头晕/眩晕患者脑小血管病总负荷的危险因素分析

朱翠婷，胡文立

头晕/眩晕是老年人常见的症状，也是神经内科门、急诊最常见的主诉之一[1]。脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）主要累及脑内微小动脉，可出现运动障碍及步态不稳相关综合征，也常伴有头晕症状，但相关机制尚不明确[2]。CSVD在头颅影像学上的表现包括脑白质高信号（white matter hyperintensities，WMH）、腔隙、血管周围间隙（perivascular spaces，PVS）和脑微出血（cerebral microbleeds，CMB）等[3]。有研究显示不明原因性头晕患者中WMH的发生率明显升高，并推测脑白质损伤可能通过损害前庭和运动区域的纤维连接导致患者出现客观不平衡感，从而出现头晕/眩晕症状[4]。目前对CSVD总负荷与头晕/眩晕的关系，特别是其相关危险因素和机制的研究较少。本研究利用CSVD总负荷评分对头晕/眩晕患者进行分层，分析不同临床指标与头晕/眩晕患者CSVD总负荷之间的关系，为此类患者的诊疗提供新的思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性连续分析2021年5-12月在首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科住院的头晕/眩晕患者的资料。纳入标准：①年龄≥18岁；②以头晕/眩晕为主诉就诊，且符合2009年Barany协会发布的4项前庭症状相关定义[5]，包括前庭-视觉症状和姿势性症状的患者；③临床资料齐全，住院1周内进行了头颅MRI检查且影像质量达到重新判读的要求；④无意识障碍或失语。排除标准：①存在明确的其他系统病因（如严重贫血）所致头晕；②合并呼吸、循环、消化系统严重疾病、严重感染或恶性肿瘤；③非CSVD相关的脑白质病变。

该研究获得北京朝阳医院伦理委员会批准（批准文号：2021-科-291），所有临床数据为回顾性分析并严格保密，文章发表时不会公开患者的相关信息。

1.2 资料收集和诊断标准 根据病历记录收集患者的年龄、性别等人口学资料，既往病史包括高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、缺血性卒中、良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）等，个人史包括吸烟、饮酒等不良生活习惯，住院第2天的常规实验室检查指标包括TC、TG、HDL-C、LDL-C、肌酐、血钙、糖化血红蛋白、Hcy、脂蛋白（a）水平，入院1周内的前庭功能检查（变位实验）和头颅MRI检查结果。

由神经内科医师对病例资料进行回顾，评定头晕/眩晕的病因。2009年Barany协会发布的4项前庭症状相关定义如下：①头晕指空间定向能力受损或功能失调的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉；②眩晕指没有自身运动时感到自身（头/身体）运动的感觉或是在正常头部运动时感到扭曲的自身运动感觉；③前庭-视觉症状是由前庭病变或视觉与前庭系统相互作用所引起的视觉症状，包括运动的虚假感觉（运动错觉）、周围景物的倾斜及与前庭功能（非视力）丧失相关的视觉变形（视物模糊）；④姿势症状是指与维持姿势稳定有关的平衡症状，仅见于直立位（坐、立或行走）[5]。BPPV符合Barany协会2017年更新的BPPV诊断标准[6]；前庭性偏头痛符合2012年Barany协会发布的前庭性偏头痛诊断标准[7]；突聋符合2015年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会制定的突聋诊断标准[8]。缺血性卒中符合中国脑血管疾病分类2015诊断标准[9]。脑动脉供血不足符合2018年《慢性脑缺血中西医结合诊疗专家共识》中的定义标准[10]。本研究中急性头晕/眩晕为持续数天至数周，发作性头晕/眩晕为持续数秒到数小时，慢性头晕/眩晕为持续数月至数年。

