从肝胆论治广泛性焦虑探析

刘旭，周媛，杨靖义

1.北京中医医院顺义医院教育处，北京 101300；2.北京中医医院顺义医院脑病科，北京 101300；3.北京中医医院顺义医院综合内科，北京 101300

据临床调查显示，我国广泛性焦虑症发生率约为6.4%，女性患病率约为男性的1.5～2.5倍，且因社会压力增加、家庭环境等因素的影响，广泛性焦虑症患病率呈现逐年上升趋势，患病人群年龄也呈现年轻趋势[1]。广泛性焦虑症已经是我国居民的身体健康的主要影响因素之一，并降低我国居民的生活质量，需及时诊治。目前，临床多采用心理护理与药物方案治疗广泛性焦虑症。但心理护理疗程长、成本高、受众小，且护理效果易受护理人员业务能力、护理工作质量、患者依从性等因素影响，故而临床医师多建议患者首选药物方案治疗[2]。苯二氮类抗焦虑药物、非苯二氮类抗焦虑药物、受体阻滞剂、选择性5-HT再摄取抑制剂等均为常见的西医药物，但此类药物长期应用下，患者极易产生依赖性、成瘾性，增加用药不良反应发生率，且机体会出现耐药性，降低治疗效果[3]。因此，寻求更为有效、安全的药物治疗方案成为临床焦虑障碍治疗研究的重点内容。中医治疗广泛性焦虑障碍历史悠久，疗效显著，且中医疗法用药安全性高，患者多无明显的不良反应，深受认可[4]。本文从病机、证型、治疗原理以及治疗效果入手，探析从肝胆入手治疗广泛性焦虑。

1 广泛性焦虑的中医病机分析

1.1 肝胆与人体情绪的关联

1.1.1 肝胆的关联 中国成语中早有“肝胆相照”一词，而《类经》也有记载：“胆附于肝，相为表里。”，肝胆二脏器的关联，中医早已探明。而在近代解剖学中也得以证实，肝胆二者解剖位置毗邻，共同位于人体右胁下方，且胆依附于肝叶之间。足厥阴经属肝络胆，足少阳经属胆络肝，两经表里相合，以经脉、气机相通，共同发挥疏泄功效[5]。

1.1.2 肝胆与情绪的关联 研究表明，肝脏主要起到分泌、代谢、解毒等功效，人体每日可分泌出一定量的胆汁，促进人体脂肪的消化，并提升人体对脂溶性维生素A、D、E、K的吸收；而胆附着于肝，可将胆汁储存浓缩以及排除，当人体饮食和禁食时，由胆控制胆汁的排放，以清除肝脏代谢产物、乳化脂肪、中和胃酸、刺激肠道蠕动并抑制肠道内致病菌生长和内毒素的形成；二者协调合作，便能协助人体消化食物，吸收人体所需的营养物质，滋养全身，也包括心神，从而使得神明无所偏倚，情志活动正常运行，最终达到身心愉悦的状态[6-7]。此外，《素问》中也有记载：“血气者，人之神，不可不谨养，”指气血是人体神志的物质基础，而肝胆功能异常会导致人体气血影响显著。由此可见，肝胆是人体情绪异常的病机所在。

1.2 胆功能异常与广泛性焦虑发生的关联

研究证实，胆功能失调，会导致人体气血运行不畅或气血不足，从而引起神变志动[8]。此外，人体气血脏腑功能瘀滞，也多合并火郁、痰阻等多种病理因素，导致神智蒙蔽、神无所主、神失所养[9]。

1.2.1 肝胆不和可引起肝脏疏泄功能失调，化火生痰 《灵枢·胀论》中记载：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”即胆功能异常患者可见明显的胸胁苦满、心烦喜呕、口苦而干、急躁易怒等表现，这多是因为少阳枢机不利，导致郁火挟痰上扰引起的。当人体肝胆不和时，肝脏疏泄功能损伤或完全丧失时，气血津液运行便会减缓或者停滞，长期如此，便会生热化火，而火热会将津液炼成痰液，形成痰热兼夹证，最终引发情志相关的疾病，如广泛性焦虑症。因此，治疗广泛性焦虑症可以从气、火、痰3个方面入手。

1.2.2 胆失决断可影响五志，导致谋虑失调 《素问·举痛论篇》中记载：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”当胆失去决断功能，便能引起调和五志功能的异常，导致五志过于极端，最终引起人体气机运行失常，而气机异常便是焦虑症早期的病理改变。人体长期处于气机异常状态，血液、津液运行会受到影响，从而干扰情志活动，导致谋虑不决、瞻前顾后、优柔寡断，易受外界因素干扰，且敏感性大幅提升，即使是一些琐碎之事，也能够引起较长时间的心神不宁、精神紧绷，如惊弓之鸟，最终引发经常性的紧张不安、担忧、心悸等症状，而此类症状正是焦虑症的临床表现。这一点，在《灵枢·邪气藏府病形》中也有详细的记载：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之，嗌中吤吤然，数唾。”

