栉风沐雨
——直面血管性帕金森综合征

王毅

帕金森综合征涵盖多种病因和临床表现，可谓“一病多症、一症多病”，大众甚至部分非神经科医学人员所言的“帕金森”更指向于帕金森病（Parkinson's disease，PD），但实际上，患者所患的可能是继发性帕金森综合征或者帕金森叠加综合征。麦穗两岐，在非专科医师眼中，血管性帕金森综合征（vascular parkinsonism，VaP）和PD症状差别甚微，但是在专科医师看来，两者大相径庭，其发病机制、临床表现、治疗和转归等差异极大。但即便神经专科医师，在帕金森综合征的早期鉴别诊断上也存在一定困难。幸而随着帕金森综合征诊断标准的不断完善，目前已有了更适于临床操作的诊断标准，方便临床医师对帕金森综合征进行诊断。

关于VaP的预防和治疗，需要完成的工作更加繁杂，其预防和诊治几乎涉及慢性非传染性疾病的方方面面，需要关注脑血管病及其危险因素的防治，帕金森症状、认知障碍及多种并发症的诊治，以及规范中西医联合治疗，避免过度医疗等等问题。那么，目前在诊治VaP方面我们面临哪些问题？需要在哪些方面进行改进从而解决这些问题？本文在此抛砖引玉，唤起大家共鸣，以进一步推动VaP的规范诊疗。

1 指南和共识推陈出新

2015年，国际帕金森和运动障碍学会（Movement Disorder Society，MDS）推出了PD的临床诊断标准[1]；2017年，中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组鉴于临床诊治VaP的需要，推出了《中国血管性帕金森综合征诊断与治疗专家共识》[2]；2018年，MDS循证医学委员会发布了基于证据的PD运动症状治疗综述，总结更新了多种干预措施的作用[3]；2020-2021年，国内分别推出了《帕金森病自主神经功能障碍中西医结合诊治专家共识》《帕金森病睡眠障碍中西医结合管理专家共识》[4-5]。我们查阅了近5年国内外发布的相关指南、共识和推荐意见，发现其已细致入微地涉及到帕金森综合征的多个角度，对PD、VaP的临床工作都具有一定的推动作用（表1）[1-2，4-29]。尽管如此，VaP的诊疗仍呈现令人遗憾的离断化表现：指南和共识繁杂且实施困难，基层医院和医师往往无所适从；MDS等权威机构不断更新指南，力图贴近临床工作，但这些国外的指南和治疗综述需要正确解读，也需要进一步消化吸收使之更加中国化，并且有机地结合祖国医学，使其符合多层次医疗机构的需要；在基层医师对VaP临床表现识别不足的现状下，推行大部分医院不具备的高额费用的检查，会令患者望而却步；某些健康教育的宣教者本身对于疾病的理解偏差，导致宣教过度或不足；中西医诊疗尚未真正融合，一些中医药联合西药治疗的文献报道可信度不足，需要去芜存精。以上问题往往与指南和共识在医务工作者中的解读不足，推广不充分有关。

2 VaP诊疗面临诸多挑战

随人口老龄化的进程，卒中及血管危险因素的发病率增高，VaP的发病率也出现相应的攀升。临床工作者面临VaP的3大挑战：识别、治疗、理论探讨和总结。

（1）识别的挑战。如何在具有危险因素的人群中早期识别“双下肢帕金森综合征”？如何依据影像和其他实验室检查结果鉴别VaP和PD？目前多篇文献报道多巴胺转运蛋白（dopamine transporter，DAT）成像不仅能鉴别PD和VaP，还能预测VaP患者对左旋多巴的应答情况[30-32]。有学者报道，对于DAT成像基本正常但出现弥漫性白质高信号（white matter hyperintensities，WMHs）的“双下肢帕金森综合征”患者，通过定量分析的18F-N-（3-氟丙基）-2β-碳乙氧基-3β-（4-碘苯基）去甲托烷（18F-FP-CIT）PET，比较其与PD患者之间纹状体DAT的可用性模式，发现影像表现为WMHs的VaP患者出现DAT可利用性弥漫性下降，并且DAT模式出现特定区域的梯度变化[31]。这些研究也有助于识别那些合并神经变性病的VaP患者。