1.3 脑小血管病影像负荷评分 本研究由1位影像学专家对患者的头颅MRI结果进行盲法再评估，如有疑问，与另一名影像学专家会商后确定结果。CSVD的影像学相关定义如下[3]：①腔隙为位于皮质下的圆形或卵圆形腔隙，T1WI序列为低信号，T2WI序列为高信号，FLAIR序列为中心低、外周包绕高信号的环形，直径3～15 mm。②WMH表现为脑白质区域中大小不等的异常信号，在T2WI和FLAIR序列为高信号，T1WI序列为等信号或低信号。根据Fazekas量表对深部和室周WMH分别进行评分（0～3分）。深部WMH：0分为无异常信号，1分为散在点状异常信号，2分为开始融合的白质病灶，3分为大片状融合的白质病灶；室周WMH：0分为无异常信号，1分为帽状或薄线样异常信号，2分为光滑晕圈，3分为WMH延伸至深部白质区[11]。③PVS表现为包绕血管、沿着血管走行的间隙，T1WI和FLAIR序列为低信号，T2WI序列为高信号，直径一般＜3 mm。根据PVS的解剖学分布，对单侧基底节区PVS数目最多层面进行计数，分为3级，0级为无PVS，1级为1～10个，2级为11～20个，3级为21～40个，4级为＞40个或无法计数[12]。④CMB在T2*梯度回波（gradient recalled echo，GRE）和SWI序列上为小圆形或卵圆形、边界清楚、均质性的信号缺失灶，但在FLAIR、T1WI和T2WI序列中不可见，直径多为2～5 mm，最大可达10 mm。

根据以上相关定义判读患者入院1周内的首次头颅MRI结果，同时参照CSVD总负荷评分标准记录分值：≥1个腔隙为1分；Fazekas评分中深部WMH评分≥2分和（或）脑室旁WMH评分为3分，1分；≥1个深部或幕下CMB，1分；基底节区中重度（2～4级）PVS，1分；总分为4分[13]。

1.4 统计分析 采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布，采用表示，多组间比较采用单因素方差分析；非正态分布采用M（P25～P75）表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis检验。计数资料用频数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。将单因素分析中P＜0.1的变量作为自变量，以CSVD总负荷评分分层为因变量，采用有序logistic回归模型分析CSVD总负荷评分的相关危险因素。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 头晕/眩晕患者临床特征和CSVD总负荷评分分布情况 本研究共纳入头晕/眩晕患者210例，平均年龄66.9±10.7岁，男性101例（48.1%）。症状性质：眩晕82例（39.0%），头晕119例（56.7%），前庭视觉症状2例（1.0%），姿势不稳18例（8.6%）。症状持续时间：数秒钟26例（12.4%），数分钟38例（18.1%），数分钟至数小时24例（11.4%），数小时至数天2例（1.0%），120例（57.1%）患者发病持续时间不明。发病方式：急性179例（85.2%），亚急性2例（1.0%），慢性29例（13.8%）。发作频率：急性单次发作33例（15.7%），发作性140例（66.7%），慢性持续存在26例（12.4%），11例（5.2%）发作频率不明。伴随症状：耳部症状、耳鸣13例（6.2%），听力下降13例（6.2%），恶心或呕吐79例（37.6%），头痛20例（9.5%），视觉症状15例（7.1%），包括视物模糊、视力下降、黑矇等，其他自主神经症状13例（6.2%），包括出汗、心慌等。入组患者经过临床症状收集和相关检查再判读，最终明确病因诊断为BPPV 37例（17.6%）例，缺血性卒中21例（10.0%），前庭性偏头痛1例（0.5%），突聋2例（1.0%），脑动脉供血不足149例（71.0%）。

2.2 不同CSVD总负荷头晕/眩晕患者基线资料比较 CSVD总负荷评分0分组81例，1分组78例，2分组23例，3分组19例，4分组9例。单因素分析显示年龄、高血压病史、糖尿病病史、缺血性卒中病史、吸烟、糖化血红蛋白和Hcy水平在不同CSVD总负荷评分组间的差异有统计学意义，两组的其余基线指标差异无统计学意义。病因诊断中BPPV、缺血性卒中和脑动脉供血不足的分布差异也有统计学意义，前庭性偏头痛和突聋因数据过少未进行组间比较（表1）。

表1 不同CSVD总负荷评分头晕/眩晕患者基线资料比较

2.3 头晕/眩晕患者CSVD总负荷评分独立危险因素分析 logistic回归分析显示吸烟（OR2.386，95%CI1.232～4.623，P=0.010）和高血压（OR1.979，95%CI1.084～3.612，P=0.026）是CSVD总负荷评分增高的独立危险因素。

