全球公共卫生治理的碎片化：问题剖析与策略应对

苏 超

（华东政法大学 国际法学院，上海 200042）

全球公共卫生治理是指各种公共和私人行为者在次国家、国家和国际层面采取行动，试图管控并改善全球疾病系统的基本手段或机制[1]。在当前全球公共卫生治理中，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）是全球卫生治理的牵头机构，其借助联合国系统平台，形成一种由国际组织和主权国家在内的诸多利益相关主体参与的多层多元全球卫生治理体制。在WHO的成立下，逐渐形成了以《国际卫生条例》和《世卫组织烟草控制框架公约》为主要规则的全球卫生治理体系基本构架。此次新冠疫情在全球范围的大流行，充分体现了当前全球卫生治理体系的分散，凸显了全球卫生治理的窘况，缺乏协调抗击流行病所需资源的集中和共享的结构，“本应以规则为基础的治理秩序让位于一种以狭隘私利为主导的新秩序”[2]。

目前，对全球公共卫生治理的研究，学界均在反思如何应对在全球公共卫生危机的基础上，重点讨论国际社会如何加强卫生治理合作、如何发挥WHO世界卫生治理中心作用等问题。在探讨全球卫生治理时，往往强调多层次的治理合作，但忽视了全球公共卫生治理的碎片化现象，对该现象缺乏深入分析。为此，应当深入分析当前全球公共卫生治理的碎片化现象，揭示全球公共卫生治理碎片化的表现及原因，并立足于整体性治理，进一步提供全球公共卫生治理的整体化、协同化治理路径。

一、全球卫生治理碎片化的表现

碎片化是全球化进程中的一个显著特征[3]。“碎片化”在国际法领域表现为法律部门、区域性造法活动、国际法主体及实施机制增多。碎片化的特征表现为多元化、复杂化及无序化，进而又导致竞争化。结合碎片化的定义，“全球卫生治理碎片化”可视为在WHO为中心的全球卫生治理之外，各个地区加强了卫生领域的合作，发展并形成一些专门化、区域化的卫生治理合作机制；各种卫生合作机制间呈现相互平行、交叠状态，也存在合作与竞争并存的关系，加剧了全球卫生治理复杂性；各种卫生治理机制自成体系，不存在相互隶属关系；在当前全球卫生治理体系中不存在占据绝对主导地位的权威，特别是在地区合作主导权、合作方式等方面，各种卫生合作机制存在相互竞争，甚至会发生冲突。

尽管有学者认为当前全球公共卫生治理实现了国际卫生合作的超越和发展，呈现治理主体多元化、治理范围扩大化等特征[4]，但是基于整体性治理的视角，前述特征恰恰反映了全球卫生治理的“碎片化”趋势。

第一，全球卫生治理合作机制呈现明显的多元化特点。当前全球公共卫生治理的参与主体包括国家和非国家行为体等诸多利益相关方。不仅存在世界卫生组织、联合国系统、国际卫生合作伙伴关系等国际层面的治理机制，也存在区域性卫生合作机制以及次国家层面的各种健康政策和建议[5]。20世纪末，许多国际组织和区域合作组织凭借自身优势纷纷参与到全球公共卫生治理中，形成了许多双边和多边卫生治理机制。例如，作为专业性金融机构，世界银行凭借资金优势，在2015—2019年累计在卫生医疗领域投资7.1亿美元，已经成为联合国系统内在全球卫生领域最大的资金提供者[6]。世界银行将支持健康作为对人力资本和经济增长的基础性投资，根据全球卫生、营养和人口战略，实施全民健康覆盖运动[7]，同包括世界粮食计划署在内的12个组织或国家启动了《人人享有健康生活和福祉全球行动计划》。世界贸易组织的争端解决机制也对公共卫生领域的争议解决发挥着重要作用，事实上成了国际传染病控制方面最有影响力的组织[8]。二十国集团（G20）领导人峰会和部长会议也关注到卫生治理领域，通过发布全球倡议，切实推进卫生治理领域的融资机制建设。同时，部分国家也积极推进国际卫生合作。以中国为例，中国政府同世卫组织通过签订谅解备忘录的形式增进卫生领域的合作，又推动上海合作组织、中国-东盟、亚太经合组织、金砖国家合作等多边框架和机制下的卫生合作[9]。

