基于DRG成本的公立医院设备配置优化

叶然

(华中科技大学同济医学院附属同济医院财务处，武汉市 430030)

固定资产是公立医院提供医疗服务的物质基础，而资产配置是公立医院资产形成的起点，也是公立医院提质增效，高质量发展的重要抓手。《财政部关于加强行政事业单位固定资产管理的通知》(财资〔2020〕97号)文件要求，“真正落实‘过紧日子’要求，在摸清固定资产存量基础上，合理提出配置需求”。“固定资产配置能通过调剂、收回出租出借等方式解决的，原则上不得重新购置、建设、租用。”公立医院应当严把资产配置“入口关”，突出供给侧结构性改革意识，优化资源配置，既要学会做加法，也要学会做减法，致力于优化资产结构，提高资产效率，不断提高公立医院运营效率[1]。

1 公立医院设备配置现状

公立医院购买设备资金来源主要是财政拨款和自有资金。在前期粗放式增长的背景下，部分公立医院缺少针对设备配置的管理，没有结合医院战略发展规划明确设备配置标准[2]，设备配置前期论证不充分不科学的情况长期存在，甚至没有进行可行性研究和资产的产出效益，导致盲目配置、重复配置、超需求超标准配置等问题，造成资源浪费、资产利用效率低，患者负担较重等一系列后果[3]。

传统意义上的公立医院设备配置管理，通常侧重于对单台设备成本效益进行分析，在进行配置论证时，更多的分析单台设备的投资回报率、投资回收期等[4]。这种方式将设备作为一个独立的个体，忽视了设备是诊疗行为必不可少的资源，也是医院的重要组成部分，未从全局出发进行分析。同时也未考虑存量资产和增量资产的关系，容易出现前期论证合理，但最终设备使用效率不理想的问题。

2 DRG成本用于公立医院设备配置的优势

疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRG)成本核算是以病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素为基础，把病人分入若干个疾病诊断相关组，按“院、科、病区”三级，使用作业成本法和叠加法归集、分配和核算各项支出，计算成本的过程[5-6]。

医保DRG付费可以激励医院节约成本，公立医院为了能获得盈余必须减少不必要的医疗支出[7]，例如减少大型设备检查和加快床位的周转率，提高资产利用率，并且加强医院营运能力和管理效率[8]。以DRG成本核算为基础，通过收入成本分析、临床路径建设等方式，加强设备配置管理，可以促进公立医院资产高效运转，减少闲置浪费，不断优化医院资产结构。

从DRG成本维度进行设备配置，可从医疗行为本身、医院整体等视角评估设备配置的必要性。设备配置的视角由“点”(设备)到“线”(临床路径)再到“面”(医院整体)，由微观到宏观，可以有效避免重复配置、低效配置、超标准配置等，提高医院运营效率，使医院资产结构更加优化。

DRG成本管理在公立医院设备配置的应用，主要有两种方法，一种方法是采用临床路径管理的方式，通过建设标准化的临床路径，结合医保DRG付费要求，对公立医院设备配置进行指导；另一种方法是通过对DRG项目收入与成本，或者不同科室间项目成本进行对比，寻求最佳设备配置方案。

3 临床路径管理用于指导医院设备配置

DRG付费与医院临床路径建设都是为了激励医院加强医疗管理，减少资源浪费，提高医疗质量和服务效率[9]，但DRG付费重在控制病种成本，需要通过不断优化临床路径测算单病组标准成本，而临床路径的核心是按时按需完成诊疗行为，以减少诊疗过程中的无效医疗行为，主要目的是保障医疗安全[10]。公立医院合理制定临床路径流程，一方面，可以促进平均住院日进一步缩短，继而提高医疗效率；另一方面，可以省去因过度治疗和疗效不确切的治疗所产生的成本及费用，使医疗费用趋于合理化并达到控制成本的目的。

通过临床路径的建设，使成本管理从宏观层面向微观层面延伸，从而实现全面、客观、真实、准确地反映疾病在治疗流程、护理流程中的全部消耗，将疾病所发生的成本信息与临床业务流管理信息相衔接[11]。建设临床路径，可以识别出诊疗过程中的瓶颈环节，并判断其是否是增值作业，对于增值作业，通过设备配置、资源调配等方式提高其运行效率，对于非增值作业，通过流程优化、作业替代等方式促进医疗业务流程的优化，降低不必要的资源消耗，提高公立医院的成本管理效率。

这种方式的基本思路为：第一步，找出诊疗过程中的瓶颈环节；第二步，通过建立临床路径的方式，识别瓶颈环节是否为诊疗过程中的必要环节；第三步，若瓶颈环节是必要环节，则通过新增设备、院内调配等方式优化资源配置，提高效率；若为非必要环节，则取消该诊疗环节。