（2）治疗的挑战。2018年，MDS发布的PD运动症状治疗综述有助于指导VaP的治疗[3]。该综述将治疗分为以下5个方面：预防和延迟疾病进展、单药缓解症状、辅助左旋多巴缓解症状的治疗、预防和延缓运动并发症、运动并发症的治疗。另外，该综述还系统阐述了PD多种治疗方法的进展，其结论可以作为治疗VaP的参考。我国使用中医药治疗卒中较为普遍，中西医结合治疗较常见，但是作为卒中和脑血管病的下游疾病，VaP的中医药治疗缺乏高质量的研究报道和系统评价，因此也缺少基于系统评价的高级别推荐意见。

（3）理论探讨的挑战。从卒中的诊治历程来看，规范化用药、早期溶栓和动静脉溶栓桥接治疗等，让患者受益颇多，而卒中诊治的中西医之争变成中西医结合，从症证之争变成分型加辨证施治，这些都是令人鼓舞的。不过，令人遗憾的是，对于与脑血管病关系密切的VaP的诊疗，目前相关的规范性文件较少，表1中汇总的VaP的相关指南和共识很少，尤其是对多巴胺应答差的患者的治疗，目前仍没有较明确的诊治推荐。

以上挑战是目前VaP诊疗的短板，应鼓励更多的卒中研究者对此进行深入研究。

3 中西医结合治疗VaP

民之所忧，我必念之；民之所盼，我必行之。中医药的治疗在我国应用广泛且接受度高，我们应该按照群众的需要进行更多的研究推进。VaP在中医中被归于“颤证”，对其进行汤剂饮片、针灸和其他中医治疗的报道很多，临床上治疗VaP时也经常采用中成药联合抗PD药物治疗。国际上通常把针灸、中草药、食疗和按摩等称为补充和替代医学（complementary and alternative medicine，CAM）。亚洲国家和地区最常用的两种CAM干预措施分别为针灸和中草药，美国则常用膳食补充剂和按摩。韩国从2016年由韩国医学卒中协会组织，历时2年，对于针灸、草药、气功、太极拳和联合治疗等措施进行了总结，于2018年10月发表了《帕金森病的补充和替代疗法：循证临床实践指南》[13]。该指南被认为填补了关于CAM干预措施学术领域的空白，为医疗保健专业人员和患者提供有关CAM干预获益和危害的最佳临床证据，我国对于此指南也有相应的解读[33]。不得不承认，该指南存在一些亮点值得我们借鉴：其涵盖的范围包含源自传统医学的草药、针灸、艾灸、药物针灸、气功和太极拳等多种方法，以循证医学的随机对照试验为证据，列出了推荐等级（表2），这些CAM措施可与抗PD药物主流医疗实践结合使用。个人认为，这项指南既是刚需也是警钟，提醒我们应尽快组织研究人员总结和探讨中医药在“颤证”方面的治疗证据并形成规范的推荐意见。

表2 《帕金森病的补充和替代疗法：循证临床实践指南》中对CAM的评价内容与推荐建议[13]

4 从困惑出发，走向曙光

VaP和PD相比，其血管因素的影响众目昭彰。目前与VaP有关的病理生理机制，如交感神经系统、内皮素系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和基因表达等的研究较多[34-36]，VaP相关的影像检查，抑郁、焦虑和认知等临床问题的诊治也有较多研究可供参考[37]，这些为临床工作带来深远的思考和发散式的研究方向。多年前，我曾经参加过缺血性卒中“单抗vs. 双抗”的全国辩论赛，而今，抗血小板理念已经越来越明确。对于VaP来说，这也是一个启示，理不辨不明，更多争论会带来更多思想碰撞。VaP采用抗帕金森药物联合CAM干预措施是比较适宜的选择，那么如何联合？联合的具体内容有哪些？目前的循证临床实践指南对此的推荐仍然是不全面的，这是医务工作者面临的客观问题。启动VaP的真实世界研究会帮助我们揭示其中的规律。卒中的全面性治疗已经发动，从危险因素的防控到并发症的识别防治，VaP对于运动功能的不良影响和随之带来的一些列问题亟待解决，我辈“沐甚雨，栉疾风”，仍任重道远。