第二，卫生合作机制呈现显著的机制复杂性。机制复杂性是指管约某一特定事件或领域的诸多部分重叠（Partially overlapping）的并行（Nonhierarchical）组织。在全球卫生治理领域，机制复杂性体现为行为体的重叠和机制的复合。行为体是国际机制主体的最小单元，行为体重叠是指一个或多个成员加入多个调整相同领域问题的不同国际机制，从而产生成员身份重叠，即机制成员要素的重叠[10]。机制的复合根据机制成员要素是否重叠又可分为三种类型，即重叠机制、平行机制和嵌套机制[11]。在应对全球公共卫生危机的迫切需求下，诞生了诸多复合治理机制。以东南亚区域公共卫生安全合作机制为例，中国通过区域内“中日韩-东盟”“中国-东盟”、APEC会议、澜沧江-湄公河对话合作机制等多种机制开展卫生合作，均将公共卫生安全和卫生治理作为重点合作领域，并且在成员要素上存在部分重叠。上述机制成员又处于世界卫生组织的治理框架下，如此便形成了重叠机制和嵌套机制。在以不同区域合作视角审视全球卫生治理时，诸如中国-东盟卫生合作论坛、泛美卫生组织、欧盟框架下以欧洲疾病预防控制中心等机制，在议题部分存在重叠，但各个机制之间不存在成员身份的重叠，形成全球卫生治理平行机制。各种卫生合作机制从本质上表现出各个成员要素为寻求本国利益最大化而做出的自发合作行为，显现出全球卫生治理的无序。

第三，国际公共卫生制度的重叠。现有国际公共卫生制度不仅包括以WHO为核心的联合国诸公共卫生制度，还包括以法国梅里埃基金会等为代表的非正式公共卫生制度、以G20等为代表的涉卫新型国际制度。除此之外，美国以其单边主义思想试图构建以自己为主导的国际公共卫生制度[12]。联合国公共卫生治理体系是将世卫组织置于卫生治理的核心地位，以联合国儿童基金会和人口基金会为专项补充，以世界银行、世贸组织、国际劳工组织等为重要依托的治理体系。在政府间国际组织框架下，也存在着全球卫生治理的非正式安排，诸如美国盖茨基金会、法国梅里埃基金会、全球防治艾滋病、结核病和疟疾基金和全球疫苗免疫联盟等非政府组织在全球卫生治理中发挥着重要作用。同时，各国也积极开展区域性卫生治理合作，通过开展卫生健康外交，以国家参与的形式推动公共卫生治理进程。例如，G20在新冠疫情暴发后，特别重视疫情信息的通报分享，促进成员国抗疫经验的交流，进行疫苗研发合作；金砖国家新开发银行在疫情发生后分别向印度、南非等国发放贷款，帮助其他国家抗击疫情；亚洲基础设施投资银行设立危机恢复基金，向越南、哈萨克斯坦等12个国家提供应对疫情相关融资贷款。美国以强大的经济实力，试图建立以自己为主导的国际公共卫生治理体系。早在2014年，美国就启动了一项全球卫生安全议程，旨在提高伙伴国预防、发现和应对预防传染病的能力，推进全球卫生安全，试图以该项议程的领导者的身份支持全球卫生安全的目标和宗旨。2019年5月9日，美国还发布了《全球卫生安全战略》，并再次重申“美国政府将继续采取协调一致的方式，加强世界预防、发现和应对传染病威胁的能力，无论这种威胁是自然的、意外的还是蓄意的”[13]。2020年，美国在该议程中提出全球卫生安全议程2024年行动目标，在2024年前完成对多个国家的健康安全能力评估[14]。

二、全球公共卫生治理碎片化的成因

全球公共卫生治理的碎片化是多种因素共同导致的结果，其中涉及当前全球卫生治理的固有弊端，也涉及各国之间的利益考量以及大国之间的政治博弈等因素。以下主要原因共同导致当前全球公共卫生治理的碎片化。