3.1 临床路径管理提高设备使用效率

医院采用临床路径管理的方法，可通过优化资源配置，在满足医院临床科室诊疗需要的同时，缩短病人等候时间，降低病人住院天数，减轻了病人就医负担。

例1 医院某DRG病组时间消耗指数为1.92，费用消耗指数为1.21，权重为1.03，权重和时间消耗不匹配。经过对该病组的诊疗过程进行分析，发现某检查项目a预约等候时间为1～2 d，导致病人住院天数增加，增加了病人的就医负担，同时降低了病人的满意度。经过评估，项目a为该DRG病组必要的检查项目，无法通过其他检查项目来替代。

首先，医院对涉及项目a的DRG病组以及对应的设备进行了分析，发现涉及该项目的DRG病组普遍存在预约等候现象，全院可进行项目a的设备共9台，其中3台工作量不饱和；其次，医院对这类设备涉及的收费项目，以及对应的DRG病组进行了全面分析，制定相应的临床路径；再次，医院根据制定的临床路径重新测算对应收费项目的预计工作量；最后，医院根据预计工作量对这9台设备分工进行了优化，将固定进行项目a的设备由2台增加到3台，同时增加2台设备用于机动安排。通过上述措施，医院在未新增设备的前提下，病人平均等候时间缩短了1 d，降低了平均住院日。

3.2 优化临床路径避免设备重复配置

通过DRG临床路径管理，减少诊疗过程中的无效医疗行为，可有效控制DRG成本，同时可避免设备的重复配置，降低医院成本。

例2 医院某DRG病组全年入组病例数1 220例，当地支付标准为82 569.03元，该医院平均成本为85 576.91元，高于支付标准3 007.88元。A医院对全院该病组成本进行分析，发现诊疗项目a(单价1 350元/次，成本1 021.35元/次)在1 220例病例中发生了1 059次。医院组织专家组共同制定了该DRG病组的临床路径，诊疗项目a未作为必须治疗项目。此时相关科室以诊疗项目a对应的设备工作量过于饱和为由申请购置该设备，医院经过综合评估后认为，通过临床路径优化后，诊疗项目a在全院的工作量将降低26%，现有设备完全可以满足临床需要，故未批准该设备的购置申请。

4 DRG项目成本用于优化设备配置

DRG项目成本用于优化设备配置的思路为：第一步，列明拟配置设备可以开展的诊疗项目；第二步，将涉及的诊疗项目匹配至相关的DRG病组；第三步，将DRG付费标准作为DRG成本的上限，根据DRG付费标准，在除去必要的药品耗材消耗后，得出单个诊疗项目的目标成本；第四步，将诊疗项目的实际成本和目标成本进行对比，找出差异原因，有针对性地提出优化设备配置的方案，提高资产利用效率。在新增设备方面，同样也可以根据目标成本，确定拟配置设备的价格区间，保证资产的有效利用，避免超标准、超需求配置。

4.1 DRG成本用于预估设备配置标准

将DRG付费标准作为DRG成本上限，可以推算出对应的目标设备成本，再根据设备的预计使用频次，即可预估设备配置标准。通过这种方法，可以有效避免设备超标准、超需求配置，达到优化设备配置的目的。

例3 医院拟购置一套高端放射治疗设备，包括设备A和设备B，可用于收费项目a。首先，对这个项目所在的DRG病组的支付标准以及临床路径进行测算，测算出a项目成本不高于2 357.40元；其次，医院对a项目成本的组成进行了进一步分析(见表1)，测算出设备A成本和设备B单次成本分别为370.62元和230.81元。根据预估工作量，a项目年均开展次数约为7 000次，设备预计使用寿命8年，计算得出设备A和设备B采购单价分别不高于2 075.47万元和1 292.54万元。

表1 a项目成本组成表(元)

4.2 项目成本用于医院设备调配

对于科室间重复开展的收费项目，通过不同科室项目成本对比分析，找出该项目成本较低的科室，并将其作为该项目的常规执行科室。这种方法适用于平台类设备的配置，可将收费项目交给最优科室开展，降低医院成本，避免医院资源重复配置，提高医院整体效率。

医院化验项目a全年收费次数59.36万次，收入成本率为132.45%，全院有11个科室可以开展该项目。医院通过对不同科室的DRG项目成本测算，发现科室间收入成本率差异较大，有9个科室该项目的收入成本率高于100.00%，处于亏损状态，其中甲科室的收费次数高达24.48万次，占全院工作量的41.25%，但收入成本率高达240.91%。而平台科室乙的收入成本率低至27.02%，但全年工作量仅为全院的46.77%。

根据以上分析，医院分批分步骤将收费项目a交给平台科室乙开展，相关设备调拨至科室乙，其余科室均不再开展该项目。同时科室乙增派人手，采用科室驻点、一科一机、缩短报告出具时间等方式满足其余10个科室的医疗需要。通过上述措施，一年后医院该化验项目收入成本率下降至85.45%，有效节约了医院资源，提高了医院设备运行效率，优化了医院资源配置。