基于三焦气化探讨小儿脑瘫的治疗思路

李姗珊 何丽云 李贺 王辉 牟梓君 李少红 李凌香 张根明

小儿脑瘫是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，由发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性的损伤所致，可伴不同程度的智力低下、语言障碍及癫痫发作等，若不加干预，则遗留诸多问题。中医无脑性瘫痪的记载，根据其临床表现一般将其归属于“五迟”“五软”“五硬”等范畴。目前对于小儿脑瘫的病机概括主要为先天精血亏虚、后天气血不足，以致脾肾虚损、肝风内动[1]，与肝脾肾密切相关。然人体是一个有机整体，各脏腑间的功能活动相互联系、相互影响，而这种联系需依赖三焦气化实现。三焦气化可调节机体五脏六腑的功能，影响精气血津液的生成与转输，对人体的生长发育具有重要意义。脑的物质基础、机体的生理活动均依赖于三焦气化，三焦气化失常可对脑髓的充盈及肢体的功能活动造成影响，而以三焦气化理论为指导的治疗方案在临床上也取得了一定的成效。

1 三焦气化推动并协调各脏腑间气化的平衡

三焦是一个综合性的功能单位，是多个脏腑组织功能的整合，其为历代医家基于中医整体观念，通过对机体的生理活动、病理表现及治疗效应等长期观察而发现的规律性现象[2]。人体之气的运动变化借由三焦而化生精、血、津液等物质以供五脏六腑之需，调节机体水液代谢，排出脏腑浊气的过程即为三焦气化[3-4]，三焦气化为涉及多个脏腑器官的复杂过程，是机体内精微物质代谢转输的根本来源，气机升降、精血环流、津液往来皆待此以通达[5]。

人体各脏腑机能活动均有特定的表现形式，而各脏腑不同的气化方式，决定了其独特的生理机能[6]。五脏六腑虽有各自的气化功能，但需始动因素的促发及协调配合方能完成人体的生命活动,而三焦即为调控机体整体气化的负责者[7]，能够确保各脏腑间的气机活动共处于升降出入对立统一的运动中[8]。三焦相火源自肾间命门，为一身阳气之始发，如《景岳全书·命门余义》所述：“五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”，可温养并推动全身脏腑及其生理机能，为生命的原动力[9]。《质疑录·论相火为元气之贼》云“元气即相火之所化”，其依赖三焦之气道布散，如《黄帝内经太素》所云“三焦行原气，经营五脏六腑，故三焦者，原气之别使也，行气”，肾升则三焦气动，方可布散元气于上。肾精所化之元气通过三焦达于五脏六腑，激发肝条达气机的功能，在肝升发作用下，温煦推动中焦脾胃腐熟、运化，化生后天水谷精气，即营卫之气，“脾气散精”，出于上焦，与肺吸入的自然界清气相合，形成宗气，宗气积于胸中，贯注心脉，助心行血并推动肺的呼吸。一身之气在肺的宣发肃降作用下布散，并通过三焦化生精、血及津液，其精藏于肾，以资先天元气；其血藏于肝，以调节全身血量；其气载于津、血，以濡养脏腑器官，如此周而复始[10]。三焦气化正常，气机升降有序，各脏腑分工协作，则精、气、血、津液化生有源，营养物质方可循环有序地转运输送，从而使机体处于阴平阳秘的动态平衡状态[11]。正是脏腑与精微物质的气化及升降出入运动，才构成了三焦气化活动的整个过程，人体得以正常生长发育并进行生理活动。

三焦气化以元气为基本物质与原始动力，以五脏六腑气化为功能运用，将不同脏腑的气化活动联系起来[12]，从而使人体各项生理活动有条不紊地进行。三焦气化是各脏腑综合作用的结果，同时又是维持脏腑间平衡的重要因素，是维系生命活动之本[11]。

2 三焦气化失常是小儿脑瘫发生的重要病机环节

小儿脑瘫发生的病因多样，包括先天不足、妊娠期间母病或母血不壮、产时遭遇不测以及新生儿期调护不当等，病位在脑髓、筋骨肌肉，与脏腑、经脉、五体相关，临床主要表现为肢体运动的障碍，可伴见智力的低下。脑髓的充盈与五体功能的发挥有赖于三焦气化的正常，其中，精、血、津液的生成与补养均与三焦气化密切相关，而在三焦气化统领下的脏腑气化活动可促进精微物质在周身环流并上达于脑以荣养脑髓、布散于肢体以提供活动所需的能量。