1.2.3 胆气不足可引起人体勇怯失司 中国传统文化中始终有“壮胆”一词的说法，这是因为胆气充沛能够让人志意相融，情志活动正常，勇、怯适中。《医述》记载：“气以壮胆，邪不可干，故曰十一脏取决于胆。”《素问·经脉别论篇》中也明确指出：“勇者气行则已，怯者则着而为病也。”胆气不足之人，在遇到不良精神因素刺激的时候，其情志活动往往比胆气充沛者起伏要更大，情绪易激动，且难以快速平静，长期如此，就容易导致气机逆乱，影响机体脏器功能，最终引起惊恐、胆怯、失眠多梦、周身疼痛不适等症状，甚至是癫狂。

1.2.4 心胆失司导致神志失主 《济生方·惊悸》中记载：“夫惊悸者，心虚胆怯所致也。”即心胆失司者，心主神明功能便不能正常运转，胆气不足，从而影响情志。《医学心悟》也有记载：“心惊然后胆怯，乃一定之理。”《金匮玉函经》曰：“烦惊虽系乎心，未有不因于胆，何者? 胆为将军之官，失荣则多畏也。”进一步佐证了心、胆对人体情志的影响。但胆气也并非是越多越好，当人体处于病理状态下，胆气过盛，也可郁滞生痰、痰浊化热、上扰心神，引起烦躁不安、恼怒易激、惊悸难寐导等症状。

2 广泛性焦虑的中医论治

广泛性焦虑病机虚实夹杂，病位在于肝胆，病因与情志不遂、思虑过度关联密切。从肝胆论治广泛性焦虑症大致分为4个证型：少阳郁遏证、肝胆郁火证、胆郁痰扰证、心胆气虚证，具体如下。

2.1 少阳郁遏证

该证型患者可见明显的心悸、头痛、小便不利、易醒多梦、胸胁苦满、便秘等症状[10]。中医方剂常见柴胡加龙骨牡蛎汤，该方剂源于《伤寒论》，主要由柴胡、黄芩、半夏、龙骨、牡蛎、珍珠母、大枣、茯苓等药材组成，其中柴胡为少阳专药，能够疏肝解郁、通畅气机；而黄芩能够清除胆腑内的邪热；半夏能够和胃降逆、散结消痞；龙骨、牡蛎等能够镇心安神、平肝熄风；诸药合用，共奏清胆热、疏肝解郁、调气机、重镇安神等功效。孙沐炎等[11]对186例广泛性焦虑症患者进行研究，分别应用心理放松训练和柴胡加龙骨牡蛎汤治疗，汤方组成：牡蛎15 g、龙骨15 g、煅磁石15 g、柴胡12 g、半夏9 g、茯苓9 g、黄芩6 g、生姜6 g、党参6 g、桂枝6 g、大枣6 g、大黄3 g，结果显示，柴胡加龙骨牡蛎汤治疗后患者的焦虑症状明显好转，汉密尔顿焦虑量表、焦虑自评量表、焦虑因子评分均低于心理放松训练的患者，且心悸、烦躁等症状改善效果明显，证实柴胡加龙骨牡蛎汤治疗的有效性。

2.2 肝胆郁火证

该证型患者可见明显的心烦不安、胸闷胁胀、胃胀嘈杂、耳鸣、急躁易怒、失眠等症状。中医方剂常见丹栀逍遥散和龙胆泻肝汤加减方[12]。丹栀逍遥散即在逍遥散方中增加牡丹皮、栀子两味药材而形成的新方，逍遥散主要药材包括柴胡、当归、白术、白芍、茯苓等药材，其中牡丹皮能够入肝胆血分，清除患者血中的浮火；栀子能够泻去三焦之热，并泻火除烦；柴胡能够疏肝解郁；当归能够补血和血；白芍能够养血柔肝、敛肝阴；白术、茯苓能够健脾益气；诸药合用，共奏补气养血、疏肝解郁、清泻肝火等功效，凸显气血兼顾优势。施丹[13]在研究中对80例肝郁化火证的广泛性焦虑症患者进行研究，分别使用氟哌噻吨美利曲辛治疗和丹栀逍遥散加减方治疗，方剂组成：茯苓15 g、当归10 g、生栀10 g、白芍10 g、白术10 g、柴胡8 g、牡丹皮8 g、甘草5 g，并随症加用枳壳、大黄、丹参、陈皮、黄芩、黄连、牡蛎、龙骨等药材，结果显示，丹栀逍遥散加减方治疗患者的汉密尔顿焦虑评分量表、焦虑自评量表得分均低于氟哌噻吨美利曲辛治疗患者，且中医证候临床疗效优于氟哌噻吨美利曲辛治疗患者，证实丹栀逍遥散加减方应用的有效性。

