肝门部胆管癌ERCP术后胆道感染患者的血清PCT、CRP水平、病原菌分布及危险因素分析

倪平，王勇

上海市宝山区罗店医院普外科，上海 201908

经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)是一种较为重要的治疗胆胰疾病的临床方法，但ERCP 属于一种侵入式的治疗方法，术后患者常会出现不同程度的并发症，其中胆道感染是最为常见的并发症。国外的研究显示ERCP 术后的感染率约为8.0%，而国内的相关研究显示术后的感染率高达20.0%[1-2]。肝门部胆管癌ERCP术后胆道感染若处理不当常会诱发患者的炎症全身反应，严重的可能会导致患者出现脓毒症，甚至危及患者的生命安全。因此，ERCP术后患者胆道感染的早期预防与诊断在临床上有着较为重大的意义[3]。血清降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)水平的变化能够作为判断胆道感染的有效指标，近年来在临床上被运用的较为广泛[4]。本文就我院收治的肝门部胆管癌ERCP术后胆道感染患者的血清PCT、CRP水平、病原菌分布及危险因素进行研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年3 月至2019 年5 月在上海市宝山区罗店医院接受治疗的肝门部胆管癌的患者50 例作为研究对象。纳入标准：(1)符合《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》(2011 版)[5]中关于肝门部胆管癌诊断标准者；(2)年龄大于18 周岁，小于80 周岁者；(3)术前1个月内的感染相关指标均在正常水平者。排除标准：(1)癌细胞转移者；(2)手术禁忌证者；(3)无完整临床资料者；(4)合并其他部位感染者。按照感染情况分为感染组18 例与非感染组32例。本研究均在患者与家属知情且同意的前提下进行，且通过我院医学伦理委员会批准。

1.2 检查方法 术前禁水禁食8 h后给予患者常规检查，所有操作均由有5 年以上操作经验的医生进行。术后给予常规禁食，给予液体支持与抑酶抑酸处理。在术前、术后3 h、术后24 h、术后48 h对患者的血尿淀粉酶水平进行检测，排除胰腺炎的可能。当患者体温高于38.5℃，白细胞水平与中性粒细胞计数升高且伴有明显寒战，同时右上腹部有明显的疼痛，提示胆道感染。术后对患者的血清CRP、PCT水平进行检查，对胆道感染者胆汁进行培养：在清晨抽取患者3 mL空腹血待查；选择Olympus AU5400 Chemistry System 自动免疫比浊法对CRP 水平进行检测。选择双抗夹心免疫发光法对血清PCT水平进行检测。

1.3 观察指标 比较两组患者的性别、年龄、梗阻部位、病情性质、手术时间、胆道支架置入情况；比较两组患者的血清PCT、CRP 水平；分析感染组患者的病原菌状况。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0 软件进行数据统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验；相关危险因素采用多因素Logistic 回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染组患者的病原菌分布 感染组患者的病原菌感染多以G-菌为主，约占83.33%，其次依次为大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、肠炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，见表1。

表1 感染组患者的病原菌分布

2.2 两组患者的血清PCT、CRP水平比较 感染组患者的血清PCT、CRP 水平明显高于非感染组患者，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的血清PCT、CRP水平比较（±s）

表2 两组患者的血清PCT、CRP水平比较（±s）

组别感染组非感染组t值P值例数18 32 PCT(ng/mL)10.41±3.32 5.12±0.31 6.744 0.001 CRP(mg/L)23.42±2.23 8.55±2.15 22.925 0.001

2.3 感染组和非感染组患者的临床资料比较 单因素分析结果显示，患者的年龄、性别、是否置入胆道支架与术后胆道感染无关(P＞0.05)，而恶性病变、肝门部梗阻、手术操作时间≥30 min 与术后胆道感染有关(P＜0.05)，见表3。

表3 感染组和非感染组患者的临床资料比较[例（%）]

2.4 术后发生胆道感染的危险因素 将单因素分析中P＜0.05 的指标纳入多因素分析。多因素Logistic回归分析显示，恶性病变、肝门部梗阻、手术操作时间≥30 min是术后发生胆道感染的独立危险因素(P＜0.05)，见表4。