2.1 三焦气化失常影响脑髓的充盈

脑为髓之海，脑髓是人体生命活动的主宰，其根于肾、充于脾，有赖于三焦气化的运行。新生儿的大脑正处在生长发育的关键时期，脑髓充盈所需的营养物质不足，则发育受限；脑神为脑髓的外在表现，脑髓为神机功能发挥的载体，脑髓不充，则见神机功能异常，表现为认知障碍；由脑髓所滋生的脑气筋失于调控，表现为视觉、听觉、肢体功能障碍等症状[13]。如《灵枢·海论》所云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。

首先，三焦气化是肾精不断充盈的必备条件。肾精是脑髓生成的物质基础，《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生”，脑髓根于肾中精气，脑髓空虚以肾精亏损、髓海不足为根本，而肾精作为髓之根，赖三焦气化补养，如《灵枢·五癃精液别》所述：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓”。肾精与肾气互生化，肾元之气是三焦气化的使动因素，而三焦气化是肾中精气补养的必经途径。三焦气化失常，肾精得不到补充，脑髓化生乏源。其次，三焦气化是脑髓得以濡养的重要环节。《医宗金鉴·删补名医方论》曰：“后天之气为气之用，用主动，故育形之后，资水谷以奉生身，则神发而运动”，“气之用”的实现有赖于三焦气化，若水谷精微不足，三焦气化失常，后天之气化生障碍，“气之用”不能循环往复地转输运化，一方面后天之精不能充养先天之精，肾精得不到补养，脑髓化生乏源；另一方面，气血津液匮乏，脏腑器官不得濡养，功能不得发挥，无力推动精微物质上达于脑。故三焦气化失司将直接影响脑髓充盈。

2.2 三焦气化失常影响五体功能的发挥

五体是中医对筋、脉、肉、皮、骨认识的合称，是构成人躯干和四肢的基本结构，与人体运动功能的实现密不可分。脑瘫患儿多存在运动障碍，临床常见姿势异常、肌张力障碍、肢体痉挛、手足徐动等表现，与五体功能异常直接相关。筋、脉、肉、皮、骨在精、气、血、津液以及神机的作用下，彼此之间或与其他结构以及全身脏器产生广泛的联系[14]，然就其主要联系而言，即《素问·宣明五气论篇》所谓的“五体由五脏所主”。

三焦气化对于五体的影响，一则通过支配脏腑气化实现，二则通过为五体活动提供所需的营养物质实现。三焦气化功能失司，精微物质生成不足、转输障碍，不能濡养滋润脏腑组织器官，气机逆乱、津液不布,精血不藏，五脏六腑无力行其功能[15]。五体之筋直接主导人体运动，张介宾在《类经》中指出：“人之运动，由乎筋力”。肝在体合筋，肝气旺盛，则筋力刚劲；肝血充盈，则筋力柔和。若三焦气化失常，肝气不受调控、肝血不得补养，则筋失荣养，亢奋异常或惫极不用，症见肢体筋脉拘挛，或屈伸不利足不履步[16-17]。肉为人体的屏障，可维持正常运动功能。脾在体合肉，脾气充盛则肌肉得养而健壮丰满、运动有力，《灵枢·本脏》曰：“卫气者，所以温分肉……卫气和则分肉解利。”卫气为水谷之悍气，可温煦肌肉，使之滑利、疏密得宜。周学海在《读医随笔》中云：“卫气者，本于命门，达于三焦”，若三焦气化失常，脾不得阳气之温煦推动，运化无力，水谷精微生成不足，卫气失司，则气血不实、肌肉不坚，临床见肢体痿软无力、肌肉松弛等。骨为支架，能够支撑和维持人体形态和姿势。肾在体合骨，骨的生长靠肾中精气的滋养，三焦气化不利，肾精不得补养，骨失其刚劲之性[18]，可见头颈痿软无力、骨质疏松、骼活动及步态功能障碍等。皮为卫表，由肺所主；脉为营，由心所主，二者虽不直接参与运动，但在感知外界环境并为运动功能的实现提供能量源泉两个方面发挥重要作用。若三焦气化失常，卫气不得温煦皮毛，对环境的感知减弱；营气生成不足，则人体运动缺乏能量来源。