第一，世界卫生组织自身的局限性使其治理能力不彰。当前，逆全球化时隐时现，由此导致在国际公共卫生治理领域出现国际卫生发展援助资金短缺，阻碍了全球卫生治理的进程。WHO面对当前国际卫生发展援助的平台期，各国很难如期缴纳会员费，使得WHO面临资金紧张的困境，制约了其在全球公共卫生治理中应发挥的作用。在其决策框架下，世界卫生大会和执委会的决定能否得到较好的执行取决于成员国会费和自愿捐款的支持。如果会费和各种捐款资金不能如期到位，就会严重影响WHO的正常运转，延误全球卫生发展规划的实施和阻碍其他卫生治理行动的开展。WHO的运转实际依赖于国际共识，其决策取决于各个利益主体能否达成国际共识。当前，WHO共有194个会员国，如此多的利益主体使得各方很难达成共识。“由于对现有制度的实质性规范或规则的不满、对其决策规则的不满或对现有治理安排的制度适合性不满，进而诱导政策改变、增加对集体决策的影响或提高治理效率决策的困难。”[15]在WHO体制固有弊端下，各国转向区域性卫生治理合作。除此之外，当前全球公共卫生危机的多领域渗透，使WHO的跨领域和跨层次协调能力面临严峻挑战，由此倒逼全球卫生治理的碎片化。

第二，综合国力差异导致的国家话语权的强弱。基于各个国家的利益导向，使各国试图通过各项制度安排，以确保本国在部分领域的影响力。由于各个国家在经济、科技等多方面存在发展差距，综合国力较弱的国家在全球公共卫生问题治理中缺乏主导性，缺失话语权，导致国家的“边缘化”，进而使得一国很难融于全球卫生治理体系中。在大国主导的全球公共卫生治理体系下，发展水平较低的国家在卫生和健康保护领域得不到充分的国际支持和援助。一方面，基于维护民族国家的利益，在公共卫生治理中更加重视国界保护，使得“特别缺乏能力……以解决诸如全球变暖，环境恶化或流行病之类的全球现象”[16]。另一方面，在现有国际制度下，部分国家出现实力错位，使其不得不转向选择其他公共卫生组织的合作伙伴，形成多层次的卫生合作机制。

第三，全球公共卫生治理问题的复杂性、分散性以及规范开放性。全球公共卫生涉及食品安全、能源安全以及人类健康等议题，其复杂性需要主权国家、国际组织、非政府组织参与全球公共卫生治理，由此形成一种复杂性参与。全球公共卫生治理的制度安排体现出各参与主体在卫生治理领域的侧重点不同，各个治理主体在发挥作用时所依赖的权威来源不同。有的是基于组织和制定国际卫生政策的权威，比如世界卫生组织；有的是基于商业性质的权威，比如世贸组织和国际货币基金组织等；有的是基于专业领域的权威，比如联合国儿童基金会和人口基金会等。全球公共卫生治理组织的功能性差异和结构性差异导致全球公共卫生治理呈现出有待整合的状态，形成整合需求，使得多个公共卫生治理主体诞生并涌入。全球公共卫生规范具有开放性和包容性特征。在开放的法律体系之下，能为更多的组织机构提供参与制定卫生治理规范的机会，也使众多健康议题得到规则的保障和支持。全球公共卫生法律体系的开放性源于公共卫生涉及国家安全、经济繁荣和可持续发展，涉及人权事业的发展以及国际社会的公平正义，其开放性将推动公共卫生领域的制度建设，但无数治理主体的无序涌入也造成了全球卫生治理的碎片化。

三、全球公共卫生治理碎片化的挑战

无论是哪个领域的治理，一定程度的碎片化对该领域的治理不无正面意义，例如在公共领域的多方参与更能引起全球各个主权国家的重视，更易获得专业的治理经验[2]。碎片化的正面意义不言自明，但碎片化对全球公共卫生治理带来的挑战，仍应加以关注和警惕。

