改良Ivor-Lewis术式与Mckeown术治疗食管癌的效果及对肺功能、炎症指标的影响

任 强 杨大彬 吴 凯 周乾华

1.安徽省淮北矿工总医院心胸外科，安徽淮北 235000；2.安徽省第二人民医院心胸外科，安徽合肥 230001

食管癌是现今临床上常见的消化道恶性肿瘤之一，具有较高的病死率[1-2]。手术切除是该病最有效的治疗手段[3-4]。随着医学技术的不断进步，微创手术开始在食管癌的治疗中得到开展，其中较为常用的包括改良Ivor-Lewis术、Mckeown术等[5-6]。Mckeown术主要是经由颈部-右胸-上腹部切口的途径完成手术，并在颈部吻合，具有较好的手术切除效果[7-8]。而改良Ivor-Lewis术式则是在经典的Ivor-Lewis术式改良而成，术中主要采取左侧卧位，并选择右胸-腹部两切口，也具有创伤小、术后恢复较好的优势[9-10]。因此，本研究旨在探讨改良Ivor-Lewis术式与Mckeown术治疗食管癌的效果，并观察其对肺功能、炎症指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年3 月至2021 年2 月安徽省淮北矿工总医院接诊的80 例食管癌患者进行研究。纳入标准：①经过上消化道钡餐、食管组织活检等检查确诊为食管癌[11]；②肿瘤位于食管胸中下段部位；③临床分期Ⅰ～Ⅱ期；④需接受手术治疗；⑤患者及其家属签署研究同意书。排除标准：①复发性食管癌；②术前接受过化疗、放疗等；③腹腔、胸腔粘连情况严重，预估难以开展手术；④既往已接受过胸腹部、颈部手术；⑤伴有急慢性感染、凝血功能异常等；⑥术前高血压、糖尿病控制不良；⑦全身状况不良，无法耐受手术；⑧经胸腹部增强CT 检查显示有肿瘤转移、外侵表现；⑨认知异常，难以沟通。通过随机数字表法将患者分为A 组和B 组，各40 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究已通过医院医学伦理委员会批准实施。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法

A 组使用改良Ivor-Lewis术式治疗，手术方法如下：①选择静脉复合全身麻醉，双腔气管插管行单肺通气，患者取左侧卧位30°开始手术，术中根据手术操作调整手术床角度，建立气腹；②由右胸第4 肋间前外侧作切口入胸，切断该肋软骨并作上腹部正中切口，游离奇静脉，并于中间结扎后再将奇静脉切断，向上延长切开纵膈胸膜直至胸顶部位，并分别由两侧游离，直至脊柱和上腔静脉处；③仔细游离食管、胃，切除标本，并在腔镜的观察下将上纵膈、气管旁、隆突下、腹腔等各部位的淋巴结进行彻底清扫；④由膈食管裂孔沿着食管床的方向，将胃提至右胸，并于胸顶部进行吻合，放置胃管及空肠营养管；⑤闭合贲门部位，并进行缝合加强，间断缝合胸膜-胃-胸膜，并将吻合口和上半胃部位完全包埋在上纵膈处，观察视野无出血情况后，关闭切口。

B 组使用Mckeown术治疗，手术方法如下：①选择静脉复合全身麻醉，双腔气管插管行单肺通气，患者取左侧前俯卧位开展手术；②胸腔镜下进行食管游离、胸部淋巴结清扫等处理；③改变体位为平卧头高脚低位，建立人工气腹，对胃部进行游离，并进行腹部淋巴结清扫，在腹部正中部位，作4～5 cm 的小切口，并穿刺置管，实施空肠造瘘术；④在左胸锁乳突肌前缘切口5 cm 左右的部位，将颈段食管进行游离、离断，并牵拉食管、胃，完成管状胃制作；⑤沿着食管床向上牵拉，直至左侧颈部位置，完成食管胃吻合处理，其余步骤和A 组基本相似。

