微观辨治难治性胃食管反流病*

周正华，王威，冀建斌，康洪昌，燕麟

（天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

胃食管反流病（GERD）是临床常见病和多发病，其中难治性胃食管反流病（RGERD）是指采用双倍剂量的质子泵抑制剂治疗8～12周后，烧心和（或）反酸等症状无明显改善[1]。近年来，其发病率呈上升趋势，在GERD中，RGERD占了10%～40%[1]。现代医学认为其发病机制主要与抑酸不充分、非酸反流、食管高敏感、食管动力异常及其他因素相关[2]。目前质子泵抑制剂还是治疗RGERD的首选，配合促动力药物、抗焦虑等药物，甚至内镜下手术治疗，但效果仍不能令人满意，其复发率高，症状难以消失，难治性胃食管反流病已成为中西医共同面对的临床难点。笔者采用中医整体辨证及胃镜下微观辨病相结合，对RGERD进行诊治，略有心得，总结如下，以飨同道。

1 整体辨证，熟用常法

中医学无RGERD病名，将其归属于“吐酸”“嘈杂”“食管瘅”“梅核气”等范畴。目前认为其病位在胃与食管，其发病多因情绪不畅、饮食不节或素体脾胃虚弱导致肝气不疏，脾失健运，胃失和降导致胃气上逆夹杂湿热、痰浊及瘀血等侵袭食管而发病。

1.1 疏肝解郁以止酸 临床上RGERD患者多因情志不畅而发病，病情缠绵难愈，又导致患者焦虑、抑郁情绪，形成恶性循环。中医认为肝属木，主升发，喜条达而恶抑郁，肝气郁滞，乘及脾胃，胃气不降，发为嗳气、吞酸[3-5]。《素问·阴阳应象大论》曰：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋。”《医家心法·吞酸》曰：“凡是吞酸，尽属肝木曲直作酸也。”而《医法圆通》又曰：“夫不食而吐之症，属于太阴，理宜温中健脾，今见不食而吐酸，明是木气不舒，上克脾土，土畏木克，故不食，酸属木也。”临床上患者除反酸、烧心症状外，常伴有嗳气、脘腹胀满、咽堵、舌淡苔薄白、脉弦等症，笔者常以四逆散合半夏泻心汤加减治疗，药物多用半夏、干姜、黄芩、黄连辛开苦降，柴胡、枳壳、厚朴、苏梗疏肝理气，和胃降逆，并配以白芍、当归等以养肝阴，因“肝体阴而用阳”，取“以柔肝之体”之意。

RGERD患者病情易反复，病程缠绵难愈，肝郁日久化火，形成肝胃郁热之证[3-5]。《黄帝内经》又云：“诸呕吐酸，皆属于热。”《症因脉治》曰：“恼怒忧郁，伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣。”《寿世宝元》又曰：“夫酸者，肝木之味也，由火盛制金不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”临床上患者除反酸外，常伴有胸骨后烧灼感、胃脘嘈杂、口干口苦、急躁易怒、舌红苔薄黄、脉弦数等症。笔者常用左金丸合乌贝散加减，配以黄芩、夏枯草、郁金等以清肝和胃止酸，并取“佐金平木”之意。朱丹溪曰：“治酸必用茱萸，顺其性而折之。”

1.2 理气降逆以除酸 RGERD患者病位在食管与胃，具有腑的特性，以和降为顺，《素问·五脏别论》曰：“水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚。”《素问》亦记载：“胃者，六府之海，其气亦下行。”[6]RGERD病久则气机遏结中焦，脾不运化，胃不和降，则清气不升，浊气不降，清浊相干，致气逆于内，蕴蓄而成酸。临床上常以旋复代赭汤配以行气降逆治疗，同时笔者临床上注重宣通三焦之气机，若伴胸闷憋气以桔梗、枳壳、枇杷叶、杏仁、瓜蒌、薤白以宣肺导滞；若伴脘腹胀满、嗳气、呕吐等症，以厚朴、枳实、陈皮以理气和胃；若伴腹胀便秘则以木香、莱菔子以行气除胀。综上所述，三焦气机通畅，胃酸得以和降，症状亦能除。