表4 术后发生胆道感染的危险因素

3 讨论

目前，ERCP 已成为临床诊断治疗胆胰疾病的重要手段，肝门部胆管癌ERCP 术后并发症的发生率也成为了临床热点问题。相关研究显示，肝门部胆管癌ERCP 术后胆道感染为最为常见的并发症之一，发病率约为16.00%[6-8]。本次我院对ERCP 术后出现胆道感染的患者进行血培养病原菌分析，其中革兰阴性菌感染15 例，革兰阳性菌感染3 例；感染革兰阴性菌感染的患者中约33.33%为大肠埃希菌感染，大肠埃希菌感染是正常肠道中的栖居菌，在Oddi括约肌的屏障作用下肠道菌群不会进入到胆道中。

但是，ERCP 术会对Oddi 括约肌产生不可逆的损伤，导致抗反流的括约肌屏障功能受到不同程度的损伤，出现肠道反流概率随时升高。由于肠内食物残渣、细菌、消化液等内容物仍客观存在，内容物进入胆道后会导致原来稳定的环境发生改变，出现细菌定植的情况，最终导致逆行感染发生[9-11]。合并肝门部胆管癌等恶性肿瘤患者术后感染并发症发生率也明显增加，这可能是由于恶性肿瘤患者的机体免疫力降低，且需要服用抗癌药物导致机体的中性粒细胞水平降低，进一步影响患者的身体抵抗力，若进行侵入性的手术操作，一旦对机体黏膜产生损伤则出现感染的可能性也将明显升高[12-13]。

本研究结果还显示，恶性病变、肝门部梗阻、手术操作时间≥30 min 的发生率明显高于非感染组患者。这可能是由于肝门的位置处于胆道高位，胆管癌或恶性肿瘤侵犯会导致梗阻的发生，而恶性病情可能会引发的梗阻性黄疸会导致在手术操作过程中胆汁引流难度加大，也会影响胆管内的细菌的彻底排出，提高了术后出现感染的风险。ERCP 手术过程中，内镜及相关检查仪器需要从上消化道及十二指肠乳头进入到胆道中，而长时间的手术操作，仪器需多次反复从胆管出入，加大了肠道细菌被带入的可能，从而提高术后感染的发生率。因此，对于存在胆道感染地危险因素患者，应当及时给予充分的重视，有针对性地给予抗生素进行抗感染处理，对术后患者的症状体征进行检测，做到及时发现与治疗。

血清PCT、CRP 两项指标是临床较为常用的用于判断患者感染情况的指标。血清PCT 是降钙素的前体物质，由多个氨基酸组成，前降钙原在甲状腺C细胞内经过蛋白水解酶裂解产生。在人体受到外界的感染刺激后血清PCT水平会出现明显的变化，且在感染发生后的2～6 h后开始大幅度的上升，并在24 h内维持在一个较高的水平范围。细菌内毒素(LPS)是主要诱导血清PCT的刺激物，属于一种脂多糖，是革兰阴性细菌的细胞壁组成成分。通常情况下血清PCT在人体的血浆与血清中处于一个较为稳定的水平，手术创伤一般不会导致患者血清PCT水平的大幅度提升，血清PCT水平的大幅度提升能够作为术后感染情况的有效提示，能够作为判断患者术后感染情况的有效监测指标[14]。

血清CRP作为一种非特异性的炎性因子，其水平大幅度升高时能够作为反映机体发生感染的有效指标，清除机体的坏死细胞以及病原微生物是血清CRP的主要作用，在机体免疫过程中血清CRP发挥着较为积极的作用[15-16]。本次研究显示，肝门部胆管癌ERCP术后胆道感染患者血清PCT、CRP 水平明显升高，由此可知对患者血清PCT、CRP 水平进行检测，有助于术后胆道感染的早期有效诊断与及时治疗。

综上所述，肝门部胆管癌ERCP 术后出现胆道感染时患者的血清PCT、CRP 水平均出现明显升高，且通过病原菌状况分析结果显示病原菌感染情况多以G-菌为主；恶性病变、肝门部梗阻、手术操作时间≥30 min 是术后发生胆道感染的独立危险因素。