两组手术均由同一组医护人员完成。

1.3 观察指标

①记录两组手术时间、术中出血量、引流管留置时间、住院时间。②肺功能：记录术前、术后1 周两组用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、一秒用力呼气容积/FVC（forced expiratory volume per second/FVC，FEV1/FVC）的变化，检测仪器选用意大利COSMED 肺功能测定仪。③炎症指标：采集术前、术后1 周时两组空腹静脉血共计3 ml，进行离心处理，速度3500 r/min，半径10 cm，时间15 min，完成后分离血清，检测降钙素原（procalcitonin，PCT）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的表 达，其 中PCT（货 号：HY20630E）、CRP（货号：HY21168E）、TNF-α（货号：HY20107E）的检测选用酶联免疫吸附试验法试剂盒，由上海恒远生物科技有限公司提供。④记录两组术后并发症发生率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0 软件包进行数据统计学分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分比表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

两组淋巴结清扫数量、引流管留置时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。A 组手术时间、住院时间短于B 组，术中出血量少于B 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组围手术期指标比较（）

表2 两组围手术期指标比较（）

2.2 两组手术前后肺功能指标比较

术前两组FVC、FEV1/FVC 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后1 周时，两组FVC、FEV1/FVC 均低于术前，且A 组高于B 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组手术前后肺功能指标比较（）

表3 两组手术前后肺功能指标比较（）

注与本组术前比较，aP ＜0.05。FVC：用力肺活量；FEV1：第1 秒用力呼气容积

2.3 两组手术前后炎症指标比较

术前两组PCT、CRP、TNF-α 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后1 周时，两组血清PCT、CRP、TNF-α 水平均明显高于术前，且A 组低于B 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组手术前后炎症指标比较（）

表4 两组手术前后炎症指标比较（）

注与本组术前比较，aP ＜0.05。PCT：降钙素原；CRP：C 反应蛋白；TNF-α：肿瘤坏死因子-α

2.4 两组并发症发生率比较

A 组并发症总发生率低于B 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

表5 两组并发症发生率比较

3 讨论

随着微创外科技术的不断进展，食管癌患者的治疗也从传统的开放性手术过渡到了微创手术[12-13]。但由于食管解剖结构的特殊性，周围有大量的神经和血管，术中处理不当便容易对患者的呼吸循环等功能造成影响，不利于后期的恢复[14-15]。Mckeown术是利用颈部联合右胸、腹部的三切口术中，并在颈部作吻合，其疗效也获得临床认可[16-17]。经典的Ivor-Lewis术中，患者术中需从仰卧位转换为左侧卧位，术中用时较长，而改良Ivor-Lewis术则是采用左侧卧位30°，选择腹部正中切口联合右胸前外切口，手术过程中再通过对手术床位置进行调整，以满足手术需求，有助于提高手术效果[18-20]。

本研究发现两种手术方式的淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义（P >0.05），均可获得满意的手术切除效果，张亮等[21]实验也得出相似结论。但在手术时间、术中出血量、住院时间上，使用Ivor-Lewis术的患者均明显更短或更少，原因可能是由于Mckeown术中还需进行颈部操作，而改良Ivor-Lewis术主要是在胸内进行吻合，在一定程度上可减少手术操作，缩短手术时间，且改良Ivor-Lewis术的切口较小，也可降低术中出血量，促进术后早期出院[22-24]。

本研究结果显示，使用改良Ivor-Lewis术的患者术后肺功能、炎症因子的变化幅度更小，并发症总发生率也明显更低。分析是由于，①改良Ivor-Lewis术主要经由右胸入路，可减轻对膈肌的损伤，且不需要作颈部切口，也可避免损伤气管血运，从而对患者的肺功能起到保护作用，减少肺部感染、喉返神经等并发症的发生风险；郭孟刚等[25]实验也显示，改良Ivor-Lewis术对食管癌患者肺功能的影响较小，且有助于促进患者早日康复。②和Mckeown术比较，改良Ivor-Lewis术的入路途径更合理，术中对食管的游离范围较小，不会过多牵拉气管，所造成的组织损伤也更轻，同时也可避免炎症因子的大量释放，因此术后PCT、CRP、TNF-α 的表达也更低[26-28]。然而也有研究显示，改良Ivor-Lewis术容易出现胃部内容物反流、胸腔污染等风险，可增加术后胃排空障碍的发生率[29]。但本研究中使用改良Ivor-Lewis术的患者仅有1 例患者发生胃排空障碍，可能和医者技术提高相关，也有可能和本研究的样本量较小相关，今后也持续开展更高质量的研究探讨。

综上所述，和Mckeown术比较，改良Ivor-Lewis术式对食管癌患者肺功能、炎症指标的影响更小，值得临床推广。