1.3 清热化湿以消酸 RGERD患者在肝胃郁热的基础上，若患者素有脾胃虚弱，脾失运化，酿湿生痰或是平素嗜食肥甘厚腻、辛辣刺激，损伤脾胃而生湿，湿与热相搏，则胶滞生酸而难愈。《医林绳墨》曰：“吐酸者，谓吐出酸水如酸，平时津液随气上升，皆因湿流脾胃，郁积日久，湿中生热，故从火化，以成酸味，上逆于口而吐出也。”《寿世宝元》曰：“或言吐酸为寒者，误也，乃湿热在胃口上，饮食入胃，被湿热郁遏，食不得化，故作吞酸，如谷肉覆盖在器，湿者以为酸也。”临床上患者除反酸外，常伴有胃脘胀满、口苦口黏、大便不畅、小便短数、舌红苔黄腻脉滑数等症。笔者常以蒿芩清胆汤加减，青蒿其气芳香，既清湿热，又能清肝胆郁热，黄芩苦寒，清热燥湿，清肝肺郁热，竹茹清胆胃郁热，化痰止呕，半夏、陈皮燥湿化痰，和胃降逆，配以茯苓淡渗利湿，枳壳下气宽中，导湿热下行，诸药合用，湿去热清，腑气通畅，酸水自止。

1.4 健脾燥湿导滞以化酸 笔者认为大多数医家将“吞酸”“反酸”归属于“热郁”或“湿热”，但临床上部分患者热象并不明显，甚则出现畏寒喜温征象。患者素体脾胃虚弱，脾失健运，水湿不化，饮食积滞，阻滞气机，胃气上逆聚于食管而成酸。《医林绳墨·吐酸吞酸》曰：“湿热未成，当从寒也，非本而何。”《证治要决》曰：“吞酸者，宿食所为，故曰中脘有饮，则嘈有宿食则酸……平胃散加神曲、麦芽。”《医法圆通》曰：“吞酸，便知饮食停而气滞，急以消食导滞之品施之，如平胃散加枳壳、麦芽之类。”临床上患者除反酸外，常伴脘腹胀满、嗳腐吞酸，大便溏薄，食少乏力等症，笔者常以平胃散配合麦芽、神曲、鸡内金、莱菔子消食导滞，配以茯苓、炒薏米以健脾化湿。若见舌淡苔白水滑，呕吐清水，畏寒者加草豆蔻、丁香以温燥化湿，行气降逆。若医家不辨其症，继用寒凉，易生它变，《明医杂著·吐酸吞酸》指出：“凡患此者，先辨其吞吐，而治以固本为主，若服寒凉，复伤胃气，则实实虚虚者矣。”

2 辅以变法，变通增效

2.1 滋水涵木以清热 笔者认为肝藏血，体阴而用阳，而RGERD患者病程较长，缠绵难愈，郁而化热易耗伤气血，或攻伐太甚，或药燥伤阴，致津液亏虚，日久及肾，形成肝肾阴虚，肝失所养，郁而化热，横逆犯胃，则吞酸吐苦，病久难愈。《素问·阴阳应象大论》云：“北方生寒……肾生骨髓，髓生肝。”《医宗必读》曰：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。”笔者临床上除用当归、白芍养血柔肝之外，常加以生地黄、熟地黄等滋水涵木，并运用黄柏、知母、玄参等以泻肾火，栀子、龙胆等以清泄肝火，火清热消而症自平。

2.2 引火归原以止酸 笔者认为RGERD多数患者伴有焦虑、抑郁的情绪，而临床上主要表现为失眠不寐，一则大多数患者肝郁化火，内扰心神，心神不宁而不寐，二则久病肝肾阴虚，虚火上扰，或阴虚火旺，阳不入阴导致不寐。而失眠又反过来导致情绪懊恼，肝郁化火而加重病情。阴阳交感、水火既济、心肾相交是人体正常生理状态，若肾阴耗伤，肾水不能上济于心，则心火偏亢，不能上滋于肝，则肝火旺盛，心肝火旺，进而逐步形成肝胃郁热，出现反酸、烧心之症，因此，临床上注重调理患者睡眠，药用交泰丸加减以引火归原。《本草新编》所说：“黄连、肉桂寒热实相反，似乎不可并用，而实有并用而成功者，盖黄连入心，肉桂入肾也。……黄连与肉桂同用，则心肾交于顷刻，又何梦之不安乎？”并根据不同脏腑郁热辨证施之，以黄芩、夏枯草清肝降火，以黄连、竹叶清心安神，火清神安，自然安卧，并配以煅龙骨、煅牡蛎，两者均质重，故有沉降作用，归心、肝、肾经，具有较强的平肝潜阳、镇静安神作用，两者为血肉有情之品，能收敛摄纳浮越涣散之阴阳，龙骨能“收降上焦游行之逆气”，现代药理研究两者又可以制酸止痛，达到事半功倍的效果。

3 微观辨病，衷中参西

运用整体辨证治疗RGERD同时，借鉴西医之所长，结合胃镜下食管、胃黏膜及黏液池液体状态的微观辨病，运用“以内辅外”的理念以增强临床的疗效。

3.1 首辨酸水 胃中黏液池水液量大而色浅，为水湿壅盛的表现，药用平胃散，其中苍术用量10～20 g以燥湿泄浊；若胃中黏液池水液伴有大量黄绿色液体，为胆汁上逆于胃的表现，胆汁为肝胆升发之精华，以降为顺，若肝郁气滞，横克于胃，胃气上逆，胆汁逆而上流入胃，临床加柴胡、黄芩、枳壳等疏肝理气降逆，见图1A。