2.3 三焦气化失常可致病理产物的蓄积

三焦涉及多个脏腑器官，但从三焦的部位以及元气运行角度而言,三焦又具有一体性，清代医家郑钦安提出“三焦之气……一气不舒，则三气不畅”[19-20]。人体禀受于父母双方的先天之精而生，靠从外界摄取的饮食提供生长发育所需的能量，而生长发育的过程有赖于三焦气化的统领与协调。三焦气化失常，精微物质不得正常形成、转输并濡养各脏腑组织，脏腑的功能活动受到影响，相应地，五体的生理机能得不到正常发挥。而三焦气化失常日久，气机升降出入异常可影响血与津液的转运，痰、瘀、浊毒等病理产物随之产生、蓄积，可造成三焦气机壅塞，进一步阻碍气机。浊毒内停，气机紊乱，久易生风，而形成恶性循环，在成人可促进衰老的进程[10]，在小儿可影响生长发育。痰瘀浊毒等病理产物阻滞可影响整个三焦的气化，致水谷精微不能输布，糟粕污浊不能通降，如《素问·六微旨大论篇》所述“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”。

脑瘫患儿的三焦气化或已形成相对平衡的运行过程，但其既存在脑髓空虚及肢体活动障碍等问题，势必要加以干预，从而使其气化过程形成一个新的稳态，以促进全身机能的恢复。

3 基于三焦气化指导临床治疗小儿脑瘫

三焦气化正常为小儿生长发育的重要条件，因此对于脑瘫患儿临床施治时需从气化之源与气化过程入手，推动、促进三焦气化并确保三焦气化通利，维持机体的动态平衡，从而使各项生理活动有条不紊地进行[21]，精微物质可正常化生，五脏六腑得以濡养，脏腑生理功能得以发挥，从而确保脑髓的充盈及五体功能的正常。药典中尚无直接调畅三焦气化的药物，故笔者根据三焦气化的特点以及合作医院多年的临床经验，提出“补益肾精—健运脾气—祛除病邪”的思路来调畅三焦气化，进而达到治疗小儿脑瘫的目的。

3.1 补益肾精，推动三焦气化

相火为人身之动气，三焦元气之始，三焦气化的发生有赖于相火的始动功能，相火亦源自右肾命门，为肾精之用[22]，《脉诀·汇辨脉论》云：“肾为脏腑之本，十二脉之根，呼吸之本，三焦之源，而人资之以为始者也”[23]。故要推动三焦气化，须以补益肾精为根本，肾精充沛则相火可发挥“少火生气”的原动力作用，此为从源头上推动三焦气化，《景岳全书·阳不足再辨》云：“有善治精者，能使精中生气”。

有学者[24]遵郑钦安“坎中一点真阳乃人立命之根”的思想，认为“坎卦不足”对应先天肾气不足，阳不生阴而致六气乖乱，并立足于“气一元论”治疗五迟五软，采用温益元气的治法以恢复人身一气的周流运动。这一治疗理念本质上即为推动人体气化的进行，强调了培补肾元对于小儿生长发育的重要性。有学者[25]认为三焦气化功能失常为自闭症语言障碍的病机之一，用药时需以恢复三焦气化为着眼点，使元气得以增强，从而改善症状。另有学者[26]应用“三焦针法”治疗血管性痴呆，认为元气得充，则精气血充足而神旺。以“益气调血、扶本培元”为治则，在改善患者的行为能力和认知功能方面取得了较好的疗效，如《素问·六节藏象论篇》所述：“气和而生，津液相成, 神乃自生。”血管性痴呆不同于小儿脑瘫，其属于进展性疾病，常见于中老年患者，但二者病变均在脑，本质在于脑髓不得濡养而致的神智、肢体行为等的异常，因此在治疗上均应从补益脑髓、促进肢体运动着手进行干预。笔者在对既往学者的学术经验进行总结归纳后，认为“补益肾精促三焦气化”配合认知语言与肢体康复为治疗小儿脑瘫的核心思路，脑瘫患儿多先天肾精不足，影响三焦气化的正常进行，致五体失用甚至神机异常，故临床应用中药方健脑益智散，选用海龙、海马、龟甲等血肉有情之品以补益肾精，常收效甚佳。故从补益肾精角度推动三焦气化是治疗脑失所养的关键。

