肿瘤浸润淋巴细胞在HER2阳性乳腺癌中作用的研究进展

王儒，伊丹丹，徐发展，秦佳波，史先彪，桑剑锋

(1.南京大学附属鼓楼医院 普外科，江苏 南京 210008； 2.南京医科大学 鼓楼临床医学院，江苏 南京 210008)

乳腺癌是一种高度异质性疾病，是女性发病率最高的恶性肿瘤，且在我国发病率逐年上升[1- 2]。根据肿瘤免疫组化中性激素受体(hormone receptor，HR)和人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)等的表达状态可将乳腺癌分为4种分子分型，其中HER2阳性乳腺癌是乳腺癌最具侵袭性的亚型之一[3]。随着肿瘤分型、靶向治疗及基因检测等在乳腺癌诊治中的不断应用，乳腺癌治疗已发展为以手术、放化疗、靶向治疗、免疫治疗乃至社会心理治疗为核心、根据病人个体情况不同而选择的更加专业化和个性化的治疗[4]。

免疫在肿瘤发生发展中的重要作用已得到广泛认知，免疫学说将这一过程概括为杀灭、平衡、逃逸3个阶段，并被大量证据[5]支持，因此评估肿瘤对免疫的反应越来越重要。在乳腺癌等实体肿瘤中常常可以观察到淋巴细胞浸润，癌间质、免疫细胞浸润、神经和脉管系统等共同组成了肿瘤微环境，淋巴细胞浸润被认为能够部分表现肿瘤变化活动和对免疫应答的程度[6]。大量临床研究证据表明，肿瘤浸润淋巴细胞(tumor- infiltrating lymphocytes，TILs)对乳腺癌具有重要预测价值[7- 9]。

随着研究的深入，三阴性乳腺癌(triple- negative breast cancer，TNBC)和HER2阳性乳腺癌被认为与TILs密切相关且具有临床意义[10- 11]。关于TILs与TNBC的相关研究和综述较多，而TILs与HER2阳性乳腺癌的相关研究多但综述少，TILs在HER2阳性乳腺癌预后和新辅助治疗(neoadjuvant therapy，NAT)中有重要预测价值，此外，TILs在乳腺癌相关免疫治疗中的研究也是近年来的研究热点，作者就TILs在HER2阳性乳腺癌中作用的相关研究进展进行综述。

1 TILs的分类和评估方法

1.1 TILs的分类

肿瘤本身具有抗原性，能诱导免疫反应，而肿瘤免疫微环境往往提供有关肿瘤行为、预后和治疗反应的重要信息，评估TILs是评估免疫微环境的重要组成部分[6，12]。根据细胞亚型的不同，可将TILs分为肿瘤浸润淋巴B细胞和肿瘤浸润淋巴T细胞等。而根据TILs被切片染色时所处的位置，可将其分为肿瘤内浸润淋巴细胞(intratumoral tumor-infiltrating lymphocytes，iTILs)和间质浸润淋巴细胞(stromal tumor- infiltrating lymphocytes，sTILs)，前者是指存在于肿瘤组织内的淋巴细胞，后者是指在肿瘤间质组织中的淋巴细胞。研究发现肿瘤内和肿瘤间质的TILs都各有其价值[8]。

1.2 TILs的评估方法

在以往的研究中，相关专家成立了工作组，结合经济成本和通用程度，建议使用HE染色的方法评估TILs水平，并设立了评估TILs的标准化流程，对浸润性肿瘤边界间质内的TILs行全面评估[13]。此后，关于该评估方法的有效性，得到众多实验结果的支持并被广泛采用，工作组随后多次更新了相关研究进展[14- 16]，极大地推动了该领域的发展。

免疫组化(immunohistochemistry，IHC)也可以用来评估TILs中的免疫细胞亚群，这些亚群可以通过标志物包括CD8+T细胞、CD4+T细胞、巨噬细胞和树突状细胞等的组合来提炼。多重荧光IHC与多光谱成像可鉴定同一切片上的不同免疫细胞亚群，用于提供组织上免疫浸润分布和组成的定量信息[17]。鉴于其成本高、存储复杂和信息提取的困难，并未得到广泛使用。流式细胞技术是免疫细胞分析的常用方法，可定量数据采集[18]；肿瘤组织的信使RNA转录(mRNA profiling)技术可以检测免疫基因特征，用免疫相关基因的表达水平来描述免疫浸润的组成和功能状态[19]。然而这两个方法需要新鲜的肿瘤组织或体液样本，无法提供有关空间分布及组织免疫浸润与其它微环境结构的关系。近年来我国学者发现磁共振成像(MRI)可用来评估TILs。Bian等[20- 22]基于MRI结果提取影像特征构建的TILs预测模型，其受试者工作特征曲线的曲线下面积达到了0.950。