3 讨论

既往研究表明CSVD与急性缺血性卒中患者出现头晕症状有关[14-15]，本研究中共有21例（10.0%）头晕/眩晕患者的病因诊断为急性缺血性卒中，其中17例（80.1%）存在CSVD，也提示CSVD可能与缺血性卒中患者出现头晕症状有关。在本研究另外的病因诊断中，40例（19.0%）患者被诊断为外周性前庭功能障碍疾病，其中BPPV37例（17.6%），BPPV是临床上最常见的外周性前庭系统疾病；149例被诊断为脑动脉供血不足，脑动脉供血不足是中老年人的常见病，有研究显示65岁以上人群中约有2/3存在脑动脉供血不足[10]。本研究纳入人群均为住院患者，存在一定的入组偏倚，头晕/眩晕的病因分布可能不同于一般人群。

本研究经MRI诊断存在CSVD的患者为129例（61.4%），提示以头晕/眩晕症状就诊的患者中，CSVD的发生率较高。较多研究认为高血压和吸烟是CSVD总负荷评分的独立危险因素[13，16-17]，但针对头晕/眩晕患者中高血压和吸烟与CSVD的关系研究很少，本研究结果显示，吸烟和高血压在头晕/眩晕患者中，也是CSVD总负荷评分的独立危险因素。高血压可引起血管舒缩功能障碍，全脑或局部脑灌注下降引发白质纤维束受损，表现为完全和不完全梗死、CMB和WMH等病变[18-19]。有研究提示吸烟是CSVD总负荷增高的独立危险因素，并进一步分析认为吸烟与WMH和白质结构的完整性降低有关，与脑内CMB、腔隙和PVS无显著相关性[20]。既往研究发现吸烟患者存在额叶灰质体积减少、脑萎缩等影像学表现，认为尼古丁受体在少突胶质细胞前体细胞中表达，可能导致大脑中微结构白质完整性受损，从而引起白质结构损害[21]。

有研究显示约70%的BPPV患者存在影像学证实的脑白质病变[22]，本研究共有37例BPPV患者，其中CSVD发生率为51.4%（19例），超过半数，提示临床中对表现为外周性前庭功能障碍的头晕/眩晕患者也不能忽视CSVD的影像学检查。既往有研究认为与步态异常相关WMH损伤部位主要为内囊、半卵圆心、脑室周围额叶和胼胝体膝部，累及以上区域的急性缺血性卒中患者可能出现头晕/眩晕、前庭-视觉症状、姿势步态异常等症状[11]。本研究中有149例头晕/眩晕患者最终诊断为脑动脉供血不足，既往有研究显示大脑中动脉或基底动脉粥样硬化引起的慢性脑供血不足会导致脑组织长期低灌注，血脑屏障损害，产生CMB等CSVD表现[23]。颅内动脉粥样硬化性狭窄与WMH负荷增高具有独立相关性[24]。颅内动脉粥样硬化与CSVD可以互为因果，且CSVD负荷评分越高的患者可能有更高的卒中复发风险[25]。

另外，既往研究发现仅表现为轻微的步态和姿势异常的患者往往存在脑影像学CSVD高负荷评分，但缺乏前庭疾病的临床或实验室证据[26]。本研究中合并周围性前庭功能障碍的头晕/眩晕患者也常合并CSVD，但CSVD总负荷评分以1分居多（68.4%，13/19）。CSVD可能导致前庭、平衡或空间定位网络的微观结构改变和功能重塑，从而引起不明原因的头晕，因此针对前庭功能检查没有发现异常，但合并CSVD的头晕患者，需关注其危险因素，早期识别和干预可能有助于早期诊断和治疗，避免严重的姿势步态异常甚至跌倒风险。

本研究存在一些局限性，如样本量较少且仅收录了住院患者，临床中轻症头晕/眩晕患者多就诊于门、急诊对症治疗而不是住院治疗，故可能存在一定的偏倚。另外本研究只针对症状进行了分析，没有对患者进行长期随访，也未对干预措施的效果进行分析，未来还需要在更精准的诊断基础上进一步分析头晕/眩晕与CSVD相关机制，同时对这部分患者进行长期随访，观察其卒中复发风险，进一步指导临床治疗及干预措施。

【点睛】本研究利用头颅MRI对头晕/眩晕患者进行CSVD负荷分层并对其危险因素进行了多因素分析，结果显示吸烟和高血压对CSVD负荷有独立影响。