图1 内镜下胃黏膜形态Fig.1 Endoscopic morphology of gastric mucosa

3.2 再辨黏膜 食管、胃黏膜充血发红，散在糜烂，呈条索样红斑，甚则溃疡的表现，多用乌贝散配以蒲公英以清胃热以敛酸，见图1B；若食管、胃黏膜较薄，颜色浅红，是脾胃虚弱，胃络失养的表现，药用薏苡仁、茯苓、葛根、生麦芽等增健脾之力，以达保护胃黏膜之效，见图1C。

3.3 再辨贲门口松紧度 老年人食管下括约肌松弛（食管裂孔功能障碍），加之体型肥胖，腹部胀大，此时加大健脾益气之功，重用四君子汤加生黄芪，见图1D。

临床上常以整体辨证，微观辨病，首辨酸水，次辨黏膜，再辨贲门口松紧度，全方位综合考虑，以期除痼疾，获良效。

4 典型病案

患者女性，52岁，2019年3月6日初诊。

主诉：间断反酸烧心3月余。

现病史：患者近3个月前无明显诱因出现胃脘不适，反酸烧心，每于餐前空腹尤甚，纳食减少，心情郁闷，后背灼痛，夜不能寐。近1月反酸嘈杂加重，每于夜间3点反酸烧心而醒，醒后难以入睡，求治西医，查胃镜：反流性食管炎，慢性糜烂性胃炎，服质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂及胃肠动力药后稍缓解。近日症状反复加重，求治中医治疗。刻诊：胸骨后灼热，反酸烧心，昼夜难耐，大便溏薄，纳呆减少，消瘦乏力，畏寒肢冷，疲倦无力，舌淡胖边有齿痕而水滑，苔薄白，脉沉细无力。

中医诊断：吞酸病。

中医辨证：脾虚湿盛，胃气不降。

治则：健脾燥湿，行气和胃。

方药：四君子汤合平胃散加减。

处方：党参30 g，茯苓30 g，炒白术20 g，炙甘草10 g，陈皮 10 g，厚朴 10 g，生白术 10 g，苍术 10 g，乌贼骨 30 g，浙贝母 6 g，黄连 3 g，肉桂 3 g，远志10 g，葛根 30 g，羌活 10 g，7 剂，水煎服，每日 1 剂。服药期间禁食甜食、碳酸饮料及啤酒，夜间入睡抬高床枕15～20 cm。

2诊：患者大喜，诉夜间未再因反酸而醒，近1周睡眠明显好转，而且反酸嘈杂的时间减少，程度减轻，大便亦成型，唯周身乏力，舌淡胖齿痕，苔薄，脉沉。原方加生黄芪20 g，再服14剂。

3诊：患者面色红润，喜形于色，自诉诸症大减，纳食增加，唯觉口干，舌淡红苔薄，脉沉。原方去羌活，加白芍10 g，当归10 g，继服14剂。

4诊：患者诸症悉除，纳食如常，夜寐安。体重增加1 kg，舌淡红苔薄，脉细。予香砂六君丸善后。

按语：本案中年女性，反酸嘈杂，3个月病程，西药治疗初而有效，久治无功，反酸烧心症状亦加重，属难治性胃食管反流病。本患者素体脾胃虚弱，加之工作繁重，正值女性更年期前后，脾虚运化无力，水湿内停，湿浊壅滞，中焦气机阻滞。加之情志不遂，肝失疏泄，湿浊郁久化热成酸，挟肝气上犯，胃失和降，故反酸嘈杂。本案脾虚为本，湿浊为标，治以健脾燥湿，行气和胃而泄浊。在上清湿热郁火，在下交泰丸引火归元以安眠，同时加乌贝散敛酸止痛，加葛根、羌活，解阳明经之背痛。全方标本同治，清上敛下，健脾以生化源，理气泄浊止酸。2诊加生黄芪携四君子益气健脾，与葛根、羌活以升提阳明之气。3诊因本方燥湿敛酸，久服则口干，原方去羌活，加白芍、当归养阴柔肝，肝体得养，则肝气条达。4诊以选香砂六君丸健脾理气以善后。

5 小结

RGERD已成为临床的疑难病，临床病情易反复，缠绵难愈，严重影响患者的生活质量，发挥中医药治疗特色成为其治疗的主要手段之一。笔者以整体辨证和微观辨病相结合，熟用常法，加以变法，融会贯通，圆机而活法，可取得较好的临床疗效。