龙胆泻肝汤加减方主要由龙胆草、栀子、当归、酸枣仁、柴胡、竹茹、车前子、泽泻等药材组成，其中龙胆草大苦大寒，能够入肝胆，清除肝胆火热，消除炎症；而栀子亦苦寒，可清肝泻火；当归可滋阴养血、安神；柴胡可舒畅肝胆之气；竹茹善开胃郁；龙骨、牡蛎可镇惊安神；泽泻、车前子可清礼湿热；诸药合用，共奏清郁降火、神志清灵、滋阴养血之功效[14]。

此外，郭蓉娟等[15]还在原丹栀逍遥散方剂基础上加减化裁出静心安神汤，方剂由夏枯草、醋柴胡、黄芩、赤芍、白芍、炒酸枣仁、远志、合欢皮、夜交藤、炙甘草等药材组成，其中夏枯草可清肝泻火、解郁散结，柴胡可协助夏枯草疏肝解郁，黄芩可加强夏枯草清泄少阳之热的功效，且柴胡、黄芩配合又可发挥小柴胡汤和解之意，进一步提升疏肝解郁的功效；而赤芍、白芍、炒酸枣仁、远志、合欢皮、夜交藤等药又可清热凉血、宁心安神、化痰散结、解郁养血、敛阴柔肝，诸药合用，可共奏养血安神、疏肝泻火之功效，但该方剂临床应用仍较少，具体效果还需进一步确认。

2.3 胆郁痰扰证

该证型患者可见明显的烦躁、胆怯、易惊、善太息、夜间多梦、头眩、心悸等症状。中医治疗方剂常见温胆汤加减，该方源于《三因极病证方论》，属于理气化痰、和胃利胆的经典方剂，主要由半夏、竹茹、枳实、陈皮等药物组成，其中半夏性温，能够燥湿化痰、和胃止呕；注入性甘、微寒，能够清胆除烦；枳实性苦、微寒，可降气导滞，促使潴留痰液随气而下；陈皮能够理气行滞、燥湿化痰；诸药合用，共奏理气化痰、和胃利胆、清郁降火之功效。而随着中医技术的发展，临床已经由原来的温胆汤基础加减而衍生出十味温胆汤、黄连温胆汤、柴芩温胆汤等多种类别方剂，于原有理气化痰、和胃利胆等功效上增添安神、养血之效，显著提升治疗效果，被广泛应用于胆郁痰扰证的焦虑症患者治疗中[16]。蒋渊等[17]鹰潭市中医院收治的广泛性焦虑症患者60例进行研究，分别使用黛力新单一治疗和黛力新联合加味温胆汤治疗，汤剂组成：生龙骨20 g、酸枣仁20 g、熟地18 g、五味子12 g、枳实10 g、人参10 g、半夏10 g、郁金10 g、橘皮9 g、白茯苓6 g、生姜5 g，并随证加用赤芍、麦冬、龙胆草、生龙齿等药材，结果显示，联用加味温胆汤治疗患者汉密尔顿焦虑量表得分低于黛力新单一治疗患者，且不良反应发生率更低，证实了温胆汤治疗的有效性和安全性。

但对于合并神志不安症状严重患者，临床更推荐十味温胆汤，该方剂在原温胆汤基础上增加人参、熟地、五味子、酸枣仁、远志五味药材组成，其中人参、熟地能够补养气血；五味子、酸枣仁、远志能够宁心安神；共奏益气养血、化痰宁心之功效。对于心神不宁、胆郁日久化火等症状明显患者，临床推荐黄连温胆汤，即在原温胆汤基础上增加黄连，可增强清热化痰、宁心安神的效果。对于失眠多梦等睡眠障碍严重患者，临床推荐柴芩温胆汤加减治疗，即在原温胆汤基础上联用小柴胡汤，小柴胡汤由柴胡、黄芩、陈皮、半夏、茯苓、首乌藤、栀子等药材组成，具有和解少阳之功效，与温胆汤联用后，可共奏调脾理肝、清化痰热、宁神安眠之功效。

2.4 心胆气虚证

该证型患者可见明显的善惊、易恐、心烦不宁、多愁善感、坐卧不安、多梦、易惊醒等症状。中医养血安神法常见安神定志丸、坚胆汤。安神定志丸源自《医学心语》，主要由远志、石菖蒲、茯苓、党参、五味子、酸枣仁等药材组成，其中党参能够益心胆之气；远志能够宁心安神、交通心肾；茯苓、石菖蒲能够开窍宁神、镇心安神；诸药合用，可共奏益气镇惊、安神定志之功效[18]。

3 小结

本研究中，广泛性焦虑症发生主要与人体肝胆功能失调有关，因肝胆功能失调，影响气血运行，从而导致情志功能异常，最终引起广泛性焦虑，故而临床诊治也需从肝胆入手。少阳郁遏证、肝胆郁火证、胆郁痰扰证、心胆气虚证为广泛性焦虑症患者四大中医证型，从肝胆论治疗效得到临床证实，值得推广。但广泛性焦虑临床表现复杂，多涉及多个脏器的功能异常，还需准确辨证，洞察患者病机，灵活用药。