2 TILs在HER2阳性乳腺癌中作用的研究现状

2.1 TILs在HER2阳性乳腺癌NAT中的预测价值

NAT有众多优点而被广泛使用，是现今HER2阳性乳腺癌治疗的的标准疗法，其中病理完全缓解(pathological complete response, pCR)是新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy，NAC)后所能达到的最理想治疗效果，NAT后的治疗反应是患者总生存期(overall survival，OS)和无病生存期(disease- free survival，DFS)的独立预后因素[23- 24]。Ingold等[25]的临床研究纳入了498例符合条件的患者，在单变量和多变量分析中均显示TILs是pCR率的重要预测因子，在HER2阳性淋巴细胞为主型乳腺癌(lymphocyte- predominant breast cancer，LPBC)病例中的pCR率显着增加；文章中提出TILs可能有助于疗效亚组分层，从而指导未来的治疗决策。Salgado等[26]的临床研究纳入了2008至2010年期间使用不同NAT方式的455例HER2 阳性的早期乳腺癌患者，TILs水平在NAC及抗HER2靶向治疗组与pCR率相关，在所有组中更高的TILs水平与无事件生存期(event- free survival，EFS)相关，TILs每增加1%，事件发生率降低3%。Hamy等[27]研究发现，HER2阳性乳腺癌NAC中肿瘤间质TILs水平的降低与更佳的治疗反应呈正相关。在TBCRC006试验的研究中，对参加HER2阳性乳腺癌NAT者就TILs亚群进行了深入的研究，入组的病人均采用拉帕替尼加曲妥珠单抗的无化疗术前辅助治疗方案，根据sTILs水平高低将病人分为两组，同时对CD4、CD8、CD20等行多重免疫荧光染色和多光谱成像并纳入分析，形成不同的反应组，在多变量分析中，以高CD4+、CD8+、CD20+sTILs和高CD20+iTILs为特征的反应组与较高的pCR率相关，提示单个免疫细胞亚群及免疫细胞谱与治疗反应相关[28]。

2.2 TILs与HER2阳性乳腺癌预后的关系

前文提到，TILs与HER2阳性乳腺癌NAT反应相关，但pCR率的增加并不一定能转化为预后的改善。有研究发现乳腺癌NAT pCR率的增加与EFS及OS之间几乎没有关联[29]。因此，更多更有效的证据是必要的。Denkert等[30]的荟萃分析包含了3 771例乳腺癌患者，对比了各个亚型乳腺癌患者sTILs水平与预后的关系，结果显示，高sTILs水平与HER2阳性乳腺癌生存获益显著相关；相比之下高TILs是管腔型乳腺癌患者生存的不良预后因素，表明该亚型不同的免疫浸润生物学特性。该研究支持了HER2阳性乳腺癌具有免疫原性，存在免疫调节疗法靶向治疗的可能。近期一个随机对照实验中的长期随访结果也证明，高(≥50%)TILs浸润是HER2阳性乳腺癌的有利预后因素[31]。Hamy等[27，32]发现，在HER2阳性乳腺癌NAC后肿瘤未能达到pCR的情况下，NAC后TILs水平与较高的残留肿瘤负荷及不良临床结局相关，在此后的研究中，通过对各亚型NAC前后TILs水平变化的研究发现，NAC后的高TIL水平与HER2阳性乳腺癌的侵袭性特征及较差的DFS有关。Gao[33]的Meta分析纳入了33个研究中的18 170例患者，在HER2阳性乳腺癌亚型中，高TILs表达与NAC后pCR率增加显著相关，在后续的随访结果分析中，高TILs表达与患者的OS有显著相关性。此外，韩国的小样本研究显示，对于接受曲妥珠单抗治疗的转移性HER2阳性乳腺癌患者，高sTILs水平与更长的无进展生存期之间存在显著关联[34]。

2.3 TILs在HER2阳性乳腺癌治疗中的其他作用前景

抗HER2靶向治疗是HER2阳性乳腺癌治疗中的重要组成部分，极大地改善了该型乳腺癌患者的预后，但晚期病人常常出现耐药。近年来免疫治疗被应用于乳腺癌治疗中，TNBC的IM passing 130研究表明，TILs中程序性死亡配体1(programmed death- ligand 1，PD- L1)表达阳性的患者免疫治疗效果更佳，TILs越高预后越好，肯定了TILs和其中PD- L1表达的常规评估价值[35]。在对HER2阳性乳腺癌的研究中也发现了PD- L1的集中表达，这提示了该型乳腺癌免疫治疗的潜力[36]。此前有研究显示，乳腺癌免疫调节与曲妥珠单抗或其他HER2靶向药物的组合将增强治疗效果，改善预后，TILs等免疫相关标志物也可以提供有用的预测信息[37]。Loi等[38]在2019年的PANACEA临床研究中，评估了免疫检查点抑制剂联合曲妥珠单抗在HER2阳性转移性乳腺癌患者中的疗效，发现PD- L1阳性患者中仅有15%达到总体反应，但对该治疗的安全性和临床获益进行了肯定。Kodumudi 等[39]在研究中对小鼠同时或序贯接种Ⅱ类HER2- DC1(Class Ⅱ HER2 peptide pulsed Type Ⅰ polarized dendritic cells，Class Ⅱ HER2- DC1)疫苗，同时或依次给予抗PD- 1或抗PDL1，并对TILs中的CD4+、CD8+T细胞和治疗反应进行评估，发现Ⅱ类HER2- DC1导致了肿瘤微环境中CD4+、CD8+T细胞的增加，Ⅱ类HER2- DC1疫苗和抗PD- 1联合治疗的小鼠肿瘤生长延缓，与对照组相比存活率提高，该研究对新的可能的临床治疗方式进行了探索。

3 总结和展望

在HER2阳性乳腺癌患者中，TILs可以用来预测NAT后患者的治疗反应，与患者预后密切相关。使用H&E 评估的TILs已经在众多研究中被证明是一个有效、易得、可重复的免疫标志物，已经越来越从实验研究走向临床。随着TILs相关免疫机制研究的不断深入，以及以检查点抑制剂为代表的免疫治疗在乳腺癌治疗中应用的突破，HER2阳性乳腺癌的免疫治疗将是未来极具潜力的研究领域。