全球公共卫生治理的碎片化进一步弱化了WHO全球公共卫生治理中心的地位和作用。随着各种治理主体的大量出现，WHO已经从全球公共卫生治理的核心跌落[17]。原因在于，当前国际社会呈现出多边化特征，各种专业性或区域性的国际组织出现，并且在全球公共卫生问题的部分具体领域中或多或少扮演着治理主体的角色。当各个治理主体结合自身诸如资金、执行力等特有优势跨入全球公共卫生治理领域时，其表现往往反衬出WHO卫生治理能力的不足，从实效上弱化了其全球公共卫生治理的中心地位和作用。世界银行在全球公共卫生领域的介入，与WHO形成合作与竞争并存的关系。世界银行通过其天然优势已经对全球卫生治理体系的稳定性造成不良影响，甚至削弱了WHO的领导地位[18]。在大卫生概念下，公共卫生治理已经从单纯预防疾病和保护人类身体健康的范围扩展到了国际经贸、国家安全等领域。多领域的复杂性治理呈现出体系分散、机制碎化，一定程度上约束和限制了WHO有效性的发挥[19]。

全球公共卫生治理的碎片化使得在应对全球公共卫生危机时治理机制缺乏敏捷性，不能及时做出反应并采取有效措施。面对突发的全球公共卫生危机，由于多个治理主体职权、合作范围、合作程度的不同，部分治理主体有合作但缺乏采取行动的权力，当需要采取措施时，治理主体又出现职能分散等情况[20]。职能分散情况下的行动与合作，需要各个职能互补的治理主体进行协同处理。例如，WHO作为联合国系统内卫生问题的指导与协调机构，关注到疫情通报、专家咨询、技术指导以及疫苗研发领域，其中需要世界银行提供相关项目的资金支持，在疫苗的进出口贸易上又需要在世界贸易组织框架下对疫苗专利实施豁免或给予关税优惠政策。在疫苗研发领域，一方面需要依靠全球疫苗免疫联盟以及世界各国加强疫苗研发；另一方面，在豁免新冠疫苗知识产权这一议题上，又可能遭受美国等国家以及部分跨国药企、行业协会的激烈反对，无疑导致各个治理主体决策迟缓，缺乏敏捷性，阻碍了全球卫生治理。

全球公共卫生治理的碎片化使得全球公共卫生治理继续朝着无序化方向发展。当前，国际组织呈现出精细化、区域化的特点，国际组织数量逐年增多。精细化、专业化、区域化的国际合作的确能够填补当前全球公共卫生治理的诸多欠缺，并且对WHO主导下的治理机制起到很好的补充作用，但是国际组织在公共卫生领域的无序扩张和渗透，使公共卫生治理机制趋向于一种无计划、多方向发展。尤其是在国际卫生法领域，诸多国际组织在缺乏协调的情况下参与治理，使得任何国际组织都可参与到国际卫生立法程序中，造成公共卫生立法资源的浪费，导致国际卫生领域的立法分散，各个立法之间缺乏协调，立法效率低下。在世贸组织框架下制定的《实施卫生与植物卫生措施协定》，其中就包含了食品安全、动物卫生和植物卫生三个领域的卫生检疫措施，并规定了检疫机构在实施卫生与植物卫生措施时应遵循的程序和要求。同时，在国际人权保护、国际环境保护以及动植物保护领域，联合国大会及联合国开发计划署、人权事务委员会、世界动物卫生组织等也或多或少承担着公共卫生治理的部分职责。早在2002 年WHO 就曾经指出：“由于有许多国际组织分享与卫生有关的问题上的立法权威，发布指令与施加义务的努力容易分散和无效。”[8]

四、全球公共卫生治理碎片化的策略应对

面临全球公共卫生治理碎片化的挑战，必须立足于建立全球统一的公共卫生治理体系，将全球公共卫生治理体系嵌于全球治理的整体化和系统化中，推进现有治理体系的整合；在互嵌融合的基础上推进全球卫生治理，有效弥合全球公共卫生治理的碎片化，确保在后疫情时代面临全球公共卫生危机时，治理体系能第一时间发挥作用。