3.2 健运脾气，促进三焦气化

先天元气可推动三焦气化的进行，然其并非取之不尽用之不竭，需通过外界摄入营养物质并借由三焦气化转化为精微物质对其进行补养。而与饮食物的摄取及转化直接相关的脏腑为脾胃，其中脾气健运是三焦气化正常进行必不可少的条件。脾为升降之枢纽，三焦升降周流, 通利畅达赖脾气之舒和[27]，《脾胃论》言:“脾胃之气伤，元气不能充, 诸病所由生。”因此健脾益气是促进三焦气化的重要手段，脾气健运，水谷之气充盛，三焦气化方能源源不断地进行。气血化生有源，肝脏得柔，筋脉得养；肾精得补，骨髓健旺；卫气充沛，肌肉盛壮。笔者认为，五脏正气不足虽是致五体功能障碍的根本原因[28]，然脾胃在五脏精气蓄积中起核心作用，需注重对脾胃之气的调摄。故治疗五迟、五软时在固护先天肾气的基础上，应同时健运脾气以助一身之气在周身环流不息[24]。韩景献教授[29]从三焦气化角度调治多种老年病时除外培本扶元，亦强调了益气和中的重要性；另有学者[30]基于网络数据库对脑瘫的中药用药规律进行研究，发现脑瘫患儿的内服中药应用中以甘温补脾胃中焦的药物为多，提示了运转中焦气机、扶助后天之气的重要性。后天之本健旺，气血化源充足，则人体之气升降有序, 三焦气化条畅，从而五脏得润，先天得补,以奉生身。正如《景岳全书·论脾胃》所述：“凡先天之有不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半”。课题组所应用的健脑益智散中加入了人参、益智仁、鸡内金以醒脾、健脾，脾气健运则三焦气化之枢方能源源不断地发挥效应。

3.3 祛除病邪，疏调三焦气化

三焦气化失常日久，常致气机紊乱，变生痰、瘀、风等病邪，故应注重病邪的祛除，基于“三焦不畅、病邪丛生”这一病理因素，在治疗时应以畅三焦之气机，疏气、水、火之道为宗旨，从而调五脏六腑、形体百骸之气血津液。临床可予行气活血、息风通络之法。气行则血可活，痰瘀等病理产物则有去路，血行风自灭；瘀血去则新血生，气行则畅。病理产物祛除则三焦气化通路通畅，从而保证精微物质能荣养脑髓、布达全身，脏腑机能得到鼓舞，运化得宜，五体的运动功能紊乱得以纠正。疏调三焦气化则全身气机通畅无阻，脏腑各司其职，从而痰瘀除，经络通，脑髓充养，肢体活动自如[31-32]。韩景献教授立足于三焦气化理论，从气论治，由气入手，创立了“三焦针法”以延缓衰老，其认为除外益气补虚，通调三焦气机是必不可少的治则。生长壮老是生命进程的基本规律，三焦气化在人生长发育任何一个阶段均发挥着重要作用，是脏腑功能发挥的保障。脑瘫患儿因先后天各种病因，势必存在脏腑气化失调等问题，同时伴随多种病理产物的生成，此为阻碍三焦气化正常进行的因素，因此疏利三焦，确保三焦气化通利对于脑瘫患儿症状的改善具有重要意义。治疗时可予川芎活血行气，同时应用全蝎、蜈蚣等药物以搜风通络，虫类药物善剔透于里，可搜剔经络脉道，使血无凝着，气得宣通，从而确保了三焦气化的条畅。

健脑益智散的组方配伍从补益肾精、健运脾气、活血通络三个角度入手，以达推动三焦气化、疏利三焦气化之效。相火旺则可推动三焦气化进行，水谷精微充沛则可保障三焦气化的物质供应，病理产物祛除则三焦气化道路通畅，从而保证精微物质能荣养脑髓、布达全身。健脑益智散为基于三焦气化的理论的应用创新，在临床治疗脑瘫患儿的肢体活动方面疗效确切且安全性高，目前已逐渐应用于临床[33-34]。

4 小结

脑瘫患儿病变可能涉及多个脏腑，其实质均为三焦整体气化失司所致发病过程的阶段性侧重。三焦气化正常，则五脏安和、阴平阳秘，精气血津液生化充足且运行通利，脑髓可正常化生并由津血濡养，脑为精明之府的生理功能能够实现，同时脏腑之气充沛，可正常激发形体官窍的功能活动。小儿年龄越小则生机越旺，所需的水谷精气、营养物质相对成人较高，再生与修复力越强[35]，因此明确小儿脑瘫的病机所在并及早干预对于脑瘫患儿身体各项机能的恢复有积极作用。目前临床多见在三焦气化理论指导下用于代谢性疾病及老年病等的中药及针刺处方，而基于该理论治疗小儿脑瘫尚未形成系统的思路，因此笔者认为也可据此对脑瘫患儿进行调治，从培补元气、健运中气并祛除邪气三个角度入手调畅三焦气化，为小儿脑瘫的治疗提供参考。