弥合全球公共卫生治理的碎片化问题，首先要将重点放在全球卫生治理体系的构建上。现有公共卫生治理体系下，WHO是联合国层面的一个全球性政府间国际组织。无论从专业性角度还是从覆盖面考虑，任何一个组织都不可能取代当前WHO在全球卫生治理中的位置。鉴于其深厚的卫生治理历史以及潜在的领导力，现今没有任何一个机构能够在规范权威①规范权威主要指世界卫生组织下由世界卫生大会通过并发布的《国际卫生条例》。目前，该条例是世界各国公认的一部具有普遍约束力的国际卫生法。和全球影响力上超越WHO，进行后疫情时代全球公共卫生治理最便利、最经济的方案仍旧是以WHO 为中心展开全球公共卫生治理的体系化构建。在这一大前提下，进而讨论如何巩固和强化WHO的全球卫生治理中心地位、发挥WHO治理能力这一问题。

首先是如何构建以WHO为中心的全球公共卫生治理体系问题。这就需要在目标定位、会员机制、结构构建和实际操作等方面对WHO加以改革。

在目标定位上，调整并明确后疫情时代WHO的目标及宗旨。当前，世卫组织的目标是为世界各国人民创造一个更美好、更健康的未来。鉴于后疫情时代全球公共卫生治理的更高需求，应当调整其目标和宗旨，着重强调WHO在全球卫生治理中的桥梁、纽带作用，将其目标和宗旨扩展为搭建各个主权国家、国际组织、非政府组织的桥梁，在其统一协调下进行全球公共卫生治理，致力于全世界人民更高水平的健康。

在会员机制上，扩大会员的准入类型。现有会员机制下，只有主权国家才能成为会员国。主权国家存在基于单边利益的短视行为，削减了其参与全球卫生治理的积极性。利益考量和大国间的政治博弈是制约全球卫生治理体制整体化发展的主要因素[21]。为此，应当通过机制变革，有机协调与整合各个利益主体。全球公共卫生治理有其特殊性，全球公共卫生危机具有“跨国界”的特性，其中也涉及影响人类健康的多种因素，因此需要更广泛的参与者加入全球卫生治理的行列。可以考虑吸收区域性的国际组织和非政府组织成为WHO会员单位，一方面他们比主权国家具有更为长远的利益考量，更容易看到各国之间的共同利益，另一方面也可以发挥其独有的资金优势，为WHO的运转提供坚实保障。同时，也可以采用PPP公私合作模式②PPP公私合作模式是指公共与私营部门在公共设施和服务的建设或运营中相互合作的一种模式，发挥各自的优势，共担融资风险、共享收益。构建全球公共卫生政策网络，发挥企业和公民社会参与全球公共卫生治理[22]。

在结构构建上，重新构建WHO决策机制，推进下属机构改革。通过变革现有经费机制，充分发挥世界卫生组织基金会在资金支持方面的重要作用，避免受经费或援助资金的掣肘。完善投票决策程序，规避受国际政治等外在因素对决策结果的影响。在下属机构改革上，除发挥上述世界卫生组织基金会的作用外，也应当充分重视世界卫生组织合作中心的作用。世界卫生组织合作中心分布于会员国国内，均是卫生领域的专业研究机构。当全球公共卫生危机发生时，世界卫生组织合作中心可在国际上发挥“吹哨人”作用，并且将在技术支持、疫情通报、治理协作上发挥重大作用。除此之外，也可根据协调对象的不同，设置区域公共卫生治理协调委员会、社会参与公共卫生治理协调委员会，在国际公共卫生事件突发时，使WHO协调机制直达区域性治理机构和非政府间组织，协调响应各类组织参与全球卫生治理。

在实际操作上，要推动全球公共卫生治理策略的优化和动态调整，改革区域性卫生治理体系，使之与全球卫生治理体系相适应。制度间的协同配合和良性互动是提升全球治理能力的重要抓手。多部门的治理方式往往出现过度分散化和缺乏协调性的问题[23]。因此，必须推动全球公共卫生治理统一框架的构建，合理明确各个参与主体的配合义务和职能划分，适时调整和优化全球公共卫生治理策略，将当前区域性卫生治理体系的改革统一于WHO的管理协调之下，倡导各个区域治理主体以及非政府组织在WHO基本规范之下，细化参与全球卫生治理的措施和行动，避免区域性国际组织和非政府组织的行动与WHO的基本政策或规范指南相冲突。在改革的同时，WHO也应当借鉴和吸收区域治理主体的成功治理经验，并将其融入全球性的卫生治理规范中。

在对WHO进行系统性改革之后，就应考虑如何巩固和强化WHO全球卫生治理中心的地位这一问题。事实上，解决该问题的关键就是如何使WHO能够在国际公共卫生治理中发挥实效。

第一，深化WHO主导下的全球公共卫生治理理念，加深理念认同。制度协同下全球公共卫生治理的核心要义是构建人类卫生健康共同体[12]。当前，全人类对卫生健康共同体的建设具有强烈需求。增强人类卫生健康共同体意识，实现核心价值观念的深度匹配，由理念认同推动实践认同，将会更好地推动卫生治理的协同发展。在以人类卫生健康共同体为引领的公共卫生治理体系下，公共卫生治理的国际性规范和区域性规范将实现协同治理，两者间的制度互动也将反推理念认同的深化，使得各个治理主体将人类卫生健康共同体理念融于治理活动中，从而搭建人类卫生健康共同体的实践应用体系。遵循“整体治理”的逻辑，以“全人类的健康”为治理导向，变革治理手段，在治理机制上实现全球协调和资源整合，协调和整合治理层级、治理机制、制度重叠等碎片化问题。

第二，继续推进全球公共卫生治理的法治化建设，将多元卫生合作置于统一的国际卫生法框架下。当前，在公共卫生领域具有普遍约束力的国际卫生实体法是WHO 框架下订立的《国际卫生条例（2005）》，其中就规定了国际合作和援助的内容，但内容较为笼统。因此，可以考虑进一步修订国际卫生条例，以实现WHO框架下公共卫生资源的有效配备和协调。一方面，强化国际法上的责任体系，详细规定国际卫生条例设定的在国际卫生合作时应履行的国际义务，设定违约通告程序，在发挥“软法”的技术指导性的同时，适当发挥其国际道义上的谴责性，以督促各个治理主体严格履约；另一方面，将全球范围内的双边和多边区域卫生合作机制进行整合，确保各个合作机制之间实现有益补充，从资源利用角度弥合和化解低效率、复杂重叠的合作机制，为公共卫生合作构建统一的国际合作框架，提供统一的国际法保障。

第三，加强和完善国际公共卫生治理应急网络系统，通过系统建设保障信息流通和资源调配，破除信息不对称问题，实现信息共享。在进行应急网络系统建设时，应当注重保障系统的参与度和灵活性。一方面，全球公共卫生问题的复杂性和不确定性，迫切需要多元主体参与到国际公共卫生治理应急网络系统中；另一方面，复杂性和不确定性也使得在应对未来全球公共卫生问题时，不能单单依靠既有治理经验，还要结合具体问题情境进行实时动态的策略调整，提升应急网络系统的韧性和塑性。此外，融入应急网络系统的成员不仅要注重信息的主动共享，更要注重信息的流动使用。在应急策略上，既要积极响应国际层面的应急策略，也要提升自身应对突发卫生事件的能力，结合系统提供的信息变化适时优化个体策略。

第四，继续发挥中国等具有高度社会责任感国家的话语权和影响力，支持WHO在制度、治理等领域的全面改革，促进WHO的软法中增加“硬法”规则。在WHO的规范体系中，因缺少实施制裁的机制和争议解决机制，一定程度上造成全球卫生治理规范得不到遵守。因此，可以考虑在WHO中设置争议解决机制和制裁机制，通过机制运用和制度约束的范式来化解争议，规范会员单位的行为，以增强WHO 在卫生领域的话语权。上述机制改革需要包含中国在内的具有高度社会责任感的国家的倡议和支持。

五、小结

公共卫生问题应当是整个国际社会共同面对的问题。回顾人类经历的数次瘟疫史，我们应深刻认识到全球公共卫生问题对人类历史和文明产生的重要影响。当前全球治理体系正处于重塑变革期，全球公共卫生问题的治理应顺势而为，关注和警惕全球公共卫生治理领域的碎片化问题，立足于全球化的新时代，各个国家之间的联系日益紧密，弥合碎片化问题需要各国着眼于全人类的共同利益，在世卫组织框架下加强务实合作，成为全球公共卫生治理的接受者、参与者和推动者，共同打造人类卫生健康共同体。